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病歷整改措施報(bào)告
在現(xiàn)在社會(huì)，報(bào)告的使用頻率呈上升趨勢，報(bào)告中提到的所有信息應(yīng)該是準(zhǔn)確無誤的。在寫之前，可以先參考范文，以下是小編為大家整理的病歷整改措施報(bào)告，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
病歷整改措施報(bào)告1
一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性
病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。
（一）病歷書寫的作用
是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。高質(zhì)量的病歷來源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)范的病歷，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫(yī)院把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)之一。
�。ǘ┠壳安v質(zhì)控工作中存在的問題：
�。�1）科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠
（2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。
�。�3）醫(yī)務(wù)人員對病歷書寫要求掌握不夠
�。�4）懲罰力度不夠
二、病歷書寫質(zhì)控的流程管理
�。ㄒ唬┽t(yī)院建立三級病歷質(zhì)量管理體系。
第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長并任命成員。
第二級：病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的'及時(shí)性。
第三級：成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)，院長任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員，具體負(fù)責(zé)病歷質(zhì)控。
（二）明確各級質(zhì)控組織的職能
各科室病歷質(zhì)量管理組長負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室負(fù)責(zé)各科室病歷的及時(shí)性。病歷質(zhì)量管理委員會(huì)病歷書寫質(zhì)控負(fù)責(zé)人對各科5%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對考核結(jié)果做出匯總。
�。ㄈ┟鞔_病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)
檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)
1、《xx省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》
2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》
3、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》
4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》
5、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》
質(zhì)控內(nèi)容
�。�1）檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度
�。�2）醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況
（3）各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄
�。ㄋ模┟鞔_評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及獎(jiǎng)懲措施
1、病歷分級標(biāo)準(zhǔn)：《江西省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)》
2、病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)：第一次查到不合格病歷或沒在規(guī)定期限內(nèi)完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報(bào)并處罰款50元/份；第三次待崗一個(gè)月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓(xùn)。
3、病歷評比結(jié)果公示
醫(yī)務(wù)科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣
（1）建立反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。
（2）每次有報(bào)告及整改措施。
病歷整改措施報(bào)告2
一、病歷書寫總體質(zhì)控目標(biāo)
嚴(yán)格執(zhí)行病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)歸檔病歷的甲級率達(dá)90%以上，乙級率控制在10%以內(nèi)，丙級病歷控制在零，對9種單項(xiàng)否決為丙級的病歷控制為零。
二、病歷書寫質(zhì)控與持續(xù)改進(jìn)
�。ㄒ唬┠壳安v質(zhì)控工作中存在的主要問題：
1、重視形式，忽視內(nèi)涵，從而造成核心制度落實(shí)流于形式
2、醫(yī)院管理不嚴(yán)，未嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)規(guī)章制度。
3、科室質(zhì)控小組未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。
4、醫(yī)務(wù)人員知識(shí)缺乏，主要缺乏中醫(yī)知識(shí)。
5、病歷質(zhì)量監(jiān)控流程不規(guī)范。
（二）上年度病歷書寫中存在的主要問題
1、主要診斷錯(cuò)誤，與病情不符。
2、入院記錄：書寫醫(yī)師資質(zhì)不夠。
3、長期醫(yī)囑帶教漏簽字。
4、病程記錄超時(shí)限。
5、上級醫(yī)師查房記錄過簡，內(nèi)容千篇一律，無療效分析、無具體治療措施，對治療無指導(dǎo)意義。
6、個(gè)別醫(yī)生的病歷字跡潦草，頁面不整潔。
7、中醫(yī)病歷鑒別診斷欠妥，辯證過于簡單，內(nèi)容不夠全面。
（三）對以上問題進(jìn)行原因分析
1、醫(yī)師缺乏認(rèn)識(shí)，主要缺乏中醫(yī)方面的知識(shí)。
2、部分醫(yī)生工作責(zé)任心不強(qiáng)，馬虎大意
3、院領(lǐng)導(dǎo)重視程度不高，科室領(lǐng)導(dǎo)把關(guān)不嚴(yán)
4、質(zhì)控人員未認(rèn)真負(fù)責(zé)，質(zhì)控力度不夠。
（四）制定持續(xù)改進(jìn)措施及實(shí)施方案
1、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)加大培訓(xùn)力度，改進(jìn)培訓(xùn)方式。
2、院領(lǐng)導(dǎo)及科室領(lǐng)導(dǎo)要提高認(rèn)識(shí)程度，嚴(yán)格管理，制定配套的'獎(jiǎng)懲措施。
3、完善院科三級病歷質(zhì)控管理體系。
4、檢查標(biāo)準(zhǔn)化：病歷表格形式統(tǒng)一規(guī)范，減少系統(tǒng)誤差，培訓(xùn)檢查人員，使檢查標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，檢查結(jié)果量化，具有可比性；
5、檢查制度化：考核方式方法形成規(guī)范的制度，包括結(jié)果反饋、獎(jiǎng)懲措施、持續(xù)改進(jìn)措施等。
6、將病歷書寫質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫(yī)療工作質(zhì)量的指標(biāo)，制定有力可行的獎(jiǎng)懲機(jī)制。
病歷整改措施報(bào)告3
本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達(dá)到96.7%，乙級病歷率3.3%，無丙級病歷。
一、存在問題：
1、部分運(yùn)行病歷打印不及時(shí)。
2、首頁：部分項(xiàng)目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫不全等。
3、出院記錄：診療經(jīng)過內(nèi)容簡單；出院醫(yī)囑不詳；對于需要復(fù)診的病人未寫隨診期限。
4、臨床路徑落實(shí)不到位。
5、病歷不按規(guī)定的.內(nèi)容和格式書寫。
二、整改措施：
1、各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴(yán)格要求，質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士要嚴(yán)格把關(guān)。
2、各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規(guī)定嚴(yán)格執(zhí)行。
3、實(shí)施對臨床醫(yī)師的嚴(yán)格要求、嚴(yán)格訓(xùn)練，接受和鍛煉醫(yī)學(xué)診斷的思維方法，規(guī)范其治療操作程序。
4、進(jìn)行病歷書寫規(guī)范和相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提升管理水平。
病歷整改措施報(bào)告4
病歷書寫質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，它包括規(guī)范格式的外在質(zhì)量和反映醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎(chǔ)，內(nèi)涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個(gè)醫(yī)生的基本素質(zhì)的體現(xiàn)，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平、管理水平、醫(yī)院文化、規(guī)章制度落實(shí)情況的具體體現(xiàn)。加強(qiáng)病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫(yī)院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書寫的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，從追求病歷書寫的規(guī)范性向注重病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量上的轉(zhuǎn)變。提高病歷書寫內(nèi)涵質(zhì)量的措施有：
一、加強(qiáng)新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)
一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫(yī)師的作用最大，他們是病案的主要書寫者，要記錄患者病情的變化，上級醫(yī)師的查房意見、對病情的分析等，住院醫(yī)師的水平在某種程度上反映了病歷書寫的質(zhì)量，因此提高住院醫(yī)師病歷書寫技能對于促進(jìn)病歷書寫質(zhì)量的提高有著不可低估的作用。新畢業(yè)醫(yī)師工作經(jīng)驗(yàn)少，醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書寫規(guī)范》的要求不熟悉，對國際疾病分類（ICD—10）知識(shí)的空白，容易影響他們書寫的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫(yī)師崗前培訓(xùn)。具體做法為：新畢業(yè)的醫(yī)師輪流到醫(yī)務(wù)科、病案室學(xué)習(xí)培訓(xùn)一月，在醫(yī)務(wù)科學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等相關(guān)的法律、法規(guī)，在病案室學(xué)習(xí)《住院病歷書寫規(guī)范》、《住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》，ICD—10基本知識(shí)和病案首頁填寫要求等。
�、傥覈t(yī)學(xué)院校均未開設(shè)ICD—10課程，使得臨床醫(yī)師對ICD—10知識(shí)、用途、與臨床術(shù)語之間的關(guān)系了解甚少，在填寫疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時(shí)常不規(guī)范，對主要診斷的選擇常出錯(cuò)誤，從而影響了病案首頁的填寫質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗(yàn)的編碼員的指導(dǎo)下，臨床醫(yī)師系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了ICD原則后，對住院病歷首頁的診斷進(jìn)行檢查，選出主要診斷，然后進(jìn)行編碼，通過實(shí)踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫(yī)師對ICD的規(guī)則更容易理解和掌握；
�、谀壳皩τ卺t(yī)學(xué)生來講，《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)最為薄弱。在學(xué)校的教學(xué)中，僅在《診斷學(xué)》中提及住院病歷（俗稱大病歷）的書寫內(nèi)容及格式，且有多處不符合現(xiàn)行《病歷書寫規(guī)范》的要求。有的教學(xué)醫(yī)院在實(shí)習(xí)生入科實(shí)習(xí)前未進(jìn)行《病歷書寫規(guī)范》的教學(xué)，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫(yī)師指導(dǎo)下新畢業(yè)醫(yī)師對照《住院病歷質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書寫中存在的問題和缺陷，提出修改的意見和依據(jù)。通過分析總結(jié)各科病歷書寫經(jīng)常出現(xiàn)的.問題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫(yī)師今后書寫病歷時(shí)避免再次出現(xiàn)同樣的錯(cuò)誤。新畢業(yè)醫(yī)師輪訓(xùn)是完善質(zhì)量管理，促進(jìn)病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的有效途徑。
二、提高上級醫(yī)師查房水平
病歷質(zhì)量體現(xiàn)了醫(yī)生的基本素質(zhì)，也體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的水平，而三級查房是直接反映醫(yī)療過程與效果的有力依據(jù)。隨著醫(yī)療質(zhì)量控制的不斷持續(xù)深入，各醫(yī)院病歷書寫的規(guī)范要求基本上都能做到，但病歷內(nèi)涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點(diǎn)：
�、偕霞夅t(yī)師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫(yī)生急于做手術(shù)，沒有充分的查房分析時(shí)間；
②上級醫(yī)師查房對患者的診斷及病情無具體的分析，表現(xiàn)為指示多分析少；
�、蹖σ恍┥僖姴�，特殊病的查房內(nèi)容，不能結(jié)合本病種文獻(xiàn)報(bào)道及國內(nèi)外在診斷與治療的新進(jìn)展、新觀點(diǎn)、新標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導(dǎo)明確診斷與治療的作用；
�、苌霞夅t(yī)師沒有帶教意識(shí)，對下級醫(yī)生書寫的各項(xiàng)記錄不作修改，影響了下級醫(yī)生學(xué)習(xí)的積極性，把寫病歷當(dāng)做了簡單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實(shí)反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應(yīng)。因此要提高病歷書寫的內(nèi)涵質(zhì)量，必須提高上級醫(yī)師的查房水平。天津市寧河縣醫(yī)院出臺(tái)了抓主治醫(yī)師內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)的計(jì)劃，醫(yī)院質(zhì)控小組針對存在的問題，把三級檢診的寶押在主治醫(yī)師這環(huán)節(jié)，根據(jù)出院病歷抽檢和主治醫(yī)師現(xiàn)場查房評價(jià)結(jié)果進(jìn)行全院點(diǎn)評，按查房質(zhì)量排序，給予批評和獎(jiǎng)勵(lì)，并經(jīng)常開展主治醫(yī)師論壇會(huì)議。這種抓主治醫(yī)師環(huán)節(jié)的管理，大大觸動(dòng)了臨床各級醫(yī)師，有效的改進(jìn)查房和書寫病歷質(zhì)量，將醫(yī)院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。
三、完善三級質(zhì)控網(wǎng)，實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)
病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節(jié)，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報(bào)道
提高病歷書寫質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個(gè)人+科室+院級質(zhì)控方式，而三級質(zhì)控法結(jié)合PDCA循環(huán)法進(jìn)行病案質(zhì)量控制比單一的三級質(zhì)控法效果更好因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實(shí)施三級質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責(zé)任心強(qiáng)，有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的中級以上職稱的醫(yī)生和護(hù)士一名組成初級質(zhì)控小組，在科主任、護(hù)士長的指導(dǎo)下對本科室的運(yùn)行病歷和剛出院病歷實(shí)行初步質(zhì)控，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正，使缺陷或遺漏的項(xiàng)目消滅于病區(qū)內(nèi)。第二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對科室回收的病歷實(shí)施終末質(zhì)控，負(fù)責(zé)病歷完整性、規(guī)范性的檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋給科室予以返修，每月將檢查的結(jié)果給予公布。第三級質(zhì)控由醫(yī)務(wù)科科長、護(hù)理部主任、各科室主任組成醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫(yī)療質(zhì)量評審的標(biāo)準(zhǔn)，評選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎(jiǎng)勵(lì)和處罰。最后在院長查房時(shí)再次強(qiáng)調(diào)病歷書寫的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長質(zhì)量查房的內(nèi)容之一，使科主任對病歷書寫質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動(dòng)將病歷質(zhì)量作為科室醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容來抓。這樣就形成了醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組多級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系，不斷的總結(jié)存在的問題，以提高病歷書寫的質(zhì)量。
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