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采購合同

時間:2022-09-13 13:49:35 采購合同 我要投稿

精選采購合同范文錦集6篇

  在人民愈發(fā)重視法律的社會中,合同的法律效力與日俱增,合同的簽訂是對雙方之間權(quán)利義務的最好規(guī)范。那么常見的合同書是什么樣的呢?下面是小編幫大家整理的采購合同6篇,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

精選采購合同范文錦集6篇

采購合同 篇1

  公司 (以下簡稱甲方)

  (以下簡稱乙方)

  甲方因工程項目需要,現(xiàn)向乙方采購餐車。經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致,簽訂如下采購合同:

  一、產(chǎn)品名稱、型號、數(shù)量及單價:

  二、餐車主要技術(shù)指標、易損件清單附后。

  三、交貨時間、地點:合同簽訂后一周內(nèi),乙方須將設備發(fā)貨至交貨地點并安裝完畢。

  四、驗收標準:餐車到達甲方駐地一周內(nèi),乙方需派技術(shù)人員到甲方指定地點進行操作、維護及管理技術(shù)培訓,培訓內(nèi)容包括車輛使用、維修保養(yǎng)及安全注意事項,直至甲方人員熟練操作為止。同時對設備進行驗收,驗收標準參照乙方承諾的并滿足國家相關(guān)技術(shù)規(guī)范標準進行測試,雙方人員共同簽字后視為驗收合格。一旦發(fā)現(xiàn)到場貨物與報價文件要求不符,甲方有權(quán)責成乙方重新發(fā)貨。

  五、售后服務:

  1、質(zhì)保期為自交貨驗收之日起滿兩年或正常行駛60000公里,先到者為限。質(zhì)保期內(nèi)乙方無償實行“三包”服務,若有零部件損壞,免費更換并實行“三包”服務。

  2、質(zhì)保期后,乙方對所售產(chǎn)品以成本價格提供終身維修服務和配件供應。

  3、其它條款參照乙方報價文件中質(zhì)量保證及服務承諾執(zhí)行。

  六、東風餐車的送貨、使用及維護技術(shù)培訓費由乙方承擔,乙方需為甲方提供必要的正規(guī)車務手續(xù)文件,乙方需在車輛車頭頂部加裝黃色長排小警燈,車尾垃圾箱頂部后端左右各一個黃色小圓警燈,加裝左右箭頭燈。車廂內(nèi)加裝1P壁掛式空調(diào)一個(適合14m以內(nèi)),駕駛室安裝車內(nèi)專用空調(diào)一個。

  七、支付方式:貨到交貨地點經(jīng)驗收合格2個月內(nèi)支付貨款的90%,剩余10%作為質(zhì)量保證金待質(zhì)保期滿、無質(zhì)量問題后30天內(nèi)支付。

  八、解決合同糾紛方式:本合同未盡事宜,由甲、乙雙方及時協(xié)商解決,如協(xié)商不成,向甲方所在地人民法院提起訴訟。

  九、本合同一式四份,甲、乙雙方各執(zhí)二份,甲乙雙方簽字蓋章后生效。

  甲方:乙方:年月日:

采購合同 篇2

  發(fā)包方: (以下稱甲方) 承包方: (以下稱乙方)

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》等有關(guān)規(guī)定,甲乙雙方本著公平、互利的原則,經(jīng)過友好協(xié)商,就秋收地產(chǎn)項目“ ”外墻保溫工程 的施工事宜達成協(xié)議,簽訂本合同,以茲共同遵守。

  一、 工程項目

  1、 工程名稱:

  2、 工程地點:

  3、 承包范圍:

  4、 承包方式:

  5、 施工工藝:

  1) 界面砂漿

  2) 無機保溫砂漿

  3) 防水抗裂砂漿+網(wǎng)格布

  4) 抗裂抹面砂漿

  6、 施工工期:

  7、 開工日期:

  8、 甲方所委托乙方負責無機保溫砂漿施工,實行包工包料的承包方式,保溫厚度為3.5cm,用耐堿網(wǎng)格布加固的保溫系統(tǒng),門窗兩側(cè)內(nèi)翻10cm。

  9、 甲方如對施工有特殊要求,應在本合同中的其他補充事項中注明否則乙方將按本合同的施工工藝施工。

  二、 工程質(zhì)量:

  1、 施工單位必須按現(xiàn)行的國家規(guī)范標準施工,特別保溫厚度以及面層平整度必須達到規(guī)范要求;

  2、 具體施工工藝參照重慶市相應規(guī)范要求。

  3、 質(zhì)量要求:合格

  三、 甲方權(quán)利和義務

  1、甲方委派駐地代表,委派人員名單,

  2、須按本合同約定的條款支付乙方工程款;

  3、在開工前應提供給乙方簽字確認的施工圖紙,其中包括工程的施工部位、范圍及特殊要求,并以此為竣工驗收依據(jù);

  4、負責協(xié)調(diào)現(xiàn)場其他分項施工單位的關(guān)系;

  5、負責提供材料堆放的倉庫場地;

  6、負責組織中間工程和竣工驗收;

  四、乙方權(quán)利和義務

  1、負責現(xiàn)場的施工過程的管理及協(xié)調(diào);

  2、在接到甲方進場通知盡快組織材料、人員進場

  3、在施工過程中隨時接受甲方監(jiān)督;

  4、在開始施工前必須對墻面基底進行驗收,并向甲方提交驗收合格單,不符合施工要求的基底乙方須提請甲方協(xié)調(diào)相關(guān)單位整改,符合要求后方可施工;

  5、按照由甲方確認施工圖紙,合同約定的承包范圍和施工規(guī)范要求進行施工;

  6、嚴格按照相關(guān)的施工規(guī)范進行施工,保證保時保質(zhì)地完成各道施工工序;

  7、在施工過程中必須做好各項安全防范措施,做到安全施工,保證施工安全,對施工安全負責;

  8、施工過程中應及時清理各種施工垃圾,清點各種施工材料和工具,做好現(xiàn)場清理工作,做到文明施工;

  9、負責施工過程中常規(guī)檢測等一切費用,包驗收合格。

  10、確保工程驗收,如驗收不了乙方承擔全部責任。

  五、工程造價

  1、本工程采用無機保溫施工固定單價:

  2、本工程施工總面積約(暫估,應扣除所有門窗洞口,按實際施工面積計算);

  3、程暫定總造價

  六、價款支付

  1、無機面層施工完畢后一星期內(nèi)付至總造價60%,抗裂砂漿施工完畢后一個星期內(nèi)付至總造價85%,單項保溫竣工驗收后三個月內(nèi)付至總造價95%,余款5%保修期滿后一月內(nèi)付清;保修金按外墻單項驗收合格后一年付清。

  2、在施工過程中如有項目增減,雙方應簽訂補充條款增減價款。

  七、工程量的核實確認

  乙方在通過單項驗收后三日內(nèi)向甲方代表提交乙方完成工作量的報告,甲方收到報告后7日內(nèi)按設計圖紙核實已完工工程數(shù)量(以下簡稱:計量),并在計量24小時前通知乙方,乙方為計量提供便利條件并派人參加,乙方如無正當理由不參加計量的,甲方自行進行計量結(jié)果視有效,作為工程價款支付的依據(jù)。甲方代表收到乙方報告后的7日內(nèi)進行計量,從第8日起,乙方報告中開的工程量即視為已被確認,作為工程價款支付的依據(jù)。甲方代表不按約定時間通知乙方,造成乙方不能參加計量,計量結(jié)果無效。

  八、竣工驗收

  1、甲方代表收到驗收報告后21天內(nèi)組織驗收,逾期無正當理由不組織驗收,或驗收后3天內(nèi)不予批準卻不能提出修改意見,視為竣工驗收報告已被批準,即可辦理結(jié)算手續(xù);

  2、竣工日期為乙方送交竣工報告的日期,需修改后才能達到竣工要求的,應為乙方修改后提請甲方驗收的日期。

  九、保修

  1、保修期為壹年,單項保溫以竣工驗收報告時間為準;

  2、保修內(nèi)容:無機保溫系統(tǒng)(非乙方施工原因造成的質(zhì)量問題除外);

  十、違約責任

  1、乙方如不能如約保證質(zhì)量,應返工,費用自負,并承擔給甲方造成的損失;

  2、因甲方原因不能按期完工,每拖延一日應由甲方支付損失,費用為合同總額的0.5%;

  3、因乙方原因不能按期完工,每拖延一日應由乙方支付損失,費用為合同總額的0.5%;

  4、在施工過程中,甲方未經(jīng)乙方工程負責人協(xié)商私自更改施工內(nèi)容,所引起質(zhì)量問題和經(jīng)濟損失,責任自負;

  5、合同生效至實行期滿,擅自解除合同的一方,應按合同價款的30%支付違約金;因擅自解除合同,已給對方造成損失的,還應進行賠償,補償違約金不足的部分;

  6、本合同項目的任何爭議,雙方先通過友好協(xié)商,若協(xié)商不成,最后提交起訴方所在地的法院解決。

  十一、合同變更

  1、雙方已達成協(xié)議,如有乙方要求變更內(nèi)容,需征得另一方同意,并實行簽約手續(xù);

  2、合同簽約之日起生效,工程竣工后,保修期內(nèi)有關(guān)保修條款生效,其余條款終止,保修期滿后全部條款終止;

  3、本合同一式肆份,雙方各執(zhí)兩份。

  十二、補充條款

  1、 該合同價一次性包死,不得調(diào)整(工程量變更除外),若工程驗收、檢測不合格,甲方有權(quán)扣除合同總額3%;

  2、 該施工面積為暫定面積,以實際施工面積為準;

  3、 投標報價文件為本合同的有效組成部分;

  4、 若施工工程中發(fā)現(xiàn)與樣板不一致,甲方有權(quán)隨時解除合同。

  甲方(公章):_________        乙方(公章):_________

  法定代表人(簽字):_________     法定代表人(簽字):_________

  _________年____月____日       _________年____月____日

采購合同 篇3

  甲方(需方):__________________

  乙方(供方):__________________

  根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他有關(guān)法律法規(guī),遵循平等自愿、公正和誠實信用的'原則,雙方就建設材料購買事項協(xié)商一致,訂立本合同。

  一、產(chǎn)品的名稱規(guī)格單價數(shù)量及其它

  ________________________________

  模板按樣品收貨,整板在自然正常使用的情況下(備注:參照所提供的模板使用說明資料使用,產(chǎn)品合格率為____%)若出現(xiàn)質(zhì)量問題如大面積開膠起層包調(diào)包換,有一張換一張。

  二、乙方供應產(chǎn)品或原材料必須滿足

  1、達到____省相應的質(zhì)檢驗收標準;

  2、按照甲方所需要的規(guī)格品牌商標(產(chǎn)地)和數(shù)量及時供應;

  3、有產(chǎn)品合格證明書或相關(guān)文件。

  三、供貨時間、運輸

  1、甲方應提前____天將供貨計劃告知乙方,乙方得到計劃后應在甲方計劃____天內(nèi)供貨。

  2、由乙方負責貨物的裝車運輸,并運至指定地點:到工地由甲方負責卸貨。貨物到達指定地點后,甲方及時派收貨員對貨物的數(shù)量進行驗收,并在送貨單上簽字確認,作為雙方結(jié)算的最終依據(jù)。(結(jié)算以實際送貨數(shù)量為準。)

  四、貨款支付方式和時間

  計算貨款方式及付款約定:貨到工地____個月后____個工作日內(nèi)付清此次貨款。

  五、甲方的違約責任

  1、甲方中途退貨,應向乙方償付退貨部分貨款____%的違約金。

  2、甲方逾期付款的,應按中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定向乙方償付逾期付款的違約金。

  3、甲方違反合同規(guī)定拒絕接貨的,應當承擔由此造成的損失和運輸部門的罰款。

  4、甲方如錯填到貨地點或接貨人,或?qū)σ曳教岢鲥e誤異議,應承擔乙方因此所受的損失。

  六、乙方的違約責任

  1、乙方不能交貨的,應向甲方償付不能交貨部分貨款的____%的違約金。

  2、乙方所交產(chǎn)品品種、規(guī)格、質(zhì)量不符合規(guī)定的,如果甲方同意利用,應當按質(zhì)論價;如果甲方不能利用的,應根據(jù)產(chǎn)品的具體情況,由乙方負責包換并承擔退貨而支付的實際費用。

  3、乙方逾期交貨的,應比照中國人民銀行有關(guān)延期付款的規(guī)定,按逾期交貨部分貨款計算,向甲方償付逾期交貨的違約金,并承擔甲方因此所受的損失費用。

  七、不可抗力

  甲乙雙方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同時,應及時向?qū)Ψ酵▓蟛荒苈男谢虿荒芡耆男械睦碛,以減輕可能給對方造成的損失,在取得有關(guān)機構(gòu)證明以后,以允許延期履行、部分履行或者不履行合同,并根據(jù)情況可部分或全部免予承擔違約責任。

  八、其它

  按本合同規(guī)定應該償付的違約金和各種經(jīng)濟損失的,應當在明確責任后____天內(nèi),按銀行規(guī)定的結(jié)算辦法付清,否則按逾期付款處理。但任何一方不得自行扣發(fā)貨物或扣付貨款來充抵。

  本合同如發(fā)生糾紛,當事人雙方應當及時協(xié)商解決,協(xié)商不成時,任何一方均可請業(yè)務主管機關(guān)調(diào)解或者向仲裁委員會申請仲裁,也可以直接向人民法院起訴。

  九、本合同一式____份,供方____份,需方____份。本合同雙方簽字或蓋章后生效,貨款結(jié)清后此合同終止。

  需方:(公章)____________供方:(公章)____________

  日期:____年____月____日日期:____年____月____日

采購合同 篇4

  合同編號:

  購貨單位: (以下簡稱甲方)

  供貨單位: (以下簡稱乙方)

  簽訂日期: 簽訂地點:

  為了增強甲乙雙方的責任感,加強經(jīng)濟核算,提高經(jīng)濟效益,確保雙方實現(xiàn)各自的經(jīng)濟目的,經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商,特訂立本合同,以便共同遵守。

  第一條 標的名稱、品牌、規(guī)格、數(shù)量、單價及交付時間

  名稱 商標 規(guī)格型號 生產(chǎn)廠家 計量單位 數(shù)量 單價 金額 提交貨時間及數(shù)量

  合計人民幣金額(大寫):

  第二條 產(chǎn)品的質(zhì)量標準,按下列第( )項執(zhí)行:

  (1)按國家標準執(zhí)行;

  (2)無國家標準而有部頒標準的,按部頒標準執(zhí)行;

  (3)無國家和部頒標準的,按企業(yè)標準執(zhí)行;

  (4)沒有上述標準的,或雖有上述標準,但需方有特殊要求的,按甲乙雙方在合同中商定的技術(shù)條件、樣品或補充的技術(shù)要求執(zhí)行。

  產(chǎn)品標準名稱和編號

  第三條 產(chǎn)品的包裝標準和包裝物的供應與回收:

  第四條 產(chǎn)品的交貨單位、交貨方法、運輸方式、到貨地點

  1.產(chǎn)品的交貨單位: 。

  2.交貨方法,按下列第( )項執(zhí)行:

  (1)乙方送貨

  (2)乙方代運

  (3)甲方自提自運。

  3.運輸方式: 。

  4.到貨地點和接貨單位(或接貨人) 。

  5.現(xiàn)場卸貨由 負責。

  6.產(chǎn)品交貨數(shù)量的正負尾差、合理磅差和在途自然減(增)量規(guī)定及計算方法:

  第五條 產(chǎn)品的交(提)貨期限:

  第六條 產(chǎn)品的價格與貨款的結(jié)算

  1.產(chǎn)品的價格,雙方商定為 元/ 。在合同期內(nèi),如遇交易產(chǎn)品市場價格發(fā)生較大變化,幅度超過±10%時,雙方協(xié)商適當調(diào)整價格。

  2.產(chǎn)品貨款的結(jié)算:

  第七條 驗收方法:

  (1.驗收時間;2.驗收手段;3.驗收標準;4.由誰負責驗收和試驗;5.在驗收中發(fā)生糾紛等等。)

  第八條 對產(chǎn)品提出異議的時間和辦法

  1.甲方在驗收中,如果發(fā)現(xiàn)產(chǎn)品的品種、型號、規(guī)格、花色和質(zhì)量不合規(guī)定,應一面妥為保管,一面在 天內(nèi)向乙方提出書面異議,甲方有權(quán)拒付不符合合同規(guī)定部分的貨款。

  2.如甲方未按規(guī)定期限提出書面異議的(在緊急情況下,先行電話通知并承諾在特定時間內(nèi)提出書面異議的,視為已提出書面異議),視為所交產(chǎn)品符合合同規(guī)定。

  3.甲方因使用、保管、保養(yǎng)不善等造成產(chǎn)品質(zhì)量下降的,不得提出異議。

采購合同 篇5

  合同編號:_____________

  立合同人:

 。ㄐ璺剑ㄒ韵潞喎Q甲方)

 。ü┓剑ㄒ韵潞喎Q乙方)

  經(jīng)協(xié)商同意,根據(jù)中華人民共和國經(jīng)濟法的規(guī)定,訂立合同如下:

  第一條甲方向乙方訂貨總值為人民幣元。其產(chǎn)品名稱、規(guī)格、質(zhì)量(技術(shù)指標)單價、總價等如表所列

  第二條產(chǎn)品包裝規(guī)格及費用

  第三條驗收方法

  材料名稱

  規(guī)格(毫米)及型號

  質(zhì)量標準或技術(shù)指標

  計量單位

  單價(元)

  合計(元)

  第四條貨款及費用等付款及結(jié)算辦法

  1.交貨方式:

  2.交貨地點:

  3.交貨日期:

  4.運輸費:

  第五條經(jīng)濟責任

 。ㄒ唬┮曳綉摰慕(jīng)濟責任

  產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量不符合本合同規(guī)定時,甲方同意利用者,按質(zhì)論價。不能利用的,乙方應負責保修、保退、保換。由于上述原因致延誤交貨時間,每逾期一日,乙方應按逾期交貨部分貨款總值的萬分之三計算向甲方償付逾期交貨的違約金。

  乙方未按本合同規(guī)定的產(chǎn)品數(shù)量交貨時,少交的部分,甲方如果需要,應照數(shù)補交,甲方如不需要,可以退貨。由于退貨所造成的損失,由乙方承擔。如甲方需要而乙方不能交貨,則乙方應付給甲方不能交貨部分貨款總值的5%的罰金。

  產(chǎn)品包裝不符合本合同規(guī)定時,乙方應負責返修或重新包裝,并承擔反修或重新包裝費用。如甲方要求不返修或不重新包裝,乙方應按不符合同規(guī)定包裝價值2%的罰金付給甲方。

  產(chǎn)品交貨時間不符合同規(guī)定時,每延期一天,乙方應償付甲方以延期交貨部分貨款總值萬分之三的罰金。

 。ǘ┘追綉摰慕(jīng)濟責任

  甲方如中途變更產(chǎn)品花色、品種、規(guī)格、質(zhì)量或包裝的規(guī)格,應償付變更部分貨款(或包裝價值)總值x%的罰金。

  甲方如中途退貨,應事先與乙方協(xié)商,乙方同意退貨的,應由甲方償付乙方退貨部分貨款總值x%的罰金。乙方不同意退貨的,甲方仍須按合同規(guī)定收貨。

  甲方未按規(guī)定時間和要求向乙方交付技術(shù)資料、原材料或包裝物時,除乙方得將交貨日期順延外,每順延一日,甲方應付給乙方順延交貨產(chǎn)品總值萬分之三的罰金。如甲方始終不能提出應提交的上述資料等,應視同中途退貨處理。

  屬甲方自提的材料,如甲方未按規(guī)定日期提貨,每延期一天,應償付乙方以延期提貨部分貨款總額萬分之三的罰金。

  甲方如未按規(guī)定日期向乙方付款,每延期一天,應按延期付款總額萬分之三計算付給乙方,作為延期罰金。

  乙方送貨或代運的產(chǎn)品,如甲方拒絕接貨,甲方應承擔因而造成的損失和運輸費用及罰金。第七條產(chǎn)品價格如須調(diào)整,必須經(jīng)雙方協(xié)商,并報請物價部門批準后方能變更在物價主管部門批準前,仍應按合同原訂價格執(zhí)行。如乙方因價格問題而影響交貨,則每延期交貨一天,乙方應按延期交貨部分總值的萬分之三作罰金付給甲方。

  第六條甲、乙任何一方如要求全部或部分注銷合同,必須提出充分理由,經(jīng)雙方協(xié)商,并報請上級主管部門備案。提出注銷合同的一方須向?qū)Ψ絻敻蹲N合同部分總額x%的補償金。

  第七條如因生產(chǎn)資料、生產(chǎn)設備、生產(chǎn)工藝或市場發(fā)生重大變化,乙方須變更產(chǎn)品品種、花色、規(guī)格、質(zhì)量、包裝時,應提前天與甲方協(xié)商。

  第八條本合同所訂一切條款,甲、乙任何一方不得擅自變更或修改。如一方單獨變更、修改本合同,對方有權(quán)拒絕生產(chǎn)或收貨,并要求單獨變更、修改合同的一方賠償一切損失。

  第九條甲、乙任何一方如確因不可抗力的原因,不能履行本合同時,應及時向?qū)Ψ酵ㄖ荒苈男谢蝽氀悠诼男,部分履行合同的理由。在取得對方主管機關(guān)證明后,本合同可以不履行或延期履行或部分履行,并免予承擔違約責任。

  第十條本合同在執(zhí)行中如發(fā)生爭議或糾紛,甲、乙雙方應協(xié)商解決,解決不了時,任何一方均可向國家規(guī)定的合同管理機關(guān)申請調(diào)解仲裁。如一方對仲裁不服,可于接到仲裁書后15日內(nèi)向人民法院起訴。

  第十一條本合同自雙方簽章之日起生效,到乙方將全部訂貨送齊經(jīng)甲方驗收無誤,并按本合同規(guī)定將貨款結(jié)算以后作廢。

  第十二條本合同在執(zhí)行期間,如有未盡事宜,得由甲乙雙方協(xié)商,另訂附則附于本合同之內(nèi),所有附則在法律上均與本合同有同等效力。

  第十三條本合同共一式份,由甲、乙雙方各執(zhí)正本一份、副本_____份,并報雙方主管部門各一份。

  訂立合同人:

  甲方:(蓋章)

  經(jīng)辦人:(蓋章)

  負責人:(蓋章)

  地址:

  電話:

  開戶銀行、賬號

  乙方:(蓋章)

  負責人:(蓋章)

  地址:

  電話:

  開戶銀行、賬號:

  年月日

采購合同 篇6

  合同編號:

  采 購 合 同

  需方(甲方): 供方(乙方): 地 址: 地 址:

  按甲方確認的驗收標準驗收(見采購目錄“備注”項),乙方保證售出產(chǎn)品符合采購目錄各項參數(shù)要求,乙方應隨貨提供產(chǎn)品的出貨檢驗報告。 二、包裝與標識要求:

  乙方必須提供適合產(chǎn)品運輸和存儲要求的有效外包裝和最小包裝,本采購合同的產(chǎn)品均使用中性包裝。如運輸過程產(chǎn)生產(chǎn)品丟失或損壞,由乙方負責補齊或更換產(chǎn)品。 三、質(zhì)量保證:

  1、乙方提供的所有產(chǎn)品必須保證是原廠正品,甲方收到貨物后應立即驗收,如果發(fā)現(xiàn)存在數(shù)量或質(zhì)量問題,可在到貨后叁日內(nèi),向乙方提出索賠,并提供索賠報告。

  2、乙方收到索賠報告后應在叁日內(nèi)做出反應,數(shù)量不足應補足,對于有質(zhì)量問題的產(chǎn)品應給予更換或維修。 3、乙方承諾自之日起壹年內(nèi)對售出產(chǎn)品實行免費包換。 五、交貨期限及地點: 1、交貨期限: 2、交貨地點: 六、運費承擔:

  乙方負責發(fā)貨,運費由甲方負責。 七、結(jié)算方式:

  甲方收到貨物驗收合格后,拾日內(nèi)以轉(zhuǎn)帳的方式付清乙方所有貨款(不含稅)共計 八、本協(xié)議不盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  九、本合同一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。 十、此合同傳真件有效。

  甲方(需方): 乙方(供方): 開 戶 銀 行: 開 戶 銀 行: 帳 號: 帳 號:

  年 月 日 年 月 日

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