質(zhì)量安全承諾書

時間：2022-01-26 12:59:30 承諾書我要投稿

有關(guān)質(zhì)量安全承諾書匯總9篇

　　在當(dāng)今社會生活中，需要使用承諾書的事情愈發(fā)增多，承諾書具有完全自愿的特點。還是對承諾書一籌莫展嗎？以下是小編為大家收集的質(zhì)量安全承諾書9篇，歡迎閱讀與收藏。

有關(guān)質(zhì)量安全承諾書匯總9篇

質(zhì)量安全承諾書篇1

　　我公司認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家、省、市關(guān)于安全生產(chǎn)的法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和政策，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，積極以“安全生產(chǎn)無事故”為安全管理目標(biāo)，努力監(jiān)督檢查我公司安全生產(chǎn)工作，徹底杜絕安全生產(chǎn)事故的發(fā)生，現(xiàn)鄭重承諾：

　　一、在20xx年度的建筑施工生產(chǎn)活動中，我公司未發(fā)生任何安全生產(chǎn)事故。

　　二、嚴(yán)格圍繞以“安全生產(chǎn)無事故”為安全管理目標(biāo)，開展監(jiān)督檢查工作。

　　三、嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度。深入貫徹落實我公司下發(fā)的各項文件、制度。

　　四、嚴(yán)查各類隱患問題，嚴(yán)格監(jiān)督隱患整改全過程，嚴(yán)肅查處各類三違現(xiàn)象，堅決做到“有患必整、有違必罰、絕不手軟”。

　　五、堅持學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度，認(rèn)真學(xué)習(xí)建筑相關(guān)安全知識，努力提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。

　　六、絕不貪圖小恩小惠，堅決做到“不卡、不拿、不要”，秉公處理各類隱患與三違行為。

　　如以上承諾不實或有違反，我公司自愿接受相關(guān)處罰決定。

　　承諾人：__________有限公司

　　_______年_______月_______日

質(zhì)量安全承諾書篇2

　　為加強(qiáng)新建房屋的質(zhì)量管理售后服務(wù)，維護(hù)消費者的合法權(quán)益，本公司對銷售的房屋在其結(jié)構(gòu)、部位、設(shè)備、設(shè)施、配套及維修等方面作如下質(zhì)量保證和承諾。

　　一、符合國家、省住宅建筑設(shè)計標(biāo)準(zhǔn)。

　　二、通過市工程質(zhì)量監(jiān)督部門的驗收，質(zhì)量等級為合格。

　　三、住宅交付使用時，主體結(jié)構(gòu)和各部位、部件、設(shè)備、設(shè)施完好，設(shè)施設(shè)備運轉(zhuǎn)正常。

　　四、自住宅交付之日起，正常使用情況下各部位、部件保修期：

　　1、地基基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)在設(shè)計使用年限內(nèi)；

　　2、屋面防水五年；

　　3、墻面、廚房和衛(wèi)生間防滲漏五年；

　　4、墻面、頂棚抹灰層脫落兩年；

　　5、地面空鼓開裂、大面積起砂兩年；

　　6、管道堵塞兩年；

　　7、電器開關(guān)兩年；

　　8、其它部位、部件的保修約定，樓梯扶手兩年。

　�。ㄒ陨喜课�、部件在保修期內(nèi)，由本公司免費承擔(dān)維修責(zé)任。）

　　五、因用戶不遵照《房屋使用說明書》，使用不當(dāng)或擅自改動結(jié)構(gòu)、設(shè)備位置和不當(dāng)裝修等造成的質(zhì)量問題，本公司不承擔(dān)保修責(zé)任。用戶驗收后自行添置、改動的設(shè)施、設(shè)備由用戶自行承擔(dān)維修責(zé)任。

　　六、有關(guān)質(zhì)量的來信來訪、投訴，本公司將直接或委托物業(yè)管理公司及時給予答復(fù)，并在15日內(nèi)妥善處理。

　　報修地點：

　　報修電話：

　　七、如對本公司答復(fù)或處理有爭議，凡屬住宅工程質(zhì)量問題的，可向攀枝花市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站申請協(xié)調(diào)，對協(xié)調(diào)意見仍有分歧的，可向建設(shè)行政主管部門申請裁決，也可直接向人民法院提起訴訟。

　　八、本《房屋質(zhì)量保證書》作為住宅銷售合同附件，與商品房買賣合同具有同等法律效力。

　　房屋質(zhì)量保證書

　　尊敬的住戶：

　　感謝您選購了我公司新建的商品住宅。

　　為維護(hù)您的合法權(quán)益，我公司對您購買的路小區(qū) 號樓單元第層戶，建筑面積為平方米的住房，做出如下質(zhì)量保證和承諾：

　　一、符合山東省住宅建筑標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)規(guī)定。

　　二、通過市或（縣市）質(zhì)量監(jiān)督部門核驗，建筑工程質(zhì)量被評為等級。

　　三、通過市、縣房地產(chǎn)開發(fā)管理部門竣工驗收，小區(qū)（組團(tuán)）配套設(shè)施齊全，達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，具備了新建住宅交付使用許可條件。

　　四、住房自交付之日起，在正常使用情況下，本公司免費承擔(dān)以下項目保修期內(nèi)的維修責(zé)任：

　　1、房屋防水5年；

　　2、墻面、廚房和衛(wèi)生間地面、地下室、管道滲漏1年；

　　3、墻面、頂棚抹灰層脫落1年；

　　4、地面空鼓開裂、大面積起砂1年；

　　5、門窗翹裂、五金損壞1年；

　　6、管道堵塞2個月；

　　7、供熱、供冷系統(tǒng)和設(shè)備2個采暖期或供冷期；

　　8、衛(wèi)生潔具1年；

　　9、電器管線2年；

　　10、水管線安裝工程和裝修工程為2年；

　　11、地基基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)在合理使用情況下，按國家規(guī)范有關(guān)規(guī)定設(shè)計壽命年限承擔(dān)保修。

　　12、煙道一個采暖期；抽氣孔兩個月。

　　13、有防水要求的衛(wèi)生間，房間和外墻面的防滲漏，為5年。住戶對商品住宅交接驗收簽字之日即為該住房交付使用日期，也是本保證書的簽訂日期。住宅保修期限自本保證書簽訂之日起計算。因住戶使用不當(dāng)或擅自進(jìn)行家庭裝飾裝修而造成的質(zhì)量問題不在本公司維修范圍之內(nèi)。

　　五、住戶入住后，有關(guān)住宅質(zhì)量的來信來訪、投訴，本公司將直接或委托物業(yè)公司及時給予答復(fù)和妥善處理，若對我們服務(wù)人員的工作不滿意，可向本公司投訴，我們將及時處理。

　　六、對住戶報修的答復(fù)和處理時限，詳見本小區(qū)物業(yè)管理的有關(guān)規(guī)定或見附頁。

　　七、如對本公司的答復(fù)或處理有爭議，凡有關(guān)住宅工程質(zhì)量的，可根據(jù)建設(shè)部[1993]第29號《建設(shè)工程質(zhì)量管理辦法》等有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定，向本地的建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督站申請協(xié)調(diào)；

　　凡有關(guān)住宅配套質(zhì)量的，可根據(jù)《山東省城市房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營管理條例》等有關(guān)法規(guī)政策規(guī)定，向本地的房地產(chǎn)開發(fā)管理辦公室申請協(xié)調(diào)。對協(xié)調(diào)意見仍有分歧的，可向本地仲裁委員會申請裁決或通過人民法院解決。

　　凡因住宅工程質(zhì)量問題久拖得不到解決的，住戶可向工程質(zhì)量監(jiān)督站投訴；凡因住宅配套質(zhì)量久拖得不到解決的，可向房地產(chǎn)開發(fā)管理部門投訴。

　　八、經(jīng)市級以上有資格的`專業(yè)部門的鑒定，凡屬地基基礎(chǔ)和主體結(jié)構(gòu)質(zhì)量不合格且無法修復(fù) 的危險住宅，將予以退房或調(diào)換。

　　九、本公司愿承諾的其他內(nèi)容（見附頁）。

　　十、本保證書作為商品住宅銷售合同的附件，是房地產(chǎn)開發(fā)企業(yè)對銷售的商品住宅承擔(dān)質(zhì)量責(zé)任的法律文件，與銷售合同具有同等法律效力；用戶應(yīng)妥善保存，不得偽造、涂改。我們的宗旨是給住戶提供優(yōu)良的居住環(huán)境和良好的售后服務(wù)，使廣大住戶舒適、滿意。

質(zhì)量安全承諾書篇3

　　廈門茶葉進(jìn)出口有限公司：

　　我司鄭重承諾如下：

　　1、嚴(yán)格遵循國家《食品安全法》及其他法律、法規(guī)要求從事茶葉生產(chǎn)加工，對我司出產(chǎn)的茶葉質(zhì)量安全負(fù)責(zé)。

　　2、保證本公司生產(chǎn)的產(chǎn)品來源于基地，并嚴(yán)格按照廈門茶葉進(jìn)出口有限公司的技術(shù)指導(dǎo)進(jìn)行管理。

　　3、建立適應(yīng)生產(chǎn)需求的種植基地及相應(yīng)的各項管理制度，并實施有效管理。加強(qiáng)對基地農(nóng)用投入品的管理，科學(xué)用藥，絕不使用我國及進(jìn)口國禁止使用的農(nóng)藥。

　　4、嚴(yán)把生產(chǎn)原料質(zhì)量關(guān)。采購原輔料、茶葉相關(guān)產(chǎn)品，要求供貨者提供許可證和產(chǎn)品合格證明文件，并建立進(jìn)貨驗收、記錄制度。所使用的原料、輔料、農(nóng)用投入品符合我國及進(jìn)口國的規(guī)定要求。堅決不使用非食品原料或者添加食品添加劑以外的化學(xué)物質(zhì)和其他可能危害人體健康的物質(zhì)。

　　5、我司自覺接受廈門茶葉進(jìn)出口有限公司對基地鮮葉、毛茶、半成品的隨機(jī)抽查，并對抽查結(jié)果負(fù)責(zé)。

　　6、我司將嚴(yán)格按照廈茶公司的要求，建立衛(wèi)生質(zhì)量管理體系，并按照衛(wèi)生質(zhì)量管理體系要求組織生產(chǎn)。配備相應(yīng)管理人員，完善配套設(shè)備，提高自檢自控能力，發(fā)揮對產(chǎn)品安全風(fēng)險控制的基石作用。

　　7、加強(qiáng)產(chǎn)品溯源管理。做好從原料到成品各個加工環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制和批次管理，確保通過產(chǎn)品批號能從成品到原料每一環(huán)節(jié)追溯，做到源頭可追溯、流向可跟蹤、信息可查詢。

　　8、加強(qiáng)對與茶葉安全有關(guān)的信息收集和反饋。關(guān)注國內(nèi)外法律法規(guī)、政府政策、新聞媒體、貿(mào)易伙伴的動態(tài)，及時與廈門茶葉進(jìn)出口有限公司溝通、反饋。

　　9、我司生產(chǎn)的產(chǎn)品一旦被檢驗檢疫機(jī)構(gòu)或國外發(fā)現(xiàn)有毒有害物質(zhì)殘留、微生物超標(biāo)等質(zhì)量安全問題或違反上述承諾，我司愿意接受相關(guān)職能部門、廈門茶葉進(jìn)出口有限公司的處理。

　　供應(yīng)商名稱（公司蓋章）：

　　法人代表：

　　20xx年 3月10日

質(zhì)量安全承諾書篇4

　　近日，蕭山檢驗檢疫局與轄區(qū)內(nèi)進(jìn)口糧食加工企業(yè)簽署質(zhì)量安全承諾書，為進(jìn)口糧食質(zhì)量安全和疫情風(fēng)險的有效防控增添了有效保障。

　　當(dāng)前我國經(jīng)濟(jì)新常態(tài)下進(jìn)口糧食面臨著新問題和新情況，為有效防控進(jìn)口糧食質(zhì)量安全和疫情風(fēng)險，蕭山檢驗檢疫局根據(jù)國家質(zhì)檢總局和浙江局統(tǒng)一要求，對轄區(qū)進(jìn)口糧食儲存及加工企業(yè)開展從業(yè)人員培訓(xùn)、企業(yè)負(fù)責(zé)人約談工作，并簽訂質(zhì)量安全承諾書。

　　企業(yè)從“遵紀(jì)守法，自覺接受各界監(jiān)督”、“誠信至上，落實質(zhì)量主體責(zé)任”、“強(qiáng)化質(zhì)量管理，提升質(zhì)量安全水平”、“強(qiáng)化風(fēng)險管理，做好疫情防控工作”等四個方面進(jìn)行了承諾。承諾書的簽訂切實強(qiáng)化了第一責(zé)任人觀念，增強(qiáng)了企業(yè)落實質(zhì)量安全主體責(zé)任的主動性，同時，進(jìn)一步加強(qiáng)了嚴(yán)防進(jìn)口糧食調(diào)運中違法違規(guī)行為、做好進(jìn)口糧質(zhì)量安全管理、疫情防控工作等方面的檢企合作力度。

　　進(jìn)口糧食法律法規(guī)、管理規(guī)范等知識的培訓(xùn)工作增強(qiáng)了企業(yè)的疫情意識、風(fēng)險意識，讓企業(yè)充分認(rèn)識到進(jìn)口糧食檢驗檢疫監(jiān)管工作的重要性，對有效防止外來有害生物的傳入，增強(qiáng)企業(yè)質(zhì)量安全風(fēng)險防控能力，提升企業(yè)的宏觀質(zhì)量管理水平起到了積極的推動作用。

　　接下來，蕭山檢驗檢疫局將與轄區(qū)內(nèi)進(jìn)口糧食存儲企業(yè)簽訂質(zhì)量安全承諾書，并開展法律法規(guī)及政策要求培訓(xùn)工作，全面摸清轄區(qū)進(jìn)口糧食質(zhì)量安全狀況，保障國門生物安全。

質(zhì)量安全承諾書篇5

　　為了確保商品消費安全，杜絕假冒偽劣和不合格商品進(jìn)入流通領(lǐng)域，努力營造安全、有序、誠信的消費環(huán)境，作為商品質(zhì)量安全第一責(zé)任人(法定代表人或經(jīng)營者) 對其經(jīng)營的商品質(zhì)量安全負(fù)首要責(zé)任，并作如下承諾：

　　1、不銷售假冒偽劣、不合格以及“三無”商品，不作引人誤解的虛假宣傳。

　　2、不銷售未經(jīng)檢驗、檢測、檢疫或經(jīng)檢驗、檢測、檢疫不合格的商品以及未取得國家工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證，無QS標(biāo)志和3C認(rèn)證的商品。

　　3、嚴(yán)格遵守《產(chǎn)品質(zhì)量法》及國務(wù)院503號令、省政府305號令等法律、法規(guī)的規(guī)定，自覺接受工商部門的監(jiān)督管理，自覺接受社會和消費者的監(jiān)督，做到誠實守信，依法經(jīng)營，守法經(jīng)營。

　　4、建立并執(zhí)行商品質(zhì)量驗收、購銷臺帳和索證索票制度，建立粘貼式臺賬。嚴(yán)把商品進(jìn)貨質(zhì)量關(guān)口，堅決不從非法渠道購入商品。

　　5、建立并執(zhí)行商品質(zhì)量管理制度，定期檢查待銷、庫存商品的質(zhì)量狀況，及時清理“三無”商品、無QS標(biāo)志和3C認(rèn)證的商品。大宗商品必須到工商部門備案。

　　6、建立并執(zhí)行不合格商品退市制度，發(fā)現(xiàn)不合格商品，立即停止銷售，并采取銷毀等措施予以處理。對已經(jīng)售出的嚴(yán)重危害人身安全的商品，在營業(yè)場所內(nèi)公示，并在新聞媒體予以公告，負(fù)責(zé)將不合格商品召回、銷毀。

　　7、市場開辦單位加強(qiáng)對進(jìn)入市場內(nèi)經(jīng)營者的管理，與進(jìn)場經(jīng)營者簽訂《商品質(zhì)量安全承諾書》，并在市場顯著位置公布不合格商品及違法經(jīng)營等信息，確保進(jìn)入市場銷售的商品質(zhì)量安全。

　　8、若違反以上承諾，將依法主動接受工商部門的處理。

　　承諾人：(簽名蓋章)：

　　日期：二○XX年五月十四日

質(zhì)量安全承諾書篇6

　　為保障全省乳制品質(zhì)量安全，進(jìn)一步規(guī)范乳制品生產(chǎn)管理，加強(qiáng)乳制品行業(yè)自律，促進(jìn)乳制品行業(yè)健康有序發(fā)展，更好滿足廣大消費者對我省乳制品的安全放心消費需求，在此，我們向社會做出以下承諾：

　　一、嚴(yán)格遵守《食品安全法》及其《實施條例》、《乳品質(zhì)量安全監(jiān)督管理條例》、《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)嬰幼兒配方乳粉質(zhì)量安全工作的意見》等法律法規(guī) ，落實各項質(zhì)量安全管理制度和質(zhì)量安全責(zé)任追究制度，建立完善乳制品質(zhì)量安全追溯系統(tǒng)，承擔(dān)質(zhì)量安全主體責(zé)任。誠實守信，嚴(yán)格自律，遵規(guī)守法，保證出廠乳制品質(zhì)量合格，安全可靠。

　　二、自建自控奶源。以生鮮牛、羊乳為原料的，企業(yè)保證自建自控奶源基地，確保生鮮乳質(zhì)量合格；以原料乳粉為原料的，企業(yè)保證原料乳粉質(zhì)量安全可控，并嚴(yán)格執(zhí)行原料乳粉、乳清粉批批檢驗等措施，確保原料乳質(zhì)量安全。

　　三、杜絕攙雜使假、以次充好、以假充真的做法。從原奶收購、原輔材料采購、生產(chǎn)加工、出廠檢驗、銷售運輸全過程實施嚴(yán)格管理，原奶和乳制品批批嚴(yán)格檢驗，保證產(chǎn)品質(zhì)量安全。企業(yè)嚴(yán)格生產(chǎn)過程控制，嚴(yán)格執(zhí)行生產(chǎn)過程記錄和銷售記錄，完善電子信息記錄系統(tǒng)，建立產(chǎn)品追溯制度。

　　四、嬰幼兒配方乳粉生產(chǎn)企業(yè)承諾嚴(yán)格執(zhí)行 “五不”規(guī)定：不接受委托加工，不搞貼牌生產(chǎn)，不進(jìn)行分裝生產(chǎn)，不用同一配方生產(chǎn)不同品牌的嬰幼兒配方乳粉，不使用牛、羊乳（粉）以外的原料乳（粉）生產(chǎn)嬰幼兒配方乳粉。

　　五、生產(chǎn)羊奶粉企業(yè)承諾，嚴(yán)格奶制度，不收摻有牛奶的羊奶，不以牛奶冒充羊奶，不收購散奶，羊奶制品保證做到純真，質(zhì)量優(yōu)良。

　　六、乳制品標(biāo)識真實，不欺詐，不銷售過期變質(zhì)產(chǎn)品，價格合理，誠信守法，自覺承擔(dān)社會責(zé)任，提升從業(yè)人員素質(zhì)，增強(qiáng)質(zhì)量意識，強(qiáng)化管理制度，加強(qiáng)檢驗檢測，切實落實主體責(zé)任，維護(hù)市場良好秩序。

　　七、傾聽消費者意見，接受政府監(jiān)管部門和社會各方面監(jiān)督。認(rèn)真做好售后服務(wù)，發(fā)現(xiàn)缺陷產(chǎn)品及時下架召回，并依法賠償相應(yīng)損失和承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

　　確保乳制品的質(zhì)量安全，保證消費者的飲食安全，振興陜西乳品產(chǎn)業(yè)是我們義不容辭的責(zé)任和義務(wù)，乳制品質(zhì)量安全是我們企業(yè)的生命和必須堅守的底線。

　　我們鄭重承諾：將嚴(yán)格自覺遵守以上承諾，歡迎廣大消費者和社會各界共同監(jiān)督。

質(zhì)量安全承諾書篇7

　　近期，滁州市糧食局在全省率先實施全市糧食質(zhì)量安全承諾書制度。要求取得糧食收購資格的企業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行國家糧食收購政策，自覺接受有關(guān)部門的檢查監(jiān)督，確保糧食質(zhì)量安全，承諾：

　　一是在收購場所公示糧食的收購品種、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和收購價格。

　　二是執(zhí)行國家糧食質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，按質(zhì)論價，不損害農(nóng)民和其他糧食生產(chǎn)者的利益。

　　三是定期并如實向區(qū)縣糧食行政管理部門報告糧食收購數(shù)量、質(zhì)量、價格等有關(guān)情況。

　　四是儲存糧食的倉儲設(shè)施符合國家有關(guān)糧食儲存標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)規(guī)范。

　　五是糧食不與有害物質(zhì)混存。

　　六是不同收獲年度的糧食不混存。

　　七是霉變及病蟲害超過標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的糧食要單獨存放并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷售或者銷毀處理。

　　八是儲存糧食不使用國家禁止使用的化學(xué)藥劑或者超劑量使用化學(xué)藥劑，糧庫周圍不存在有害氣體、粉末等污染源。

　　九是按照國家糧食質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對人庫糧食進(jìn)行質(zhì)量檢驗。糧食銷售出庫時出具質(zhì)量檢驗報告，銷售糧食的質(zhì)量與檢驗結(jié)果一致。超過正常儲存年限的糧食出庫時委托有資質(zhì)的糧食質(zhì)量檢驗機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量鑒定。

　　十是運輸糧食執(zhí)行國家糧食運輸?shù)募夹g(shù)規(guī)范，不使用被污染的運輸工具或者包裝材料運輸糧食。

質(zhì)量安全承諾書篇8

　　為確保流通環(huán)節(jié)食品質(zhì)量安全且無任何問題乳品銷售，根據(jù)《食品安全法》及國家相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，特向食品流通監(jiān)管部門及廣大消費者鄭重承諾：

　　一、嚴(yán)格遵守國家有關(guān)乳制品及含乳食品安全的法律、法規(guī)和規(guī)章，認(rèn)真履行法定義務(wù)，承當(dāng)乳制品安全責(zé)任。

　　二、嚴(yán)把乳品質(zhì)量進(jìn)貨關(guān)，不購進(jìn)來路不明和沒有質(zhì)量檢驗合格證明的乳制品和含乳食品，不經(jīng)銷、不存有、不藏匿問題乳粉，對現(xiàn)有銷售、庫存的乳制品進(jìn)行清理，發(fā)現(xiàn)問題乳制品主動上繳給執(zhí)法部門。

　　三、自覺建立和落實乳品進(jìn)貨檢查驗收、進(jìn)貨臺賬、乳品質(zhì)量等管理制度。妥善保存原始進(jìn)貨票據(jù)和供貨者的營業(yè)執(zhí)照、食品生產(chǎn)許可證及乳制品檢驗合格的證明等文件，以備查驗。

　　四、定期檢查銷售乳品、庫存乳品的質(zhì)量狀況，及時清理問題乳品和過期、變質(zhì)乳制品，并做好記載。對不符合乳品安全標(biāo)準(zhǔn)以及法律、法規(guī)禁止經(jīng)營的問題乳品，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止銷售，并做好清倉下柜、退市、上繳工作，確保經(jīng)銷的乳品質(zhì)量安全。

　　五、自覺接受消費者和行政執(zhí)法部門的監(jiān)督檢查，做到依法經(jīng)營、誠信經(jīng)營。

　　承諾人（店名）：

　　地址：監(jiān)利縣

　　年月日