事故調(diào)查報(bào)告集合15篇
在當(dāng)下這個(gè)社會(huì)中，報(bào)告有著舉足輕重的地位，不同種類(lèi)的報(bào)告具有不同的用途。你知道怎樣寫(xiě)報(bào)告才能寫(xiě)的好嗎？下面是小編幫大家整理的事故調(diào)查報(bào)告，希望能夠幫助到大家。
事故調(diào)查報(bào)告1
一、工傷事故調(diào)查報(bào)告
1、工傷事故發(fā)生后，負(fù)傷者或現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)立即報(bào)告班組、項(xiàng)目部或公司有關(guān)負(fù)責(zé)人及安監(jiān)科。
2、項(xiàng)目部或公司負(fù)責(zé)人在接到重傷、死亡以上事故時(shí)，應(yīng)立即報(bào)主管部門(mén)和其他相關(guān)職能部門(mén)。
3、應(yīng)盡可能保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)，迅速采取必要措施搶救人員和財(cái)產(chǎn)，防止事故的擴(kuò)大。
4、如特殊情況需要對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行損壞時(shí)，應(yīng)將現(xiàn)場(chǎng)作標(biāo)記或記錄。
二、工傷事故調(diào)查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經(jīng)理或主管安全的副經(jīng)理組織安全、技術(shù)、生產(chǎn)等部門(mén)及工會(huì)成員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。
2、凡由上級(jí)機(jī)關(guān)插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協(xié)助調(diào)查。
3、凡調(diào)查涉及到的單位和個(gè)人，必須如實(shí)向有關(guān)人員回答有關(guān)的提問(wèn)，提供有關(guān)的證據(jù)和證詞。不準(zhǔn)弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調(diào)查必須查清事故發(fā)生的`時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、經(jīng)濟(jì)損失等。
5、召開(kāi)事故分析會(huì)，確定事故處理的意見(jiàn)防范措施的建議。
6、寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告。
三、工傷事故處理和結(jié)案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調(diào)查組寫(xiě)出事故調(diào)查報(bào)告后由公司召集專(zhuān)門(mén)會(huì)議研究處理。
2、事故處理結(jié)果應(yīng)向全公司干部職工公開(kāi)宣布。并將整個(gè)事故處理情況寫(xiě)出書(shū)面材料，向有關(guān)部門(mén)報(bào)告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過(guò)”。
4、對(duì)本公司處理不服的，可向上級(jí)有關(guān)部門(mén)提出異議和起訴。
5、事故處理結(jié)案后，由公司安全科負(fù)責(zé)將各有關(guān)材料收集整理，存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續(xù)的，由公司負(fù)責(zé)辦理。
事故調(diào)查報(bào)告2
一、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
在 20xx-3-4 日晚上，時(shí)間 22：00 左右，鉆孔 B 部工序員工 康成 在老長(zhǎng)剪板機(jī)開(kāi)鋁片 調(diào)尺寸時(shí)手伸進(jìn)剪板機(jī)刀口下方自己的腳誤踩到啟動(dòng)開(kāi)關(guān)， 導(dǎo)致左手四根手指被剪床剪 掉發(fā)生重大工傷事故。 廠(chǎng)內(nèi)員工立即匯報(bào)了事發(fā)經(jīng)過(guò)通知了廠(chǎng)內(nèi)領(lǐng)導(dǎo)將此人送往上海醫(yī) 院進(jìn)行治療。經(jīng)過(guò)醫(yī)院搶療，將中指和無(wú)名指接好，小指和食指無(wú)法接好，直接截肢處 理，現(xiàn)在上海醫(yī)院住院治療中。
二、 事故原因分析及性質(zhì)：
1、 員工操作方法有誤，對(duì)培訓(xùn)的安全知識(shí)疏忽，警惕心不夠所致。
2、 對(duì)員工的安全預(yù)防糾正，對(duì)本崗位工作中的安全隱患沒(méi)有引起高度重視，規(guī)范的操作動(dòng)作未按要求操作。
3、 老廠(chǎng)設(shè)備沒(méi)有防護(hù)擋板，刀口裸露很容易發(fā)生工傷事故。
三、 糾正及預(yù)防措施：
1、 新員工必須培訓(xùn)上崗，能標(biāo)準(zhǔn)的操作與掌握操作技能通過(guò)考試后才能上崗開(kāi)料。
2、 對(duì)老員工也要做定期的培訓(xùn)，工序存在的`安全隱患，開(kāi)工前的檢查。
3、 老廠(chǎng)設(shè)備沒(méi)有安全防護(hù)擋板，故以后所有墊板鋁片都在鉆孔A部完成，拉回去，決不允許去老廠(chǎng)剪料機(jī)上裁剪墊板鋁片。
4、 管理人員隨時(shí)監(jiān)督發(fā)現(xiàn)有違規(guī)作業(yè)的，立即糾正培訓(xùn)，對(duì)屢教不改的要進(jìn)行處罰。
5、 針對(duì)現(xiàn)已有防護(hù)擋板的設(shè)備絕對(duì)不允許私自拆除等違規(guī)行為，一旦發(fā)現(xiàn)重罰。
事故調(diào)查報(bào)告3
一、事故概況
20xx年3月11日上午9時(shí)50分左右，機(jī)車(chē)車(chē)輛檢修中心聯(lián)合廠(chǎng)房K～4/J軸/37～39軸地面堆積的玻璃絲棉發(fā)生起火燃燒事故。發(fā)現(xiàn)該部位起火后，項(xiàng)目部在第一時(shí)間立即組織現(xiàn)場(chǎng)人員進(jìn)行滅火。經(jīng)項(xiàng)目部人員和工地工人共同努力，當(dāng)日上午9時(shí)53分左右，明火已經(jīng)基本撲滅。經(jīng)事后調(diào)查，本次火災(zāi)事故未造成人員傷亡，過(guò)火面積約5m2左右，直接經(jīng)濟(jì)損五千元左右。
二、事故原因
經(jīng)我項(xiàng)目部調(diào)查，事故發(fā)生時(shí)本工程專(zhuān)業(yè)分包商?hào)|方誠(chéng)鋼構(gòu)公司正在機(jī)車(chē)車(chē)輛檢修中心聯(lián)合廠(chǎng)房K～4/J軸/37～39軸屋面進(jìn)行天窗基座的焊接作業(yè)；現(xiàn)在已查明，由于東方誠(chéng)鋼構(gòu)公司的`一名焊工在進(jìn)行電焊作業(yè)時(shí)，未采取施焊下方接火斗設(shè)置措施，也未在作業(yè)面邊上放置滅火器，同時(shí)施焊作業(yè)下方也未安排人員進(jìn)行看護(hù)，導(dǎo)致帶火星焊渣掉入地面堆放的玻璃絲棉上，從而引燃玻璃絲棉外包裝紙發(fā)生火災(zāi)。
三、事故教訓(xùn)及處罰
盡管本次失火事故得到了及時(shí)撲救，且未造成人員傷亡，但此次事件給項(xiàng)目部及公司聲譽(yù)上造成不良影響；這也給我項(xiàng)目部安全管理又一次敲響警鐘，認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，始終堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主，綜合
治理”的方針，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，以杜絕類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
為嚴(yán)肅項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理規(guī)定，警戒他人，杜絕類(lèi)似現(xiàn)象的發(fā)生，根據(jù)相關(guān)管理規(guī)定，經(jīng)項(xiàng)目部辦公會(huì)研究決定對(duì)東方誠(chéng)鋼構(gòu)公司處以?xún)扇f(wàn)元罰款。
四、防范措施
1、我項(xiàng)目部將再次組織作業(yè)人員進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，提高其安全意識(shí)，增強(qiáng)安全操作技能，對(duì)特種作業(yè)人員必須嚴(yán)格進(jìn)行持證上崗，堅(jiān)決杜絕無(wú)證上崗的情況發(fā)生。
2、針對(duì)此事件，我項(xiàng)目部將組織相關(guān)人員進(jìn)行一次安全隱患大檢查。
3、作為總承包施工單位，我項(xiàng)目部將對(duì)分包單位的施工情況加強(qiáng)監(jiān)督管理，如發(fā)現(xiàn)事故隱患，將在業(yè)主和監(jiān)理的配合下，對(duì)相關(guān)責(zé)任單位采取嚴(yán)厲措施，勒令其整改或停止作業(yè)，直至整改完成。
4、對(duì)項(xiàng)目管理人員再次明確相關(guān)管理職責(zé)，采取強(qiáng)力手段加強(qiáng)日常安全生產(chǎn)的監(jiān)督檢查。
特此通報(bào)！
神華黃驊機(jī)車(chē)車(chē)輛檢修中心項(xiàng)目經(jīng)理部
二0XX年三月十一日
事故調(diào)查報(bào)告4
市信訪(fǎng)局：
大約，我們公司的司機(jī)把車(chē)從上海開(kāi)回來(lái)。開(kāi)車(chē)到路口時(shí)，公交車(chē)司機(jī)因?yàn)榧t燈停在引導(dǎo)車(chē)道，正常等待。在等的時(shí)候，我聽(tīng)到公共汽車(chē)后面有一聲巨響。司機(jī)下車(chē)查看時(shí)，發(fā)現(xiàn)一輛摩托車(chē)（一輛甲板車(chē)）撞在公交車(chē)左下尾部，摩托車(chē)司機(jī)和一名女乘客倒地受傷。司機(jī)立即撥打110報(bào)案，撥打120搶救傷者。目前受傷的摩托車(chē)手在市中醫(yī)院治療，女摩托車(chē)手在普濟(jì)醫(yī)院治療。兩名傷者傷勢(shì)嚴(yán)重，正在醫(yī)院接受進(jìn)一步治療。
經(jīng)調(diào)查了解到，摩托車(chē)司機(jī)，本地人，26歲，在泰國(guó)工作；女摩托車(chē)手，黑龍江人，26歲，昆山工作。事故發(fā)生后，我公司立即派人到現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員，并積極配合交警隊(duì)。根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)分析，我公司車(chē)輛正常停車(chē)等待信號(hào)燈，摩托車(chē)從后面撞上公交車(chē)。按照法理，責(zé)任不在我們。目前交警隊(duì)的.責(zé)任狀還沒(méi)有開(kāi)具，交警部門(mén)只要求我司在交強(qiáng)險(xiǎn)范圍內(nèi)預(yù)付1萬(wàn)元。
3月30日、3月31日、4月1日，傷者家屬來(lái)我公司交涉，無(wú)理要求支付醫(yī)藥費(fèi)。傷者家屬情緒激動(dòng)，在交警隊(duì)辦公室毆打我司司機(jī)，無(wú)理指責(zé)說(shuō)不停車(chē)就不會(huì)出事。我們公司要求家屬依法辦事，但受傷人員家屬置若罔聞，一次又一次到我們公司糾纏。
4月2日是清明節(jié)假期交通的高峰期。在不合理的要求沒(méi)有得到滿(mǎn)足的情況下，10點(diǎn)左右?guī)资司奂谀险拒?chē)輛出入口堵門(mén)，極大影響了乘客出行，引起乘客的不斷投訴，嚴(yán)重?cái)_亂了我公司的正常生產(chǎn)秩序。
鑒于上述情況，我公司認(rèn)為事故應(yīng)由交警部門(mén)按照法律法規(guī)進(jìn)行處理。只要交警隊(duì)認(rèn)為我們公司要承擔(dān)相關(guān)責(zé)任和費(fèi)用，我們公司就責(zé)無(wú)旁貸。但傷者家屬一直一次又一次纏著我公司，企圖用非法手段迫使我公司遵守其無(wú)理要求，難以實(shí)現(xiàn)。當(dāng)今社會(huì)是法治社會(huì)，不是大麻煩小麻煩的時(shí)代，而是講道理的時(shí)代。此外，本著人道主義精神，我公司已支付醫(yī)療費(fèi)用2萬(wàn)元，合理適當(dāng)。
我們希望政府有關(guān)部門(mén)能夠秉公執(zhí)法，依法處理事故。
xxx
xx年xx月xx日
事故調(diào)查報(bào)告5
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間：
20xx年11月19日上午8:40
1、事故地點(diǎn)：八面通工地機(jī)房
2、事故類(lèi)別：
3、事故原因：20xx年11月19日上午8:40鄭金生在機(jī)房通道側(cè)從垂直通道門(mén)墜落至下一層
4、事故嚴(yán)重級(jí)別：輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
11月19日8時(shí)40分，八面通施工現(xiàn)場(chǎng)工人鄭金生和于士偉一組從室外往7層機(jī)房搬運(yùn)主機(jī)底部組件的槽鋼，重約35KG，二人一次一人一件搬運(yùn)。在往機(jī)房平臺(tái)搬運(yùn)時(shí)，于士偉在平臺(tái)往往上拽，鄭金生在平臺(tái)下往上抬，鄭金生在往上抬舉過(guò)程中，左腳踩到機(jī)房垂直通道的門(mén)上。（該門(mén)是從機(jī)房平臺(tái)下方垂直向下開(kāi)啟的，約500*700mm大）
三、事故原因分析
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崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類(lèi)危險(xiǎn)性較大的沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、xxx，xx有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的`發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、xxx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、xxx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理人員，安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類(lèi)事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片事故調(diào)查組xxxx年xx月xx日
事故調(diào)查報(bào)告6
20xx年6月1日18時(shí)10分左右，xx市xx化工有限公司發(fā)生一起廢氣泄漏事故，事故導(dǎo)致企業(yè)周邊4名群眾入院治療，22名癥狀輕微的群眾進(jìn)行門(mén)診觀(guān)察，造成嚴(yán)重社會(huì)影響。
事故發(fā)生后，國(guó)家安監(jiān)總局及市、區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，相繼做出重要指示和批示，要求安監(jiān)部門(mén)落實(shí)領(lǐng)導(dǎo)指示精神，徹查事故。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))第四十四條之規(guī)定，根據(jù)區(qū)委、區(qū)政府的指示，20xx年6月2日由區(qū)安全監(jiān)管局、中塘鎮(zhèn)等相關(guān)部門(mén)組成了“6.1”廢氣泄漏事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調(diào)查組)并聘請(qǐng)專(zhuān)家參加，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證及綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡、直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、 基本情況
(一)事故單位情況
xx市xx化工有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)xx公司)。
xx公司坐落于xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村，企業(yè)類(lèi)型為有限責(zé)任公司，注冊(cè)資本：1507.98萬(wàn)人民幣;股東及出資信息：股東，xx市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)東河筒村民委員會(huì)，實(shí)繳出資額，301.6萬(wàn)元;股東，xxxx投資集團(tuán)有限公司，認(rèn)繳出資額，1206.38萬(wàn)元;法定代表人：張某某;主要經(jīng)營(yíng)范圍：直接耐曬黑G、直接耐曬藍(lán)B2RL、直接耐酸大紅4BS、直接桃紅12B、液體黃R、液體黃YD-Ⅱ、液體棕、液體紅等;經(jīng)營(yíng)本企業(yè)自產(chǎn)產(chǎn)品的出口業(yè)務(wù)和本企業(yè)所需的機(jī)械設(shè)備、零配件、原輔材料的進(jìn)口業(yè)務(wù)，但國(guó)家限定公司經(jīng)營(yíng)或禁止進(jìn)出口的商品及技術(shù)除外。(依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng))。
(二)生產(chǎn)工藝流程
發(fā)生事故的車(chē)間主要產(chǎn)品為液體黃R，該產(chǎn)品是一種用來(lái)對(duì)紙張進(jìn)行染色的黃色液體染料。
操作規(guī)程：
首先用水調(diào)制片堿形成水溶液并加入反應(yīng)罐中，然后將對(duì)硝基甲苯鄰磺酸加入反應(yīng)罐進(jìn)行縮合反應(yīng)，期間用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)行冷卻并啟動(dòng)攪拌，縮合反應(yīng)結(jié)束后往反應(yīng)罐中加入濃硫酸進(jìn)行中和反應(yīng)，要求在40-60分鐘內(nèi)滴加完濃硫酸，期間繼續(xù)用冷卻水對(duì)反應(yīng)罐進(jìn)行降溫，要求滴加完濃硫酸后反應(yīng)罐的溫度在50度左右。最后一步再加入二乙醇胺進(jìn)行溶解得到最終產(chǎn)品液體黃R。
酸霧吸收噴淋裝置原理：
對(duì)在添加濃硫酸過(guò)程中分解產(chǎn)生的.三氧化硫等尾氣采用酸霧吸收噴淋裝置來(lái)進(jìn)行尾氣處理，該裝置主要由兩級(jí)堿液噴淋中和裝置和一套引風(fēng)系統(tǒng)組成，反應(yīng)罐在添加濃硫酸過(guò)程中產(chǎn)生的三氧化硫尾氣通過(guò)安裝在反應(yīng)罐頂部的引風(fēng)管進(jìn)入位于車(chē)間外部的酸霧吸收噴淋裝置，經(jīng)過(guò)兩級(jí)噴淋堿液中和后的合格尾氣通過(guò)煙囪排入大氣中。
二、 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及應(yīng)急救援情況
(一) 事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年6月1日下午18時(shí)左右，xx公司生產(chǎn)液體黃R產(chǎn)品的液體染料車(chē)間(廠(chǎng)內(nèi)編號(hào)為6車(chē)間)一號(hào)反應(yīng)罐在添加濃硫酸的過(guò)程中，當(dāng)班工人突然發(fā)現(xiàn)反應(yīng)罐往外冒白煙(主要成分為三氧化硫)，因現(xiàn)場(chǎng)煙氣濃度大，人員無(wú)法靠近反應(yīng)罐，該工人就跑到位于車(chē)間外面的酸霧吸收噴淋裝置查看，發(fā)現(xiàn)該裝置沒(méi)有運(yùn)轉(zhuǎn)，就立即啟動(dòng)該裝置并往反應(yīng)罐冷卻水系統(tǒng)中加入冰塊以加強(qiáng)冷卻水的供冷效果為反應(yīng)罐降溫，三氧化硫外溢從17時(shí)41分開(kāi)始，至當(dāng)日18時(shí)38分左右三氧化硫停止外溢，外溢時(shí)間約一小時(shí)。在此期間，因反應(yīng)罐為常壓敞口式，致使分解產(chǎn)生的大量三氧化硫煙氣從反應(yīng)罐搪瓷罐口外溢并由車(chē)間的天窗口及酸霧吸收噴淋裝置的煙囪口向空氣中排出，氣體因風(fēng)向飄落至附近的居民活動(dòng)廣場(chǎng)，造成部分群眾出現(xiàn)呼吸道不適癥狀。
(二)事故救援及善后情況
區(qū)應(yīng)急指揮中心接報(bào)后立即上報(bào)區(qū)領(lǐng)導(dǎo)，區(qū)領(lǐng)導(dǎo)高度重視，國(guó)英、張勇、傳捷、長(zhǎng)順、景平、青林等區(qū)領(lǐng)導(dǎo)同志分別做出重要指示，要求妥善處置，安排好受影響群眾的檢查診治工作。區(qū)政府秘書(shū)長(zhǎng)曹金秋同志及區(qū)安監(jiān)、衛(wèi)生、環(huán)境、公安、消防、應(yīng)急和中塘鎮(zhèn)黨委、鎮(zhèn)政府等部門(mén)的負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行處置，幫助受影響群眾到醫(yī)院進(jìn)行檢查診治�，F(xiàn)場(chǎng)已責(zé)令企業(yè)停產(chǎn)整改，中塘鎮(zhèn)黨委、政府妥善進(jìn)行了群眾安撫工作。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
(一)事故傷亡情況
事故造成4名群眾入院治療，22名群眾留院觀(guān)察，截至6月12日，住院群眾已全部出院。
(二)直接經(jīng)濟(jì)損失
截至目前，事故調(diào)查組依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟(jì)損失統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)》 GB6721-86的標(biāo)準(zhǔn)，已確定直接經(jīng)濟(jì)損失約215萬(wàn)元。
四、事故原因和性質(zhì)
(一) 直接原因
員工違章操作，設(shè)備故障。
操作工鄭某某未按照操作工藝要求往反應(yīng)罐中緩慢滴加濃硫酸，并在加酸期間擅離崗位，造成濃硫酸加注過(guò)快，導(dǎo)致反應(yīng)罐反應(yīng)劇烈，產(chǎn)生大量熱量及三氧化硫尾氣;同時(shí)，因酸霧吸收噴淋裝置中的第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞，不能?chē)姵鰤A液來(lái)中和尾氣中的三氧化硫，導(dǎo)致三氧化硫尾氣未經(jīng)處理進(jìn)入第二級(jí)，使未得到充分吸收處理的三氧化硫尾氣從煙囪排到空中，從車(chē)間屋頂天窗及煙囪排出的不合格三氧化硫尾氣因風(fēng)向飄落至群眾活動(dòng)廣場(chǎng)，造成部分群眾因吸入廢氣身體不適入院就醫(yī)。
(二)間接原因
xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理制度、安全操作規(guī)程不完善，安全教育培訓(xùn)不到位。
xx公司未對(duì)染料車(chē)間生產(chǎn)過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效辨識(shí)，沒(méi)有建立相應(yīng)的隱患排查制度，設(shè)備管理制度不健全，不能保障設(shè)備完好及日�？煽窟\(yùn)行，只有當(dāng)設(shè)備發(fā)生故障時(shí)才進(jìn)行報(bào)修，導(dǎo)致酸霧吸收噴淋裝置第一級(jí)噴淋泵電機(jī)損壞故障未能發(fā)現(xiàn)。
xx公司員工操作知識(shí)和技能培訓(xùn)教育缺乏，整個(gè)車(chē)間9個(gè)人只有一名車(chē)間主任和兩名帶班班長(zhǎng)懂生產(chǎn)工藝和操作規(guī)程;未按照預(yù)案進(jìn)行定期演練，沒(méi)有制定相應(yīng)應(yīng)急處置方案，導(dǎo)致員工遇到突發(fā)事件束手無(wú)策。
xx公司沒(méi)有建立完善的交接班制度及每日生產(chǎn)前的生產(chǎn)裝置檢查制度，操作工開(kāi)車(chē)前沒(méi)有確認(rèn)裝置各單元是否正常就開(kāi)車(chē)生產(chǎn)，裝置是否存在問(wèn)題全然不顧。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，xx公司“61” 尾氣泄漏事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議
(一)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
xx公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位，安全管理存在很大漏洞。對(duì)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致從業(yè)人員不熟悉本崗位的安全操作規(guī)程，不了解事故應(yīng)急處置措施;沒(méi)有督促和教育好從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，沒(méi)有向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十一條之規(guī)定，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條(一)之規(guī)定，處以35萬(wàn)元罰款。
(二)事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議
xx公司主要負(fù)責(zé)人張某某對(duì)事故負(fù)有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不力，沒(méi)有及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，沒(méi)有就本單位的應(yīng)急預(yù)案組織開(kāi)展實(shí)際演練，以講代練。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條，建議依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條(一)之規(guī)定，處以20xx年度收入30%的罰款。
xx公司當(dāng)班工人鄭某某對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，其未嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，生產(chǎn)期間擅離職守，導(dǎo)致事故發(fā)生，并造成嚴(yán)重社會(huì)影響，建議xx機(jī)關(guān)調(diào)查處理。
六、事故防范和整改措施
(一)認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任
xx公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，按照責(zé)令整改通知要求立即整改，待安監(jiān)部門(mén)驗(yàn)收合格后方可組織生產(chǎn)。要對(duì)公司進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制定相應(yīng)處置方案，按照預(yù)案定期組織員工開(kāi)展應(yīng)急演練。開(kāi)展全員生產(chǎn)技能教育培訓(xùn)和考核，不具備條件的不安排上崗;嚴(yán)明勞動(dòng)紀(jì)律，避免員工生產(chǎn)期間擅離崗位，完善交接班制度;建議該公司將硫酸加注由人工手動(dòng)加注改為流量控制自動(dòng)加注，將反應(yīng)罐的溫度檢測(cè)由玻璃溫度計(jì)改為遠(yuǎn)傳溫度顯示儀;在車(chē)間內(nèi)增加顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài)的電流表，實(shí)時(shí)顯示引風(fēng)機(jī)工作狀態(tài);在車(chē)間增加尾氣泄漏報(bào)警系統(tǒng);建立設(shè)備日常巡查制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排除，確保設(shè)備完好率。
同時(shí)，該企業(yè)已經(jīng)完成安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化三級(jí)升二級(jí)工作，存在為達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)，為升級(jí)而升級(jí)的問(wèn)題，建議該公司要嚴(yán)格把標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容落到實(shí)處，切實(shí)提升企業(yè)本質(zhì)安全水平。
(二)認(rèn)真落實(shí)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任
東河筒村委會(huì)作為股東，要履行好安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)企業(yè)的日常巡查和檢查;中塘鎮(zhèn)作為屬地政府，要進(jìn)一步組織開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查和專(zhuān)項(xiàng)檢查，做到守土有責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)屬地責(zé)任。
事故調(diào)查報(bào)告7
一、事故基本情況
單位：機(jī)運(yùn)隊(duì)
時(shí)間：9月6日16時(shí)05分
地點(diǎn)：主運(yùn)大巷750米處配電點(diǎn)
原因：在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè)接線(xiàn)腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線(xiàn)腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開(kāi)關(guān)電源側(cè)接線(xiàn)柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開(kāi)關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開(kāi)關(guān)過(guò)流二段跳閘。
傷亡情況：無(wú)
直接經(jīng)濟(jì)損失：一臺(tái)KBZ16―630饋電開(kāi)關(guān)接線(xiàn)腔燒毀，一臺(tái)QBZ―80電磁啟動(dòng)器接線(xiàn)腔燒毀。
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
20xx年9月6日下午16點(diǎn)05分，主運(yùn)大巷皮帶司機(jī)王小瑜匯報(bào)：皮帶無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，1140饋電開(kāi)關(guān)跳閘。中央變電所呂濤匯報(bào)：井下12號(hào)高爆過(guò)流跳閘。
16：30分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)12#高爆（供掘進(jìn)）進(jìn)行閉鎖、掛牌處理，并準(zhǔn)備好各類(lèi)相關(guān)絕緣用具。 16：40分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往主運(yùn)大巷750米配電點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析和故障診斷。
17：00分，通過(guò)開(kāi)蓋檢查及工具測(cè)量，確定1140V饋電開(kāi)關(guān)接線(xiàn)端電源側(cè)已明顯燒損、負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1140饋電供抱閘使用的80開(kāi)關(guān)接線(xiàn)端經(jīng)開(kāi)蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1140饋電供80開(kāi)關(guān)的連接導(dǎo)線(xiàn)多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點(diǎn)；1140饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線(xiàn)接線(xiàn)端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無(wú)損，經(jīng)搖測(cè)該線(xiàn)路正常。
17：10分，聯(lián)系隊(duì)組值班隊(duì)長(zhǎng)和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺(tái)630饋電開(kāi)關(guān)及80真空開(kāi)關(guān)和10米6平方電纜線(xiàn)入井。
17：30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾軍對(duì)變壓器對(duì)1140饋電的輸出線(xiàn)進(jìn)行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系中央變電所對(duì)變壓器進(jìn)行試送電，運(yùn)行5分鐘觀(guān)察高爆開(kāi)關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運(yùn)行正常。由黨少敏在變電所進(jìn)行拉閘操作，并停電、掛牌。
17：40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。
18：30分，損壞開(kāi)關(guān)拆除完畢。
18：40分，新饋電和真空開(kāi)關(guān)到位。
18：50分，損壞開(kāi)關(guān)升井。
20：50分，所有線(xiàn)路恢復(fù)供電。
21：20分，饋電及真空饋電各項(xiàng)整定調(diào)試完畢，主運(yùn)大巷皮帶起車(chē)。
三、事故原因分析
在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè)接線(xiàn)腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線(xiàn)腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開(kāi)關(guān)電源側(cè)接線(xiàn)柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開(kāi)關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開(kāi)關(guān)過(guò)流二段跳閘。
四、對(duì)事故責(zé)任者的'處理意見(jiàn)
1、包機(jī)責(zé)任人王潤(rùn)生，日常檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，負(fù)主要責(zé)任，對(duì)其給予500元罰款。
2、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)張志偉，日常管理不到位，配電點(diǎn)管理松懈，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)其給予300元罰款。
3、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)黨少敏，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)其給予300元罰款。
4、機(jī)電科長(zhǎng)王愛(ài)國(guó)，監(jiān)管不到位，對(duì)其給予300元罰款。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施
1、此次事故進(jìn)行全礦通報(bào)批評(píng)，相關(guān)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。
2、加強(qiáng)配電點(diǎn)的日常管理維護(hù)，加大日常檢查力度。
3、對(duì)于750米處機(jī)電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。
4、硐室周?chē)釉O(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專(zhuān)人進(jìn)行保管。
5、加強(qiáng)職工專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。
6、重要配電點(diǎn)專(zhuān)人專(zhuān)管，制定專(zhuān)項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常巡檢工作。
事故調(diào)查報(bào)告8
一、質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生時(shí)間：
20xx年3月19日、23日
二、質(zhì)量問(wèn)題發(fā)生部位及情況：
NPR儀征工廠(chǎng)主廠(chǎng)房Ⅰ區(qū)20xx年3月16日第一次澆筑的1―B1―C、1―D/1―2～1―7軸、20xx年3月20日第二次澆筑的1―A/1―5～1―8軸�；A(chǔ)短柱拆除模板后，先后發(fā)現(xiàn)混凝土基礎(chǔ)短柱根部存在蜂窩麻面，其中1―B/1―2、1―C/1―7、1―D/1―4、1―A/1―5軸4個(gè)基礎(chǔ)短柱根部存在孔洞、漏筋現(xiàn)象，存在嚴(yán)重質(zhì)量問(wèn)題。
三、原因分析
1、由于施工操作人員澆筑混凝土施工時(shí)責(zé)任心不強(qiáng)、操作技能差，并且未按照操作規(guī)程、技術(shù)交底要求進(jìn)行操作，對(duì)混凝土振搗不夠或過(guò)振，導(dǎo)致基礎(chǔ)混凝土結(jié)構(gòu)出現(xiàn)蜂窩、麻面、孔洞、漏筋現(xiàn)象。
2、現(xiàn)場(chǎng)管理人員技術(shù)交底后施工過(guò)程質(zhì)量控制不到位，未認(rèn)真按技術(shù)交底要求落實(shí)。
3、質(zhì)檢人員在施工過(guò)程中檢查控制頻率不夠，在混凝土澆筑施工時(shí)未進(jìn)行跟蹤旁站監(jiān)督。
由于以上原因?qū)е沦|(zhì)量問(wèn)題的發(fā)生。
四、質(zhì)量事故損失
企業(yè)信譽(yù)受到損害，同時(shí)造成項(xiàng)目延誤工期，并造成人工、材料、機(jī)械浪費(fèi)。
五、質(zhì)量問(wèn)題責(zé)任處理意見(jiàn)：
1、由于劉玉平施工隊(duì)操作人員對(duì)澆筑基礎(chǔ)混凝土質(zhì)量重視不夠，操作人員責(zé)任心不強(qiáng)、操作水平差，是造成質(zhì)量事故的主要原因，并造成人工、材料、機(jī)械浪費(fèi)。根據(jù)項(xiàng)目部的有關(guān)規(guī)定對(duì)劉玉平施工隊(duì)處以1000元罰款，操作工人罰款200元，現(xiàn)場(chǎng)返工所用人工、材料、機(jī)械費(fèi)用全部由劉玉平施工隊(duì)自負(fù)。并對(duì)不符合現(xiàn)場(chǎng)施工質(zhì)量要求的人員在20xx年3月24日前一律清退出場(chǎng)。
2、項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理人員因現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，未嚴(yán)格執(zhí)行項(xiàng)目質(zhì)量管理制度，根據(jù)公司及項(xiàng)目部的有關(guān)文件對(duì)相關(guān)人員處罰如下：唐志榮因質(zhì)量管理不到，負(fù)主要責(zé)任罰款200元；楊風(fēng)洲因未按技術(shù)交底要求組織施工，是導(dǎo)致質(zhì)量事故的直接責(zé)任人，負(fù)組織不力責(zé)任罰款200元、劉宗佑負(fù)技術(shù)交底及技術(shù)指導(dǎo)不到位責(zé)任罰款100元、王新國(guó)負(fù)現(xiàn)場(chǎng)施工過(guò)程旁站監(jiān)督不到位責(zé)任罰款100元。
3、通過(guò)此次事件的'發(fā)生，項(xiàng)目部將引以為戒，進(jìn)一步加強(qiáng)內(nèi)部的各項(xiàng)管理工作，加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目管理人員及所有施工人員的質(zhì)量、安全、文明施工的教育工作，提高大家的意識(shí)，杜絕類(lèi)似事件的再次發(fā)生。
六、事故技術(shù)處理措施
對(duì)主廠(chǎng)房Ⅰ區(qū)1―B/1―2、1―C/1―7、1―D/1―4、1―A/1―5軸4個(gè)質(zhì)量問(wèn)題較嚴(yán)重的基礎(chǔ)短柱要求全部砸掉，返工處理。施工前須經(jīng)建設(shè)單位專(zhuān)業(yè)工程師重新檢查驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
對(duì)其余存在質(zhì)量問(wèn)題的基礎(chǔ)進(jìn)行修補(bǔ)處理，具體方法如下：
1、將蜂窩處松散的砼鑿掉，并將灰漿、雜物等清理干凈后灑水濕潤(rùn)。
2、在基礎(chǔ)短柱周?chē)гO(shè)模板，模板底部在鑿空部位之下2cm，高度比鑿空最高處高2cm。
3、在鑿空的部位周?chē)捎肅30細(xì)石混凝土砼內(nèi)摻微膨脹劑（摻量為水泥用量的15%）用鋼筋棍搗密實(shí)。
4、在砼搗密實(shí)后12h內(nèi)進(jìn)行覆蓋并澆水養(yǎng)護(hù)，養(yǎng)護(hù)時(shí)間不少于7天。
5、待砼強(qiáng)度達(dá)到12N/mm2后拆除模板，按基礎(chǔ)短柱截面尺寸用小型切割機(jī)切掉多余砼，修平整齊。
6、對(duì)麻面處用1：2水泥砂漿填補(bǔ)抹壓密實(shí)，并隨同基礎(chǔ)養(yǎng)護(hù)時(shí)對(duì)修補(bǔ)處進(jìn)行重點(diǎn)養(yǎng)護(hù)。
7、各道工序須經(jīng)專(zhuān)業(yè)工程師檢查驗(yàn)收合格后方可進(jìn)行下一道工序施工。
七、預(yù)防措施
1、組織劉玉平分包隊(duì)所有施工人員、項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)管理人員召開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量事故分析會(huì)，仔細(xì)分析質(zhì)量事故發(fā)生的原因，要求所有參建施工人員從中吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)和工作責(zé)任心，從根本上消除質(zhì)量事故的再次發(fā)生。
2、項(xiàng)目部將組織現(xiàn)場(chǎng)所有管理人員召開(kāi)專(zhuān)題質(zhì)量管理會(huì)，明確質(zhì)量管理職責(zé)，責(zé)任到人。嚴(yán)格控制施工質(zhì)量，要求每道工序均有專(zhuān)職質(zhì)檢人員跟蹤檢查監(jiān)督，全過(guò)程進(jìn)行控制，杜絕類(lèi)似質(zhì)量事故的發(fā)生。
八、施工方法改進(jìn)措施
為確保基礎(chǔ)砼不再出現(xiàn)類(lèi)似的質(zhì)量問(wèn)題，在以后的基礎(chǔ)砼澆筑過(guò)
程中，施工操作時(shí)要求先將基礎(chǔ)砼澆筑至短柱下口上10cm處，并將該部分砼振搗密實(shí)，間隔一段時(shí)間后，待承臺(tái)砼在初凝前及時(shí)繼續(xù)澆筑剩余的短柱砼，振搗時(shí)振動(dòng)棒插入承臺(tái)砼中不少于10cm，確保上下層砼充分粘結(jié)密實(shí)。
事故調(diào)查報(bào)告9
20xx年4月22日9時(shí)13分左右，江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司儲(chǔ)罐區(qū)2號(hào)交換站發(fā)生火災(zāi)，事故導(dǎo)致1名消防戰(zhàn)士在滅火中犧牲，直接經(jīng)濟(jì)損失2532.14萬(wàn)元人民幣。
依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)的規(guī)定，20xx年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市政府副秘書(shū)長(zhǎng)、市安監(jiān)局局長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，市公安局、監(jiān)察局、安監(jiān)局、總工會(huì)、環(huán)保局、質(zhì)監(jiān)局、靖江市政府分管負(fù)責(zé)人等為成員的泰州市人民政府江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司“4·22”較大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：事故調(diào)查組），開(kāi)展事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)?zhí)┲菔腥嗣駲z察院派員參加，聘請(qǐng)5位專(zhuān)家組成專(zhuān)家組參加事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和專(zhuān)家分析，查明了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和有關(guān)責(zé)任人員的處理建議，并提出事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、企業(yè)基本情況
�。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r
1.江蘇德橋倉(cāng)儲(chǔ)有限公司
�。�1）建設(shè)情況：該公司于20xx年5月通過(guò)新建液體化工罐區(qū)及配套碼頭工程項(xiàng)目的立項(xiàng)。20xx年12月取得土地使用手續(xù)。20xx年8月取得建設(shè)工程規(guī)劃許可手續(xù)。該公司庫(kù)區(qū)由中建工業(yè)設(shè)備安裝工程有限公司設(shè)計(jì)。分2期工程建設(shè)，其中：一期于20xx年11月開(kāi)工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐42只及輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s12.6萬(wàn)立方米，于20xx年11月竣工。20xx年1月和20xx年1月，一期續(xù)建和二期先后開(kāi)工，建設(shè)立式儲(chǔ)罐82只、球罐21只及相關(guān)輔助設(shè)施，儲(chǔ)罐總?cè)萘考s45.7萬(wàn)立方米，于20xx年11月竣工。
�。�2）罐區(qū)布局情況：罐區(qū)分南、北2個(gè)罐區(qū)，共有11組罐組�，F(xiàn)有儲(chǔ)罐139只并單獨(dú)編號(hào)，儲(chǔ)存能力約54.75萬(wàn)立方米。其中：北罐區(qū)由東向西依次為11罐組、12罐組、13罐組、14罐組、15罐組，共5組罐組，52只立式儲(chǔ)罐;南罐區(qū)由東向西依次為21罐組、22罐組、23罐組、24罐組、25罐組（2505-2510儲(chǔ)罐建成后拆除）、9罐組（球罐），共6組罐組，66只立式儲(chǔ)罐，21只球罐。罐區(qū)內(nèi)還設(shè)置了泵房、集污池、1號(hào)交換站、2號(hào)交換站等相關(guān)輔助設(shè)施。
（3）事故交換站情況：2號(hào)交換站位于24罐組圍堰北側(cè)，為四周敞開(kāi)彩鋼瓦屋頂結(jié)構(gòu)，是碼頭與罐區(qū)、罐區(qū)與發(fā)車(chē)臺(tái)、儲(chǔ)罐與儲(chǔ)罐之間物料裝卸、倒罐的中轉(zhuǎn)站。交換站有發(fā)車(chē)泵36臺(tái)，發(fā)船泵6臺(tái)。有12根固定鋼管通向碼頭，36根固定鋼管通向發(fā)車(chē)臺(tái)，58根固定鋼管通向罐區(qū)13、14、15、23、24、25罐組。物料的裝卸、倒罐通過(guò)交換站內(nèi)24根金屬軟管進(jìn)行轉(zhuǎn)接。
交換站內(nèi)周邊及管道下方設(shè)有地溝，用于收集管道轉(zhuǎn)接時(shí)滲漏的物料和清洗管道的污水。地溝內(nèi)污水直接排入交換站東南角的污水井，再泵入污水處理站。
2.華東建設(shè)安裝有限公司
華東建設(shè)安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)：華東公司）成立于20xx年11月7日，位于南通市通州區(qū)平潮鎮(zhèn)文峰路1號(hào)書(shū)香華庭1幢201鋪。具有化工石油工程施工總承包壹級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專(zhuān)業(yè)承包壹級(jí)等資質(zhì)。華東公司除本公司直接承攬工程外，另外還同意顧炎坤等7人以本公司名義承攬工程，從中收取管理費(fèi)。
�。ㄈ┦鹿蕝^(qū)域改造工程情況
13罐組的8只甲醇儲(chǔ)罐沒(méi)有連接至發(fā)車(chē)系統(tǒng)，甲醇需通過(guò)倒罐發(fā)車(chē)，為減少倒罐環(huán)節(jié)，德橋公司副總朱金根與儲(chǔ)運(yùn)部副主任邵建偉商定對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造，將8只甲醇儲(chǔ)罐連接至發(fā)車(chē)泵。20xx年4月19日，朱金根電話(huà)聯(lián)系黃德泉，要求派人對(duì)2號(hào)交換站管道進(jìn)行改造。黃德泉經(jīng)請(qǐng)示顧偉后，安排許雷（裝配工）、申金華（電焊工）、陸軍（打磨工）3人于4月21日到德橋公司施工。（四）事故發(fā)生前罐區(qū)物料儲(chǔ)存情況罐區(qū)儲(chǔ)存了汽油、石腦油、甲醇、芳烴、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液態(tài)烴等25種危險(xiǎn)化學(xué)品，共計(jì)21.12萬(wàn)噸，其中：油品約14萬(wàn)噸，液態(tài)化學(xué)品近7萬(wàn)噸，液化氣體約1420噸。
�。ㄎ澹┦鹿拾l(fā)生前的現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況
事故發(fā)生前，2號(hào)交換站內(nèi)存在4種作業(yè)。
1.過(guò)駁作業(yè)。從4月22日3時(shí)13分開(kāi)始，贛華強(qiáng)化016（船名）卸醋酸乙酯600噸至2307儲(chǔ)罐。從4月22日6時(shí)34分開(kāi)始，海油318（船名）卸汽油500噸至2411儲(chǔ)罐。作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。
2.倒罐作業(yè)。從4月21日21時(shí)開(kāi)始，2409儲(chǔ)罐與2405儲(chǔ)罐之間倒罐汽油760噸，作業(yè)持續(xù)到4月22日事故發(fā)生時(shí)。
3.清洗作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月22日8時(shí)15分左右，儲(chǔ)運(yùn)部操作工陳其平、曹旭新、王龍3人開(kāi)始清洗2507管道（曾用于輸送混合芳烴），清洗后的污水直接流入地溝。8時(shí)30分左右，陳其平等3人開(kāi)始打撈地溝及污水井水面上的浮油。
4.動(dòng)火作業(yè)。根據(jù)邵建偉的安排，4月21日12時(shí)30分左右，許雷等3人開(kāi)始改造2號(hào)交換站內(nèi)管道。當(dāng)天下午，完成了鋼管除銹、打磨和刷油漆等準(zhǔn)備工作，并將位于2號(hào)交換站內(nèi)東側(cè)2301管道割斷，在斷口處各焊接一塊接口法蘭。當(dāng)日動(dòng)火開(kāi)具了《動(dòng)火作業(yè)許可證》，焊接點(diǎn)下方鋪設(shè)了防火毯。儲(chǔ)運(yùn)部曹旭新負(fù)責(zé)監(jiān)火。
4月22日上班后，許雷等3人的.工作是繼續(xù)焊接21日下午未焊好的法蘭，并對(duì)位于2號(hào)交換站東北角1302管道壁底開(kāi)一直徑150毫米的接口（接口距離地面垂直距離約1米，距離地溝水平距離約1米），將1302管道連接到2301管道發(fā)車(chē)泵上。
4月22日事故發(fā)生時(shí)，2號(hào)交換站共有監(jiān)泵、清洗、動(dòng)火、監(jiān)火8名人員在現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)。
二、事故經(jīng)過(guò)和救援情況
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生的經(jīng)過(guò)
4月21日16時(shí)左右，許雷找到邵建偉，申請(qǐng)22日的動(dòng)火作業(yè)。邵建偉在《動(dòng)火作業(yè)許可證》“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”兩欄無(wú)人簽名的情況下，直接在許可證“儲(chǔ)運(yùn)部意見(jiàn)”欄中簽名，并將許可證直接送公司副總朱金根簽字，朱金根直接在許可證“公司領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)”欄中簽名。18時(shí)左右，許雷將許可證送到安保部，安保部巡檢員劉棟亮在未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)可燃性氣體進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施的情況下，直接在許可證“分析人”、“安全措施確認(rèn)人”欄中簽名，并送給安保部副主任何建明簽字，何建明在未對(duì)安全措施檢查的情況下直接在許可證“安保部意見(jiàn)”欄中簽名。
4月22日8時(shí)左右，許雷到安保部領(lǐng)取了21日審批的《動(dòng)火作業(yè)許可證》，許可證“監(jiān)火人”欄中無(wú)人簽字。8時(shí)10分左右，申金華開(kāi)始在2號(hào)交換站內(nèi)焊接2301管道接口法蘭，許雷與陸軍在站外預(yù)制管道。安保部污水處理操作工夏雙立到現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火。
4月22日8時(shí)20分左右，申金華焊完法蘭后到站外預(yù)制管道，許雷到站內(nèi)用乙炔焰對(duì)1302管道下部開(kāi)口。因割口有清洗管道的消防水流出，許雷停止作業(yè)，等待消防水流盡。在此期間，邵建偉對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行過(guò)一次檢查。
4月22日8時(shí)30分左右，安保部巡檢員陳亮、陸銀巡查到2號(hào)交換站，陸銀替換夏雙立監(jiān)火，夏雙立去污水處理站監(jiān)泵，陳亮繼續(xù)巡檢。
4月22日9時(shí)13分左右，許雷繼續(xù)對(duì)1302管道開(kāi)口時(shí)，立即引燃地溝內(nèi)可燃物，火勢(shì)在地溝內(nèi)迅速蔓延，瞬間燒裂相鄰管道，可燃液體外泄，2號(hào)交換站全部過(guò)火。10時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方管廊起火燃燒。10時(shí)40分左右，交換站再次發(fā)生爆管，大量汽油向東西兩側(cè)道路迅速流淌，瞬間形成全路面的流淌火。12時(shí)30分左右，2號(hào)交換站上方的管廊坍塌，火勢(shì)加劇。
�。ǘ⿷�(yīng)急救援情況
1.應(yīng)急處置情況。
事故發(fā)生后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員立即用滅火器對(duì)地溝進(jìn)行滅火；9時(shí)15分，現(xiàn)場(chǎng)人員通過(guò)對(duì)講機(jī)呼叫救火，因地溝全部著火，現(xiàn)場(chǎng)人員撤出2號(hào)交換站；
9時(shí)16分開(kāi)始，現(xiàn)場(chǎng)救援人員開(kāi)啟消火栓、消防炮、噴淋系統(tǒng)滅火、降溫，呼叫中控室關(guān)閉24、22、23、21、25罐組閥門(mén)。德橋公司2名操作工進(jìn)入24罐區(qū)關(guān)閉2401（儲(chǔ)存1309噸汽油）和2402儲(chǔ)罐（少量殘留汽油）根部手動(dòng)閥，由于火勢(shì)較大，未能完全關(guān)閉閥門(mén)，人員就撤出24罐區(qū)。
9時(shí)16分，中控室逐一關(guān)閉2401、2402、2403儲(chǔ)罐罐底電動(dòng)截?cái)嚅y，系統(tǒng)顯示關(guān)閉不成功。9時(shí)17分，中控室逐一關(guān)閉11、12、21、22、23、24、25各罐組及碼頭電動(dòng)截?cái)嚅y。9時(shí)18分，中控PLC信號(hào)全部中斷。
9時(shí)20分，管道燒裂，火勢(shì)加劇，救援人員全部撤出罐區(qū)。2401儲(chǔ)罐手動(dòng)閥僅轉(zhuǎn)動(dòng)4圈未能完全關(guān)閉。中控室向119報(bào)警。
2.應(yīng)急救援情況
9時(shí)34分，靖江新港城專(zhuān)職消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)滅火。
公安部消防局、江蘇消防總隊(duì)、泰州消防指揮中心先后調(diào)集江蘇、上海、浙江290輛消防車(chē)、1768名消防官兵和專(zhuān)職消防員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，將火場(chǎng)劃分為東、西、南、北4個(gè)戰(zhàn)斗段，分區(qū)域滅火和冷卻。
國(guó)家安監(jiān)總局組織工作組并調(diào)集中石化揚(yáng)子石化等5支�；穼�(zhuān)業(yè)救援隊(duì)伍到現(xiàn)場(chǎng)參與救援。
14時(shí)，德橋公司組織人員進(jìn)入罐區(qū)，先后關(guān)閉了11、12、13、14、15、21、22罐組儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥。
18時(shí)，第一次滅火總攻，大幅壓縮東西兩側(cè)流淌火面積。
23日0時(shí)30分左右，第二次滅火總攻，火勢(shì)減弱。1時(shí)，德橋公司有關(guān)人員配合消防官兵關(guān)閉了24罐組的2401、2403、2404等儲(chǔ)罐及23罐組儲(chǔ)罐的根部手動(dòng)閥，火勢(shì)明顯減弱。
23日2時(shí)04分，歷時(shí)近17個(gè)小時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)明火被撲滅。
三、事故性質(zhì)
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德橋公司組織承包商在2號(hào)交換站管道進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)前，在未清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)地溝內(nèi)油品、未進(jìn)行可燃?xì)怏w分析、未對(duì)動(dòng)火點(diǎn)下方的地溝采取覆蓋、鋪沙等措施進(jìn)行隔離的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)，切割時(shí)產(chǎn)生火花引燃地溝內(nèi)的可燃物，是此次事故發(fā)生的直接原因。
�。ǘ┦鹿书g接原因
1.德橋公司違規(guī)組織作業(yè)，事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)。
(1)特殊作業(yè)管理不到位。動(dòng)火作業(yè)相關(guān)責(zé)任人員朱金根、邵建偉、何建明、劉棟亮等人不按簽發(fā)流程，不對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析、確認(rèn)安全措施。在《動(dòng)火作業(yè)許可證》已過(guò)期的情況下，違規(guī)組織動(dòng)火作業(yè)。
(2)事故初期應(yīng)急處置不當(dāng)�，F(xiàn)場(chǎng)初期著火后，德橋公司現(xiàn)場(chǎng)人員未在第一時(shí)間關(guān)閉周邊儲(chǔ)罐根部手動(dòng)閥，未在第一時(shí)間通知中控室關(guān)閉電動(dòng)截?cái)嚅y，第一時(shí)間切斷燃料來(lái)源，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。德橋公司雖然制定了綜合、專(zhuān)項(xiàng)、現(xiàn)場(chǎng)處置預(yù)案，并每年組織演練，但演練沒(méi)有注重實(shí)效性，沒(méi)有開(kāi)展職工現(xiàn)場(chǎng)處置崗位演練，提升職工第一時(shí)間應(yīng)急處置能力。
(3)工程外包管理不到位。德橋公司對(duì)工程外包施工單位資質(zhì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)顧炎坤以華東公司名義承接工程。對(duì)外來(lái)施工人員的安全教育培訓(xùn)不到位，在21日許雷等人進(jìn)場(chǎng)作業(yè)前，巡檢員顧棟對(duì)其教育流于形式，未根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)和作業(yè)過(guò)程中可能存在的危險(xiǎn)因素及應(yīng)采取的具體安全措施進(jìn)行教育，考核采用抄寫(xiě)已做好的試卷的方式。邵建偉、陳亮2人曾先后檢查作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，夏雙立、陸銀先后在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)火，都未制止施工人員違章動(dòng)火作業(yè)。
(4)隱患排查治理不徹底。未按省、市文件要求組織特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理，消除生產(chǎn)安全事故隱患。德橋公司先后因違章動(dòng)火作業(yè)、火災(zāi)隱患等多次被有關(guān)部門(mén)責(zé)令整改、處以罰款。20xx年3月，2號(hào)交換站曾因動(dòng)火作業(yè)產(chǎn)生火情。
(5)公司主要負(fù)責(zé)人未切實(shí)履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)。德橋公司總經(jīng)理王偉忠未貫徹落實(shí)上級(jí)安監(jiān)部門(mén)工作部署，在全公司組織開(kāi)展特殊作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理，及時(shí)啟用新的《動(dòng)火作業(yè)許可證》；對(duì)公司各部門(mén)履行安全生產(chǎn)職責(zé)督促、指導(dǎo)不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。
2.華東公司施工現(xiàn)場(chǎng)管理缺失。
華東公司同意顧炎坤以本公司名義承攬工程，收取管理費(fèi)，但不安排人到現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施管理。4月21日、22日，許雷等3人進(jìn)入德橋公司作業(yè)前，未安排人到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)檢查、核實(shí)安全措施，對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行安全教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章作業(yè)行為。
3.靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)對(duì)安全生產(chǎn)工作部署落實(shí)不到位。
靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)屬于國(guó)家級(jí)開(kāi)發(fā)區(qū)，按照《省政府關(guān)于切實(shí)加強(qiáng)全省開(kāi)發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管監(jiān)察能力建設(shè)的意見(jiàn)》（蘇政發(fā)〔20xx〕137號(hào)）的要求，應(yīng)當(dāng)配備安全監(jiān)管執(zhí)法人員不少于9人，但靖江經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)管委會(huì)只在經(jīng)發(fā)局內(nèi)
事故調(diào)查報(bào)告10
事故調(diào)查報(bào)告格式
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱(chēng)：xx單位 地 址：xx市xx區(qū)
2、經(jīng) 濟(jì) 類(lèi) 型：股份有限公司 國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：機(jī)械制造 3、隸 屬 關(guān) 系：xx
事故發(fā)生時(shí) 間：x年x月x日x時(shí)x分 4、事 故 地 點(diǎn)： x x廠(chǎng)房?jī)?nèi) 5、事 故 類(lèi) 別：
6、事 故 原 因：x年x月x日x時(shí)x分 xx單位維修xxx在廠(chǎng)房?jī)?nèi)，違章企業(yè)，造成xxx墜落地面重傷。 7、事故嚴(yán)重級(jí)別：重傷
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9、本次事故損失工作日總數(shù)：2500 10、本次事故經(jīng)濟(jì)損失：5萬(wàn)元 其中：直接經(jīng)濟(jì)損失：3萬(wàn)元 二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
x月x日8時(shí)30分，x x機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)維修班維修鉗工崔 x x、王 x x，按工場(chǎng)下達(dá)的工作票要求，來(lái)到工場(chǎng)結(jié)構(gòu)廠(chǎng)房東門(mén)，維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門(mén)。2人先搭起一個(gè)長(zhǎng)2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長(zhǎng)約5米的竹梯子搭在東門(mén)北側(cè)加上, 竹梯子的最下面的“橫稱(chēng)” 與 跳板固定，竹梯搭在東門(mén)北側(cè)加固墻上。9時(shí)許，王x x未配戴安全帶登上竹梯，手持撬棍和方木，從上往下修理鋁合金卷簾門(mén)滑道，崔xx剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分，王x x從上往下維修到5.5米高度時(shí)，下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒，王x x隨竹梯一起落下砸 金屬支架后附至地面，造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害，急送至市中心醫(yī)院，于次日凌晨2時(shí)死亡；崔x x 被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面，幸好沒(méi)有受傷。
三、事故原因分析 （一）直接原因： 崔x x、王x x違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王x x登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王x x從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因： 1、x x有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類(lèi)危險(xiǎn)性較大的沒(méi)有制定切實(shí)可行的，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作
業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的'處理意見(jiàn)
1、x x x，x x有限公司、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行監(jiān)督，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、x x x，x x有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、x x x，x x 有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、x x 有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)x x 有限公司給予x萬(wàn)元罰款。 5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。 五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、x x有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿(mǎn)足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、x x有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。 3、x x有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類(lèi)事故發(fā)生。 附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字） 2、事故有關(guān)材料 3、現(xiàn)場(chǎng)照片 事故調(diào)查組 x年x月x日
事故調(diào)查報(bào)告11
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠(chǎng)自派的自卸翻斗車(chē)(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛后輪下陷，自卸車(chē)不能順利卸出車(chē)內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于后車(chē)門(mén)未處置穩(wěn)當(dāng)，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，造成沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話(huà)后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力搶救無(wú)效死亡。
12點(diǎn)37分，劉立國(guó)打電話(huà)到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱(chēng)工地上一人被下磚的車(chē)門(mén)打著了，在送往醫(yī)院搶救，不知道是否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查;同時(shí)安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國(guó)、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開(kāi)了“54”安全事故的調(diào)查工作和善后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。
5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢(xún)問(wèn)、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司各種資質(zhì)證書(shū)和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故情況已基本調(diào)查清楚，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的背景情況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開(kāi)發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工企業(yè)，具有《建筑施工資質(zhì)證書(shū)》、《安全生產(chǎn)許可證書(shū)》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車(chē)輛云P:13531是磚廠(chǎng)自派的，運(yùn)紅磚到工地上賣(mài)磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車(chē)車(chē)主是楊文華，與司機(jī)李勇(身份證：533224198602162117)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)
20xx年5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車(chē)運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的'寧蒗縣新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車(chē)翻斗車(chē)卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛云P13531后輪下陷，自卸車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊。
就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于上翻的后車(chē)門(mén)未處理穩(wěn)當(dāng)，造成后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，造成頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話(huà)后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力搶救，由于傷勢(shì)較重，搶救無(wú)效死亡。同時(shí)報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門(mén)。
三、事故造成的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
“54”事故造成一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：53322419671020xx56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故造成的經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和《企業(yè)職工傷亡事故分析規(guī)劃》的要求，“54”安全生產(chǎn)事故發(fā)生的原因如下：
一、直接原因
1、運(yùn)磚車(chē)輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章 作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違反操作程序，違反勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊時(shí)，沒(méi)有固定好后車(chē)門(mén)，就在后車(chē)門(mén)下作業(yè)，造成后車(chē)門(mén)下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接原因
1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑企業(yè)監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺乏必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，這是造成事故的根源所在。
三、事故性質(zhì)
通過(guò)調(diào)查、取證后認(rèn)定：20xx年5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)造成的安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人的處罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒(méi)有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在此次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。
沙爾哈及同伙違反勞動(dòng)紀(jì)律，在沒(méi)有支撐穩(wěn)定好后車(chē)門(mén)的前提下進(jìn)行作業(yè)，造成生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的主要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其處罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承擔(dān)，不再對(duì)其進(jìn)行處罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線(xiàn)前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
五、事故防范措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工企業(yè)的監(jiān)管力度，結(jié)合“全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)”對(duì)建筑施工行企業(yè)業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、企業(yè)從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)厲打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕“54”事故相類(lèi)似的事故再次發(fā)生。
2、“54”事故的發(fā)生，暴露了該企業(yè)對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過(guò)對(duì)“54”事故的認(rèn)真分析，特提出以下整改建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。
(7)對(duì)原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專(zhuān)人指揮，并跟蹤督促落實(shí)。
(8)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場(chǎng)等部位加強(qiáng)管理。
調(diào)查組成員簽字：
事故調(diào)查報(bào)告12
一、學(xué)生自我安全意識(shí)淡薄。下水的學(xué)生在脫離監(jiān)護(hù)人、學(xué)校監(jiān)管的情況下獨(dú)自或結(jié)伴到水邊玩耍，在不習(xí)水性和不了解地形的情況下，為了圖一時(shí)痛快倉(cāng)促下水，成為這次事故發(fā)生的主要原因。事故發(fā)生前個(gè)周末也就是5月7日，學(xué)校多次在周會(huì)上強(qiáng)調(diào)：周末，學(xué)生不要到河中游泳、不要爬樹(shù)、不要學(xué)騎摩托車(chē)、不要玩電器，在河邊的學(xué)生必須由成年家長(zhǎng)帶領(lǐng)才能下河游泳。像這種叮囑，學(xué)校幾乎每周都要強(qiáng)調(diào)幾次，特別是星期五早晨必定強(qiáng)調(diào)一次。但到了周末，學(xué)生就把老師的叮囑忘在腦后，把學(xué)校和家長(zhǎng)的要求置若罔聞。
二、事故發(fā)生地點(diǎn)為水庫(kù)，缺乏安全警示標(biāo)志，更沒(méi)有相關(guān)游泳安全的宣傳。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查，石碌河新東區(qū)水庫(kù)可以說(shuō)是一個(gè)開(kāi)發(fā)方式的民間游泳戲水的好地方。每逢炎炎夏日，前去那里游泳的人那是絡(luò)繹不絕的，在現(xiàn)場(chǎng)我們還看到許多家長(zhǎng)帶著孩子來(lái)游泳。但是我們卻在那里沒(méi)有發(fā)現(xiàn)一塊相關(guān)部門(mén)樹(shù)立的安全警示標(biāo)志，附近的抽水泵管理站也沒(méi)有相關(guān)宣傳游泳安全的教育內(nèi)容。這一點(diǎn)說(shuō)明我們的公共安全設(shè)施建設(shè)滯后，社會(huì)缺乏安全設(shè)施齊全、管理規(guī)范的公共游泳場(chǎng)所�？h城石碌基本上沒(méi)有建造游泳池，學(xué)生就只能到河道、水溝、溪流、水庫(kù)游泳，而這些地方水下情況復(fù)雜，又缺乏護(hù)欄和警示標(biāo)志，因此極易造成安全事故。
三、家長(zhǎng)對(duì)學(xué)生的監(jiān)管不到位，形成監(jiān)護(hù)真空。每到周末、假期，學(xué)生就像放飛的小鳥(niǎo)，一下子脫離了學(xué)校和老師能監(jiān)護(hù)的范圍，而這些進(jìn)城務(wù)工的'家長(zhǎng)沒(méi)有周末和假期，容易形成對(duì)學(xué)生監(jiān)護(hù)的一個(gè)真空期。因此我們的家長(zhǎng)要增強(qiáng)安全防范意識(shí)，切實(shí)負(fù)起監(jiān)管責(zé)任，要時(shí)時(shí)刻刻教育和提醒孩子不要在無(wú)家長(zhǎng)或老師帶領(lǐng)下私自外出游泳，不要擅自與同學(xué)結(jié)伴游泳，不準(zhǔn)到無(wú)安全保障的水域游泳。悲劇已經(jīng)發(fā)生，我們除了組織相關(guān)人員全力做好善后和調(diào)查處理工作，同時(shí)還要舉一反三，緊急開(kāi)展全校性的安全大排查，嚴(yán)防各類(lèi)安全事故再次發(fā)生。
以上是，我校對(duì)20xx年5月9日倪德富同學(xué)不幸溺水身亡事故的調(diào)查報(bào)告。
事故調(diào)查報(bào)告13
20xx年6月1日21時(shí)32分，重慶東方輪船公司所屬“東方之星”號(hào)客輪由南京開(kāi)往重慶，航行至湖北省監(jiān)利縣長(zhǎng)江大馬洲水道時(shí)翻沉，造成442人死亡。
經(jīng)國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)，成立了安全監(jiān)管總局牽頭的國(guó)務(wù)院調(diào)查組，并聘請(qǐng)有關(guān)方面院士、專(zhuān)家參加。調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，圍繞“風(fēng)、船、人”三個(gè)關(guān)鍵要素，組織上百名國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家科學(xué)分析論證，判定了事發(fā)時(shí)的天氣狀況；多次進(jìn)行風(fēng)洞風(fēng)載模型等試驗(yàn)，對(duì)船舶進(jìn)行了細(xì)致全面勘察，并委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行了認(rèn)真復(fù)校核算；收集匯總各類(lèi)證據(jù)資料1607份、711萬(wàn)字，對(duì)生還旅客、船長(zhǎng)、船員及目擊者進(jìn)行逐一調(diào)查取證，形成50余萬(wàn)字的筆錄，召開(kāi)各類(lèi)會(huì)議200多次。經(jīng)過(guò)反復(fù)研究論證，形成了調(diào)查報(bào)告。
20xx年12月30日，長(zhǎng)江沉船事故調(diào)查報(bào)告公布，經(jīng)國(guó)務(wù)院調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定，“東方之星”號(hào)客輪翻沉事件是一起由突發(fā)罕見(jiàn)的強(qiáng)對(duì)流天氣帶來(lái)的強(qiáng)風(fēng)暴雨襲擊導(dǎo)致的.特別重大災(zāi)難性事件。
調(diào)查組認(rèn)定，“東方之星”號(hào)客輪航行至長(zhǎng)江大馬洲水道時(shí)突遇颮線(xiàn)伴有下?lián)舯┝饕u擊，瞬間極大風(fēng)力達(dá)12-13級(jí)并伴有特大暴雨。船長(zhǎng)雖采取了穩(wěn)船抗風(fēng)措施，但在強(qiáng)風(fēng)暴雨作用下，最大風(fēng)壓傾側(cè)力矩達(dá)到該客輪極限抗風(fēng)能力的2倍以上，船舶持續(xù)后退，處于失控狀態(tài)，傾斜進(jìn)水并在一分多鐘內(nèi)傾覆。
調(diào)查組查明，該客輪抗風(fēng)壓傾覆能力雖符合規(guī)范要求，但不足以抵抗所遭遇的極端惡劣天氣。船長(zhǎng)及當(dāng)班大副對(duì)極端惡劣天氣及其風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知不足，在緊急狀態(tài)下應(yīng)對(duì)不力。
天有不測(cè)之風(fēng)云，人有旦夕之禍福。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。
事故調(diào)查報(bào)告14
20xx年8月12日23：30左右，位于天津?yàn)I海新區(qū)塘沽開(kāi)發(fā)區(qū)的天津東疆保稅港區(qū)瑞海國(guó)際物流有限公司所屬危險(xiǎn)品倉(cāng)庫(kù)發(fā)生爆炸。截至8月13日中午12時(shí)，此次爆炸事故共造成44人死亡，其中包括12名消防官兵；住院治療520人，其中重癥傷員66人。
發(fā)生事故后，市運(yùn)管局立即召開(kāi)了專(zhuān)項(xiàng)主題會(huì)議，針對(duì)“8。12”天津爆炸事故提出三點(diǎn)要求：
一是結(jié)合公司實(shí)際開(kāi)展自查自糾專(zhuān)項(xiàng)活動(dòng)；
二是分析事故原因，做好安全教育工作。
三是總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)，杜絕事故發(fā)生。
會(huì)議結(jié)束后，我公司領(lǐng)導(dǎo)高度重視，第一時(shí)間召開(kāi)了企業(yè)內(nèi)部專(zhuān)項(xiàng)會(huì)議，要求在取得實(shí)效上下功夫，明確分工，將工作嚴(yán)而又嚴(yán)、細(xì)而又細(xì)的開(kāi)展。現(xiàn)依據(jù)運(yùn)管部門(mén)的要求，結(jié)合公司實(shí)際情況，將隱患專(zhuān)項(xiàng)自查自糾工作報(bào)告如下：
一、指導(dǎo)思想
堅(jiān)持“安全第一，預(yù)防為主”的方針，牢固樹(shù)立以人為本，安全發(fā)展的理念，加強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，認(rèn)真排查治理各類(lèi)安全隱患，提高從業(yè)人員安全意識(shí)，堅(jiān)決遏制重特大事故的發(fā)生。
二、組織領(lǐng)導(dǎo)
為確保隱患排查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)順利開(kāi)展并取得實(shí)效，特成立安全隱患自查自糾專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組：
組長(zhǎng)：
副組長(zhǎng)：
成員：
三、工作內(nèi)容
針對(duì)公司實(shí)際，突出重點(diǎn)部位和薄弱環(huán)節(jié)，認(rèn)真查找可能導(dǎo)致安全事故的各種危險(xiǎn)源、隱患漏洞。堅(jiān)持把隱患自查自糾工作與日常安全監(jiān)管結(jié)合起來(lái)，加大整改力度，加強(qiáng)安全監(jiān)管。
�。ㄒ唬⿲�(zhuān)項(xiàng)隱患排查主要分4個(gè)方面：
1、車(chē)輛設(shè)施設(shè)備、消防器材排查
2、對(duì)車(chē)輛牽引車(chē)進(jìn)行全面排查；
3、對(duì)車(chē)輛罐車(chē)進(jìn)行排查；
4、GPS動(dòng)態(tài)監(jiān)控排查；
�。ǘ┌l(fā)現(xiàn)的問(wèn)題：
1、豫Mxxx
9、豫Mxxx1等部分車(chē)輛存在共震問(wèn)題；
2、豫Mxxx
1、豫Mxxx 、豫Mxxx號(hào)車(chē)排氣軟管壞、曲軸后油封漏油
3、車(chē)輛磨損嚴(yán)重、“吃”胎。
4、GPS客戶(hù)端系統(tǒng)不穩(wěn)定。
（三）風(fēng)險(xiǎn)分析；
1、車(chē)輛發(fā)動(dòng)機(jī)共震引起車(chē)輛牽引車(chē)大燈抖動(dòng)，腳蹬震酥、保險(xiǎn)杠松動(dòng)、長(zhǎng)期會(huì)導(dǎo)致車(chē)輛發(fā)動(dòng)機(jī)動(dòng)力不足等其他隱患，影響安全行車(chē)；
2、牽引車(chē)曲軸后油封漏油原因是由于油封口密封不嚴(yán)或磨損松曠，軸頸磨損起槽，螺絲紋松動(dòng)導(dǎo)致曲軸后油封漏油，如長(zhǎng)期不整改處理，為事故埋下隱患，很可能發(fā)生事故。
3、驅(qū)動(dòng)輪胎“吃”胎，由于位置調(diào)整存在誤差，一邊花紋磨損的比同一車(chē)軸的'另一邊磨損的快，長(zhǎng)期會(huì)造成偏磨、爆胎導(dǎo)致輪胎報(bào)廢或引發(fā)事故。
4、GPS監(jiān)控系統(tǒng)由于升級(jí)為北斗系統(tǒng)，網(wǎng)絡(luò)全面升級(jí)，導(dǎo)致車(chē)輛終端數(shù)據(jù)經(jīng)常出現(xiàn)異常超速、異常疲勞駕駛情況，部分車(chē)輛信息監(jiān)控不到。
（四）整改措施
1、對(duì)于車(chē)輛共震、油封漏油情況：我公司安全經(jīng)理給東風(fēng)車(chē)輛售后部門(mén)電話(huà)聯(lián)系，告知車(chē)輛各種隱患后，昨日東風(fēng)車(chē)輛售后部安排專(zhuān)家來(lái)我廠(chǎng)了解車(chē)輛情況，實(shí)地勘查部分車(chē)輛隱患部位后，積極討論解決方案，一周后將隱患陸續(xù)解決完畢。
2、GPS系統(tǒng)異常：我公司安全員給GPS客戶(hù)終端（三門(mén)峽金燕安防科技有限公司）技術(shù)人員取得聯(lián)系，反映了車(chē)輛數(shù)據(jù)異常情況，三門(mén)峽金燕安防科技有限公司管理人員積極配合工作，現(xiàn)已恢復(fù)正常。
�。ㄎ澹┙M織學(xué)習(xí)，加強(qiáng)教育
“8。12”天津爆炸事故發(fā)生后，在開(kāi)展自查自糾專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)的同時(shí)組織公司所有駕駛員、押運(yùn)員進(jìn)行安全教育，利用新聞信息和新聞材料并與上級(jí)通報(bào)的會(huì)議內(nèi)容相結(jié)合的方式傳達(dá)此次爆炸事故，教育引導(dǎo)所有從業(yè)人員，積極踴躍分析事故原因、舉一反三總結(jié)事故經(jīng)驗(yàn)、吸取事故教訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕此類(lèi)事故的發(fā)生。
xxx儲(chǔ)運(yùn)有限公司
20xx年8月14日
事故調(diào)查報(bào)告15
20xx年9月12日（星期天）上午10點(diǎn)50分左右，**學(xué)校茶爐房發(fā)生一起失火事故，過(guò)火面積約11平方米，上午12時(shí)左右火被撲滅，未波及其他房屋建筑，無(wú)人員傷亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約100.00元。
一、學(xué)校概況
***學(xué)校位于**區(qū)**鎮(zhèn)**村，學(xué)校始建于1974年，占地面積17000多平方米，總建筑面積約6000多平方米。學(xué)校現(xiàn)有教職員工97人，從學(xué)前班到高三共有29個(gè)教學(xué)班，在學(xué)生1571人。學(xué)校實(shí)行安全責(zé)任校長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，主管副校長(zhǎng)主抓安全工作，下設(shè)學(xué)校安保處和政教處共同負(fù)責(zé)學(xué)校具體的安全保衛(wèi)工作和安全教育工作。
學(xué)校茶爐房位于校園內(nèi)小學(xué)生操場(chǎng)邊，與學(xué)校食堂為同一建筑體（食堂于20xx年已停業(yè)），磚混結(jié)構(gòu)，平房、預(yù)制樓板，茶爐房建筑面約11平方米，安置一臺(tái)1000KG/小時(shí)的燃煤加熱常壓開(kāi)水鍋爐，主要供住校學(xué)生的飲用水和生活用水，取水龍頭安裝在茶爐房隔壁的另一間房屋內(nèi)，每日下午17：00---18：00時(shí)供水一次。茶爐房?jī)?nèi)除常壓開(kāi)水鍋爐外，再無(wú)其他設(shè)備設(shè)施，作業(yè)人員由學(xué)校聘用的門(mén)衛(wèi)管理員***兼職。
二、事故經(jīng)過(guò)
9月12日（星期天）午10時(shí)左右，作業(yè)人員***將茶爐引燃，準(zhǔn)備下午供住校學(xué)生用水，由于其本職工作主要是門(mén)衛(wèi)管理，星期天
學(xué)校高二、高三年級(jí)全體學(xué)生又在補(bǔ)課，于是***引燃茶爐后，就將茶爐房鎖閉，回到了門(mén)衛(wèi)室。10時(shí)50分左右，校園外當(dāng)?shù)氐睦相l(xiāng)發(fā)現(xiàn)茶爐房窗戶(hù)冒出火苗，便及時(shí)跑到學(xué)校告知門(mén)衛(wèi)管理員李**，李聞?dòng)嵑缶土⒓蹿s到茶爐房，打開(kāi)房門(mén)實(shí)施澆水救火，在校老師***和保潔員余**也聞?dòng)嶋S即趕到，就地取用二氧化碳干粉滅火器進(jìn)行滅火，共計(jì)使用了四瓶滅火器（兩瓶2KG ：兩瓶4KG），但因茶爐房堆放的引火用的費(fèi)舊木材，火勢(shì)較旺，未能將火撲滅，于此同時(shí)，家住學(xué)校附近的一位老師撥打了119火警電話(huà)，兩臺(tái)救火車(chē)于11點(diǎn)40分趕到學(xué)校，上午11時(shí)50分時(shí)左右火被撲滅。
三、事故損失
茶爐房著火時(shí)，恰逢星期天，除高二、高三年級(jí)的補(bǔ)課學(xué)生，正在上課外，茶爐房附近無(wú)其他學(xué)生和老師，參與初起救火只有門(mén)衛(wèi)管理員李**、文**老師和保潔員余**三人，因而，本次事故中無(wú)人員傷亡。
茶爐房為磚混結(jié)構(gòu)、預(yù)制樓板，除放在房?jī)?nèi)引火用的費(fèi)舊木材被燒毀外，未波及到其他房屋建筑，常壓開(kāi)水鍋爐也完好無(wú)損，直接經(jīng)濟(jì)損失，估值約100.00元。
四、事故原因
1、本次事故的主要原因是由于兼職司爐工李**安全意識(shí)不夠，于9月2日上午將假暑期間學(xué)校維修課桌、凳子的一些費(fèi)舊木材，做為生爐引火材料，堆放在了茶爐房?jī)?nèi)引發(fā)的。9月12日上午，兼職司爐工李**為了保證下午能按時(shí)供應(yīng)熱水，上午10點(diǎn)左右用引火木材
點(diǎn)燃茶爐，由于燒水工作是李**的兼職工作，其主要的本職工作是門(mén)衛(wèi)管理，因此茶爐點(diǎn)燃后，他就鎖閉了茶爐房，離開(kāi)了燒茶爐的工作崗位，回到了門(mén)衛(wèi)室，茶爐房?jī)?nèi)無(wú)人監(jiān)管，可能是爐內(nèi)火星迸出，將引火用的費(fèi)舊木材點(diǎn)燃，未及時(shí)發(fā)生現(xiàn)失火苗頭，控制火勢(shì)，造成了火災(zāi)。
2、學(xué)校人力資源匱乏，財(cái)力有限，是導(dǎo)致本次失火事故的另一原因。李**是本校聘用的臨時(shí)工，身兼門(mén)衛(wèi)管理員、住校男生管理員、報(bào)刊雜志郵件收發(fā)員、茶爐房司爐工等數(shù)職。由于學(xué)校財(cái)力有限，無(wú)力聘用多人分擔(dān)他的工作，就形成了顧此失彼的局面。雖然學(xué)校有司爐工崗位管理職責(zé)規(guī)定，工作期間不得擅自離開(kāi)工作崗位，但李**身兼數(shù)職，不能兼顧，當(dāng)日茶爐點(diǎn)燃后，他為了看護(hù)學(xué)校大門(mén)，就暫時(shí)離開(kāi)燒茶爐的.工作崗位，致使茶爐房?jī)?nèi)無(wú)人監(jiān)管。
3、學(xué)校對(duì)后勤輔助人員，特別是聘用的臨時(shí)工進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)不夠，使得個(gè)別員工安全意識(shí)淡漠，是火災(zāi)發(fā)生的另一個(gè)原因。本學(xué)期開(kāi)學(xué)前，8月31日學(xué)校安保處會(huì)同總務(wù)后勤、校工會(huì)等部門(mén)，對(duì)校舍、教學(xué)設(shè)施進(jìn)行了全面檢查，未發(fā)現(xiàn)安全隱患，當(dāng)日也檢查了茶爐房，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)里邊堆放有引火的材料。在學(xué)校調(diào)查事故發(fā)生原因時(shí)，李**自述：是9月2日開(kāi)學(xué)的第二天，才將學(xué)校假暑期間維修課桌、凳子的費(fèi)舊木材作為引火材料，取了一些搬進(jìn)茶爐房的。李**是本校聘用的臨時(shí)工，文化水平不高，學(xué)校忽視了對(duì)其進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，使得兼職司爐工李**的安全意識(shí)不足，擅自將易燃物放在茶爐房?jī)?nèi)，埋下了安全隱患。
五、事故教訓(xùn)和今后的防范措施
盡管本次失火事故所造成的損失不大，但也給學(xué)校的管理敲響了一個(gè)警鐘，學(xué)校要認(rèn)真牢記本次事故教訓(xùn)，樹(shù)立“安全第一，安全無(wú)小事”的指導(dǎo)思想，加強(qiáng)學(xué)校安全管理，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。今后的防范措施如下：
1、進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，特別是各部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制，真正把安全生產(chǎn)法規(guī)、制度、措施、規(guī)程等落實(shí)到每個(gè)教研組、每個(gè)辦公室和每個(gè)后勤作業(yè)人員，形成有效預(yù)防事故的管理機(jī)制。
2、加大安全檢查的力度，定期對(duì)學(xué)校的各個(gè)場(chǎng)所進(jìn)行安全隱患排查，除重點(diǎn)部位要勤查外，對(duì)一些不起眼的部位也要定期、定時(shí)檢查。
3、積極開(kāi)展安全教育活動(dòng)，培養(yǎng)學(xué)生的安全意識(shí)。堅(jiān)持每個(gè)學(xué)期對(duì)全體教職員工進(jìn)行一次安全常識(shí)培訓(xùn)，提高員工的安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，防止防止類(lèi)似安全事故和其他安全事故的再次發(fā)生。
***學(xué)校
20xx-9-14
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