安全事故分析報(bào)告(通用16篇)
在學(xué)習(xí)、工作生活中,越來越多的事務(wù)都會(huì)使用到報(bào)告,報(bào)告具有成文事后性的特點(diǎn)。一起來參考報(bào)告是怎么寫的吧,下面是小編為大家整理的安全事故分析報(bào)告,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。
安全事故分析報(bào)告 1
一、事故經(jīng)過
20xx年6月8日下午2點(diǎn)半左右,在二廠圓錐破檢修時(shí),發(fā)生一起安全事故,檢修工小林左手除拇指外的四個(gè)手指嚴(yán)重受傷,事故經(jīng)過如下:13:30上班,加工20mm的圓鋼做成S型起吊鉤子,經(jīng)過水冷卻,起吊部位為圓錐破擋料斗圈,此部件的重量約1.5T,其只有兩個(gè)30mm的小孔可作為起吊點(diǎn),周邊只有5mm的間隙。鋼絲繩無法插進(jìn),只能用鉤子作為起吊工具,現(xiàn)場工作人員有:王見(現(xiàn)場指揮)馬振海、小林(現(xiàn)場具體操作維修工),袁文倉、孟召青(現(xiàn)場檢修輔助人員)。下午14:15,王見、馬振海、小林上到圓錐破上部,做好一切吊裝準(zhǔn)備,并開始起吊。王見拉手拉葫蘆,馬振海、小林穩(wěn)著物件。隨著物件慢慢升高,由于擋料斗圈已經(jīng)磨損,在起吊過程當(dāng)中物件不平衡,出現(xiàn)了一邊高一邊低的現(xiàn)象,當(dāng)提升高度達(dá)到0.6m時(shí),擋料斗圈高端已經(jīng)超過了短頭上端約150mm,然后,小林(站在王見的右手邊)在高端觀察吊起物件與短頭上端距離,看是否可以插入已準(zhǔn)備好的木板將物件墊穩(wěn),由于物件不平衡,插入木板的間隙不好確定。小林將高端往下壓,由于突然用力造成物件晃動(dòng)過大,吊鉤變形,擋料斗圈滑落。將小林左手除拇指外的四個(gè)手指擠斷,事故發(fā)生后,王見立即向公司領(lǐng)導(dǎo)打電話匯報(bào)情況,公司立即派車送小林去平泉縣西壩骨科醫(yī)院,因傷勢過重,骨科醫(yī)院建議轉(zhuǎn)承德266醫(yī)院,并聯(lián)系266醫(yī)院修院長做好手術(shù)準(zhǔn)備,患者到達(dá)后做了檢查和妥善處理后,醫(yī)院建議轉(zhuǎn)北京積水潭醫(yī)院,馬上送小林趕往北京,李華云總經(jīng)理在積水潭醫(yī)院等候,患者到后由于醫(yī)院將手術(shù)安排在下半夜,李華云總經(jīng)理又及時(shí)聯(lián)系空軍總醫(yī)院進(jìn)行手術(shù),到6月9日上午8:00手術(shù)完成。
二、安全生產(chǎn)事故分析:
20xx年6月8日下午2點(diǎn)30分,在二選廠檢修圓錐時(shí)發(fā)生一起安全事故,根據(jù)當(dāng)事人輔助車間主任王見所寫事故經(jīng)過,事故受傷者小林同馬振海協(xié)助王見在起吊圓錐內(nèi)1.5噸重的檔料斗圈時(shí)吊鉤變形檔料斗圈脫落,將小林四個(gè)手指剪斷。事故發(fā)生后,王見立即上報(bào)叫車,傷者及時(shí)送往醫(yī)院治療。
事故發(fā)生后小坤等到現(xiàn)場了解情況。還原現(xiàn)場情況同王見所寫經(jīng)過一樣,王見站在靠近門口位置,馬振海在其左手邊,小林在其右手邊位置,檔料斗圈起吊時(shí),未水平吊起,馬振海這端低,小林這端已經(jīng)超過短頭上沿有150毫米,小林拇指在上四個(gè)手指在下雙手往下壓,由于檔料斗圈外圓和短頭內(nèi)圓只有5毫米間隙,在這么小間隙、這種不平衡狀態(tài)下吊鉤變形檔料斗圈脫落時(shí)和短頭上沿接觸形成剪子,檔料斗圈脫落小林的左手手指被剪切,結(jié)果出現(xiàn)這一起安全事故。
事故分析如下:
1、現(xiàn)場指揮人員在拉手拉葫蘆,沒有起到指揮作用和觀察協(xié)調(diào)作用。
2、對(duì)擋料斗圈磨損情況判斷不準(zhǔn),沒有充分考慮到起重過程的偏重問題,致使部件起吊后偏斜嚴(yán)重,為了插托起木板而對(duì)吊裝物進(jìn)行按壓晃動(dòng)調(diào)平造成事故。
3、由于對(duì)起吊部件按壓晃動(dòng),瞬間產(chǎn)生巨大力量使制作的吊鉤變形而滑落。
4、檢修前沒有進(jìn)行詳細(xì)的方案論證。
5、小林為新招職工,對(duì)大型設(shè)備檢修經(jīng)驗(yàn)不足,雖然參加了縣安監(jiān)局組織的安全培訓(xùn),但現(xiàn)場培訓(xùn)不足。
6、安全部門沒有全程對(duì)檢修過程進(jìn)行監(jiān)控和指導(dǎo)。
7、在本次事故中生產(chǎn)副總經(jīng)理趙錫波、生產(chǎn)部經(jīng)理尚燁、技術(shù)部經(jīng)理于勇、機(jī)電維修車間主任王見負(fù)有不可推卸的責(zé)任。
三、教訓(xùn)
本次事故的教訓(xùn)是慘痛的,通過對(duì)本次事故的詳細(xì)分析和研究,舉一反三,得到以下教訓(xùn):
1、不管項(xiàng)目大小,都要有詳盡的組織實(shí)施方案和安全保護(hù)措施。
2、在安全三級(jí)教育過程當(dāng)中,一定要做好職工的安全素質(zhì)和安全技能的培訓(xùn)。
3、現(xiàn)場指揮和安全監(jiān)督不能流于形式,要真正起到作用。
4、施工過程當(dāng)中所使用的工具、器具一定要選擇正規(guī)廠家的合格產(chǎn)品,自制的工具、器具要經(jīng)過檢驗(yàn)方可使用。
5、任何工程不能因?yàn)楣?jié)約成本而簡化維修設(shè)施和安全設(shè)施。
6、施工過程中,相互提醒和相互保護(hù)嚴(yán)重不足。
四、整改措施
1、針對(duì)特種作業(yè)人員招聘和錄用必須持有由勞動(dòng)部門頒發(fā)的有效上崗資格證,無證人員不予錄用或經(jīng)培訓(xùn)獲證后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過縣防疫站體檢合格后方可錄用。錄用人員必須經(jīng)過三級(jí)安全教育培訓(xùn)(廠礦、車間、班組)滿48課時(shí)。培訓(xùn)后通過考試和技能測試合格后,方可上崗,F(xiàn)有人員每月安全培訓(xùn)不低于8課時(shí)。
2、每次施工作業(yè)之前必須制定詳細(xì)的工作計(jì)劃,安全措施,保護(hù)措施,形成文字材料上報(bào)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后,傳達(dá)到每一個(gè)參與施工的人,所有人嚴(yán)格執(zhí)行。每班工作必須進(jìn)行班前班后會(huì),要求參與施工的'全體人員參加。
3、施工前要對(duì)施工現(xiàn)場的場地、環(huán)境、設(shè)施、路線、空間做充分考察,對(duì)有可能發(fā)生的事故進(jìn)行預(yù)測,制定出相關(guān)的預(yù)案和規(guī)避辦法。
4、施工中使用的工具、器具需經(jīng)過安全檢查,合格后方可使用,材料、物資、工具按規(guī)定擺放,施工現(xiàn)場不得放置與施工無關(guān)的雜物,防止緊急情況時(shí)阻礙人員撤離。起重工具的采購必須有安檢標(biāo)志、合格證。
5、施工過程指揮人員必須觀察每個(gè)操作人員,嚴(yán)禁指揮人員親自操作而忽視指揮工作,嚴(yán)禁多人指揮和違章指揮。
6、施工前安全管理人員需對(duì)施工的措施、方案、工具、器具進(jìn)行檢查和確認(rèn)。施工過程中,安全管理人員對(duì)整個(gè)施工過程進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)、監(jiān)督和檢查。
7、全面排查公司各個(gè)施工場所現(xiàn)有的起重工具、安全設(shè)施、電力線路、供電裝置、管線道路、防護(hù)欄桿等的安全隱患,制定整改措施,限期完成。
8、施工現(xiàn)場要準(zhǔn)備急救醫(yī)藥箱,礦區(qū)內(nèi)24小時(shí)常備車況完好的值班車輛1輛,以便緊急使用。
9、與醫(yī)療單位、救援單位建立聯(lián)動(dòng)機(jī)制。
安全事故分析報(bào)告 2
一、事故概況
20xx年xx月xx日,下午13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房,新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工,振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件,受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后,準(zhǔn)備施工,當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí),被電當(dāng)場擊倒,此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開,龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷,然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺,觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢,立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸,同時(shí)又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療,經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)后清醒,在醫(yī)院治療6天后,出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故,此次事故的發(fā)生,公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過進(jìn)場的安全生產(chǎn)教育,但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒有對(duì)施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場檢查、)管理工作,對(duì)施工隊(duì)組人員沒有很好的'進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育,對(duì)施工現(xiàn)場的管理,跟班作業(yè)不到,落實(shí)不到,對(duì)安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念,作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展,預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓,沒有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及責(zé)任才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部:在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意,對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位,平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠,沒有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見發(fā)生的事情,苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài),根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點(diǎn),在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長:作為施工隊(duì)組長,缺乏安全生產(chǎn)教育,現(xiàn)場管理不到位,監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠,安全意識(shí)淡薄,對(duì)一線員工安全管理教育落實(shí)不到位,聯(lián);ケ、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生,暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹,安全意識(shí)差,要求今后工作中,杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門的安全知識(shí)意識(shí),必須加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的巡查力度,同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門必須經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí),對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián);ケW晕曳婪兑庾R(shí)要講深講透,必須跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人必須始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé),當(dāng)工作點(diǎn)分散,監(jiān)護(hù)有困難時(shí),每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本,開展安全知識(shí)教育,尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育,提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
四、事故處理建議:
第一責(zé)任,安全質(zhì)檢部門對(duì)安全工作監(jiān)促,落實(shí)履行職責(zé)不到位,罰楊富600元,劉發(fā)揚(yáng)200元,李興民200元,周興紅200元。
第二責(zé)任:項(xiàng)目部,對(duì)施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
安全事故分析報(bào)告 3
一、事故經(jīng)過
20xx年6月16日中班10時(shí)30分左右,包裝班李明等三人在成品區(qū)稱重輥道和輸出輥道相接位置將一垛長度為3米6鋼板掛上吊鉤,然后指揮行車司機(jī)劉偉起吊,當(dāng)起吊高度30-40公分時(shí),行車司機(jī)停頓,李明略看一下后認(rèn)為沒問題指揮行車?yán)^續(xù)起吊,當(dāng)鋼板經(jīng)過1#打包機(jī)上方時(shí)鋼板突然滑落,將1#打包機(jī)橫梁打掉,并將三根輸出輥道的5個(gè)軸承座打壞,機(jī)電作業(yè)區(qū)進(jìn)行緊急更換處理。
二、事故原因分析
1、金屬制品廠包裝班起吊人員未將起吊鋼板的掛鉤掛牢,起吊指揮人員李明在鋼板起至30-40公分未按要求檢查掛鉤就繼續(xù)起吊,至使鋼板在吊運(yùn)過程中滑落,是本次事故的主要原因。
2、吊具使用不當(dāng),在短板起吊時(shí)采作了雙鉤起吊方式,也易造成脫鉤。
3、金屬制品廠包裝班起吊人員沒有取得資格證,也未經(jīng)過起重知識(shí)培訓(xùn),人員流動(dòng)較頻繁,業(yè)務(wù)不熟練也是原因之一。
三、吸取教訓(xùn)及整改措施
1、由機(jī)電作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé)將1打包機(jī)橫梁拆除,將打包位置前移,今后薄規(guī)程的短板都在此位置打包,避免輥道運(yùn)輸產(chǎn)生的不齊頭現(xiàn)象,從而避免在現(xiàn)起吊位置上起吊鋼板。
2、禁止使用雙鉤方式起吊短于4米的.短板。
3、由成品作業(yè)區(qū)負(fù)責(zé),督促盡快與外協(xié)單位金屬制品廠簽訂安全協(xié)議,并對(duì)外協(xié)人員的素質(zhì)提出具體要求。
四、責(zé)任分析及考核
本次事故更換輸出輥道軸承座5個(gè),1#打包機(jī)立柱和橫梁需進(jìn)一步修復(fù),經(jīng)濟(jì)損失約5000元,為設(shè)備小事故。
1、金屬制品廠包裝班負(fù)主要責(zé)任,考核200元;
2、成品作業(yè)負(fù)連帶管理責(zé)任考核50元。
安全事故分析報(bào)告 4
一、事故基本情況
1、企業(yè)詳細(xì)名稱:xx
單位地址:xx市xx區(qū)。
2、經(jīng)濟(jì)類型:股份有限公司國民經(jīng)濟(jì)
行業(yè):機(jī)械制造。
3、隸屬關(guān)系:xx,事故
發(fā)生時(shí)間:xx
4、事故地點(diǎn):xx廠房內(nèi)
5、事故類別:
6、事故原因:20xx年xx月xx日xx時(shí)xx分xx單位維修xxx在廠房內(nèi),違章企業(yè),造成xxx墜落地面重傷。
7、事故嚴(yán)重級(jí)別:
8、本次事故損失工作日總數(shù):2500。
9、本次事故經(jīng)濟(jì)損失:5萬元,其中:直接經(jīng)濟(jì)損失:3萬元。
二、事故詳細(xì)經(jīng)過
xx月xx日8時(shí)30分,xx機(jī)械有限公司結(jié)構(gòu)工場維修班維修鉗工小崔、小王,按工場下達(dá)的工作票要求,來到工場結(jié)構(gòu)廠房東門,維修“掉道”的總高約7米的鋁合金卷簾門。2人先搭起一個(gè)長2.8米、寬1.25米、高1.97米的金屬支架,在其上部固定三塊金屬跳板,并將一長約5米的竹梯子搭在東門北側(cè)加上,竹梯子的最下面的“橫稱”與跳板固定,竹梯搭在東門北側(cè)加固墻上。9時(shí)許,小王未配戴安全帶登上竹梯,手持撬棍和方木,從上往下修理鋁合金卷簾門滑道,小崔剛站在地面手扶金屬支架監(jiān)護(hù)。
大約10時(shí)30分,小王從上往下維修到5.5米高度時(shí),下部金屬支架失穩(wěn)、向南側(cè)傾倒,小王隨竹梯一起落下砸金屬支架后附至地面,造成重癥顱腦損傷、腦挫裂傷等傷害,急送至市中心醫(yī)院,于次日凌晨2時(shí)死亡;小崔被倒塌的金屬支架和竹梯砸在下面,幸好沒有受傷。
三、事故原因分析
。ㄒ唬┲苯釉颍盒〈、小王違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上,小王登高作業(yè)不系安全帶,冒險(xiǎn)作業(yè),在維修滑道時(shí)用力較大,導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾,垮架,小王從高處墜落,是造成這起事故的直接原因。
(二)間接原因:
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場,對(duì)這類危險(xiǎn)性較大的沒有制定切實(shí)可行的,而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車或搭建腳手支架,為圖省事未使用使用作業(yè)車或搭建腳手支架,作業(yè)票也沒有注明安全事項(xiàng),是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全不健全。制定的制度尚未貫徹實(shí)施,沒有高空作業(yè)安全操作規(guī)程,是發(fā)生這起事故的間接原因之二。
3、混亂。該維修班未設(shè)班長,沒有明確負(fù)責(zé)人,職責(zé)不清,責(zé)任不明,是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的`不到位,職工安全意識(shí)不強(qiáng),缺乏安全知,冒險(xiǎn),是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見
1、xx有限公司、董事長,未切實(shí)履行監(jiān)督,對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予5萬元罰款。
2、xx有限公司經(jīng)理,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議對(duì)其給予5萬元罰款。
3、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場場長,未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé),建議對(duì)其給予一仟元罰款。
4、xx有限公司,安全管理不到位,安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全,安全管理混亂,職工缺乏安全教育,導(dǎo)致此起事故發(fā)生,建議對(duì)xx有限公司給予5萬元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人,由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司,要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī),加強(qiáng)本公司工作,建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程,配備滿足安全工作需要的安全管理人員,夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作,提高安全管理水平。
2、xx有限公司,要加強(qiáng)各工場、班組的安全建設(shè)和安全管理,明確責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育,提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司,要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn),舉一反三,在全公司范圍開展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng),防止種類事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí),完善各項(xiàng)制度和措施,防止種類事故發(fā)生。
安全事故分析報(bào)告 5
一、前言
上海靜安火災(zāi)是20xx年來發(fā)生的最為嚴(yán)重的火災(zāi)事故。其人員傷亡,財(cái)產(chǎn)損失以及所造成的社會(huì)影響都是近期輿論討論的焦點(diǎn)。靜安火災(zāi)已經(jīng)過去,但是這件事故卻沒有真正完結(jié),緊接著而來的是對(duì)死者的悼念,對(duì)生者的安慰和對(duì)人們和政府的警示,責(zé)任重于泰山。
調(diào)查的目的:將以互聯(lián)網(wǎng)為主要資源,完成一輪整體的報(bào)告,將整個(gè)靜安事故的前后因果展示給大家,并提出我們小組成員對(duì)于這次事故的意見。
調(diào)查的意義:鍛煉我們小組成員搜集資料,整合資料以及分析資料的能力,體驗(yàn)分工合作帶來的好處,并且通過互聯(lián)網(wǎng)的調(diào)查,體會(huì)對(duì)資料的篩選過程,了解調(diào)查的基本事項(xiàng)以及書寫調(diào)查報(bào)告書的格式。
二、火災(zāi)原因
2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè)
經(jīng)過初步分析,起火大樓在裝修作業(yè)施工中,有2名電焊工違規(guī)實(shí)施作業(yè),在短時(shí)間內(nèi)形成密集火災(zāi)。
這起事故還暴露出5個(gè)方面的問題:電焊工無特種作業(yè)人員資格證,嚴(yán)重違反操作規(guī)程,引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī),層層多次分包,導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,安全措施不落實(shí),存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導(dǎo)致大火迅速蔓延;有關(guān)部門安全監(jiān)管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗,對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。
三、營救過程
1、政府:
、傧挛2時(shí)5分左右樓層發(fā)生火災(zāi)
②14時(shí)16分,接到火警報(bào)警電話
、刍鹁蟮牡18分鐘,有消防車輛出現(xiàn)在火災(zāi)現(xiàn)場進(jìn)行救援。緊接著救護(hù)車趕到,消防車?yán)盟畼尵然,并沖入大樓救人。
、14時(shí)40分許,警用直升機(jī)也已經(jīng)趕赴現(xiàn)場
、15時(shí)30分利用高架云梯和高壓水槍開始控制火勢
、15時(shí)50分三架警用直升機(jī)已經(jīng)飛抵著火大樓的頂部,實(shí)施索降救援被困在樓頂?shù)木用瘛?/p>
、16時(shí),警用直升機(jī)飛離頂樓。
、18時(shí)30分,火勢基本撲滅后,消防人員及時(shí)進(jìn)入火災(zāi)現(xiàn)場,逐層收拾殘火,仔細(xì)搜救各樓層的居民,200官兵挨家挨戶搜救;45個(gè)消防中隊(duì)122輛消防車出動(dòng),救出100余人。
2、居民自救:
、倮碇堑氖転(zāi)人果斷關(guān)閉電源和煤氣,用濕毛巾掩面
、诓簧偃硕际前l(fā)現(xiàn)火情后直接跑到樓外腳手架上以求逃生
③有人從樓上跳下去
、芘艿綐琼敽艟
⑤在原地等待救援
四、災(zāi)后安置和賠償工作
1、傷員救治:
上海市衛(wèi)生系統(tǒng)第一時(shí)間全力以赴救治傷員,120市醫(yī)療急救中心調(diào)集30輛救護(hù)車搶救、轉(zhuǎn)運(yùn)傷員和投入應(yīng)急保障工作。九家接治傷員醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員徹夜未眠,全力救治火災(zāi)受傷者。
2、災(zāi)民安置:
緊急安排16家賓館的700余個(gè)房間,將發(fā)生火災(zāi)大樓以及同小區(qū)另外兩棟大樓的居民800余人緊急安置到賓館中。對(duì)于當(dāng)晚有30多戶找不到親人的受災(zāi)戶,靜安區(qū)安排專人陪同他們到醫(yī)院、接待點(diǎn)和各安置點(diǎn)尋找親人,開展心理疏導(dǎo)等工作。16日上午,靜安區(qū)安排尋親者到殯儀館認(rèn)領(lǐng)遇難者。與此同時(shí),靜安區(qū)已經(jīng)將第一批臨時(shí)救助款送到居民手上,并在全區(qū)募捐首批240余萬元善款。
3、賠償事項(xiàng):
靜安區(qū)“11·15”善后工作小組公布了每位遇難者96萬元賠償和救助金的具體構(gòu)成。除去政府綜合幫扶和社會(huì)愛心捐助資金31萬元以外,事故責(zé)任單位將承擔(dān)65萬元的一次性死亡賠償金。據(jù)介紹,包括火災(zāi)中遇難死亡的賠償金在內(nèi),受傷人員的傷殘賠償、失火房屋和財(cái)產(chǎn)損失賠償金都將全部由事故單位進(jìn)行賠償。平安保險(xiǎn)上海分公司成立了重大應(yīng)急小組,統(tǒng)計(jì)事故傷亡人員名單,并及時(shí)提供理賠服務(wù)。該公司人員已經(jīng)前往相關(guān)醫(yī)院,確認(rèn)客戶信息,可提供現(xiàn)場理賠。另外,該公司還在3個(gè)居民安置點(diǎn)設(shè)立了理賠臨時(shí)受理小組。太平人壽上海分公司也成立應(yīng)對(duì)小組,由客戶部門核實(shí)客戶信息并負(fù)責(zé)理賠。
五、損失和影響
1、靜安火災(zāi)帶給了社會(huì)巨大的損失,影響了人民正常的日常生活。
人員傷亡:上!11·15”特別重大火災(zāi)確認(rèn)遇難人數(shù)為58名。其中男性為22人,女性為36人。
經(jīng)濟(jì)損失:根據(jù)官方統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),火災(zāi)造成的物質(zhì)損失同樣非常巨大。記者初步估算,僅房產(chǎn)一項(xiàng),這場大火造成的損失就將接近5億。
交通影響:來自靜安區(qū)交警監(jiān)控中心消息,目前膠州路余姚路、膠州路常德路、膠州路昌平路通行都受到影響。采取的交通管制是:從安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。
2、靜安火災(zāi)的發(fā)證證明了某一些部門的監(jiān)督力度不夠,影響政府在人民群眾的。
事故調(diào)查證明電焊工無特種作業(yè)人員資格證,嚴(yán)重違反操作規(guī)程,引發(fā)大火后逃離現(xiàn)場;裝修工程違法違規(guī),層層多次分包,導(dǎo)致安全責(zé)任不落實(shí);施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂,安全措施不落實(shí),存在明顯的搶工期、搶進(jìn)度、突擊施工的行為;事故現(xiàn)場違規(guī)使用大量尼龍網(wǎng)、聚氨酯泡沫等易燃材料,導(dǎo)致大火迅速蔓延是因?yàn)橛嘘P(guān)部門安全監(jiān)管不力,致使多次分包、多家作業(yè)和無證電焊工上崗,對(duì)停產(chǎn)后復(fù)工的項(xiàng)目安全管理不到位。這樣的話會(huì)影響政府在人民群眾心中的,致使政府的影響力下降,從而影響到其他法律法規(guī)的實(shí)施。
3、靜安火災(zāi)還影響了社會(huì)的安定。
事故調(diào)查表明這起事故的責(zé)任人是其引起事故的幾位無證電工。其犯罪嫌疑人也被公安機(jī)關(guān)拘留了。但是就是因?yàn)檫@樣有著更多的人越來越不相信政府。以下引用網(wǎng)友的'一段話:這就是中國式的資本主義經(jīng)濟(jì)體系,工程層層分包,賺的最多的是大老板,其次是項(xiàng)目經(jīng)理,再次是包工頭,包工頭也分幾層,工資待遇最低,干活最辛苦,人最多的就是我們的農(nóng)民工,我的父母包括很多親戚就是全國兩億多農(nóng)民工中的一員,他們的生活條件最艱苦,但他們從沒有說過苦,樸素樂觀勤勞的工作態(tài)度,從源頭保證了工程的質(zhì)量,也正是因?yàn)樗麄儫o數(shù)辛勤汗水的付出,才有中國現(xiàn)在城市化的迅速發(fā)展,才有中國改革開放的偉大勝利,社會(huì)就是這么現(xiàn)實(shí),包工頭項(xiàng)目經(jīng)理以最貪婪的壓榨方式,剝削農(nóng)民工的基本權(quán)益,出了事故就將抓我們可憐的工人。這樣的言論可能會(huì)引起大家的共鳴,從而擾亂我們的社會(huì)安定,引起民眾對(duì)政府機(jī)關(guān)的普遍不滿。
安全事故分析報(bào)告 6
。ㄒ唬┦鹿试蛘{(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,導(dǎo)致事故發(fā)生的原因是:通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院在LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)中管理混亂,通號(hào)集團(tuán)作為甬溫線通信信號(hào)集成總承包商履行職責(zé)不力,致使為甬溫線溫州南站提供的LKD2—T1型列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。鐵道部在LKD2—T1型列控中心設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等方面違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán),致使其在溫州南站上道使用。當(dāng)溫州南站列控中心采集驅(qū)動(dòng)單元采集電路電源回路中保險(xiǎn)管F2遭雷擊熔斷后,采集數(shù)據(jù)不再更新,錯(cuò)誤地控制軌道電路發(fā)碼及信號(hào)顯示,使行車處于不安全狀態(tài)。雷擊也造成5829AG軌道電路發(fā)送器與列控中心通信故障。使從永嘉站出發(fā)駛向溫州南站的D3115次列車超速防護(hù)系統(tǒng)自動(dòng)制動(dòng),在5829AG區(qū)段內(nèi)停車。由于軌道電路發(fā)碼異常,導(dǎo)致其三次轉(zhuǎn)目視行車模式起車受阻,7分40秒后才轉(zhuǎn)為目視行車模式以低于20公里/小時(shí)的速度向溫州南站緩慢行駛,未能及時(shí)駛出5829閉塞分區(qū)。因溫州南站列控中心未能采集到前行D3115次列車在5829AG區(qū)段的占用狀態(tài)信息,使溫州南站列控中心管轄的5829閉塞分區(qū)及后續(xù)兩個(gè)閉塞分區(qū)防護(hù)信號(hào)錯(cuò)誤地顯示綠燈,向D301次列車發(fā)送無車占用碼,導(dǎo)致D301次列車駛向D3115次列車并發(fā)生追尾。上海鐵路局有關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),在設(shè)備故障發(fā)生后,未認(rèn)真正確地履行職責(zé),故障處置工作不得力,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用。
(二)事故性質(zhì)調(diào)查報(bào)告。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,“7.23”甬溫線特別重大鐵路交通事故是一起因列控中心設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷、上道使用審查把關(guān)不嚴(yán)、雷擊導(dǎo)致設(shè)備故障后應(yīng)急處置不力等因素造成的責(zé)任事故。
(三)事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題。
1、通號(hào)集團(tuán)及其下屬單位在列控產(chǎn)品研發(fā)和質(zhì)量管理上存在嚴(yán)重問題。
通號(hào)集團(tuán)所屬通號(hào)設(shè)計(jì)院研發(fā)的LKD2—T1型列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)存在嚴(yán)重缺陷,設(shè)備故障后未導(dǎo)向安全。經(jīng)事故調(diào)查組對(duì)采集驅(qū)動(dòng)單元測試,以及委托工業(yè)和信息化部有關(guān)檢測機(jī)構(gòu)組成的聯(lián)合測試組對(duì)列控中心主機(jī)和采集驅(qū)動(dòng)板(PIO板)軟件進(jìn)行測試,并經(jīng)動(dòng)車組實(shí)車模擬試驗(yàn)驗(yàn)證和反復(fù)分析論證,查明:從軟件及系統(tǒng)設(shè)計(jì)看,溫州南站使用的LKD2—T1型列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后,采集驅(qū)動(dòng)單元檢測到采集電路出現(xiàn)故障,向列控中心主機(jī)發(fā)送故障信息,但未按“故障導(dǎo)向安全”原則處理采集到的信息,導(dǎo)致傳送給主機(jī)的狀態(tài)信息一直保持為故障前采集到的信息;列控中心主機(jī)收到故障信息后,僅把故障信息轉(zhuǎn)發(fā)至監(jiān)測維護(hù)終端,也未采取任何防護(hù)措施,繼續(xù)接收采集驅(qū)動(dòng)單元送來的故障前軌道占用信息,并依據(jù)故障前最后時(shí)刻的采集狀態(tài)信息控制信號(hào)顯示及軌道電路。從硬件設(shè)計(jì)看,LKD2—T1型列控中心設(shè)備主要存在以下問題:PIO采集電源僅有一路獨(dú)立電源,未按規(guī)定采用兩路獨(dú)立電源設(shè)計(jì),一旦電源失效,PIO機(jī)柜中全部PIO板將失去采集電源,當(dāng)列控中心保險(xiǎn)管F2熔斷后,造成采集驅(qū)動(dòng)單元采集回路失去供電;兩路輸入采集來自一個(gè)源點(diǎn),無法構(gòu)成輸入信息的安全比較。這兩處硬件設(shè)計(jì)缺陷導(dǎo)致設(shè)備不符合安全防護(hù)要求。具體問題如下:
。1)通號(hào)集團(tuán)的問題。
通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力,未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn);對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位,集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門未認(rèn)真履行職責(zé),未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問題;將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé),監(jiān)督管理缺失,對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過問,致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的`LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用。
(2)通號(hào)設(shè)計(jì)院的問題。
一是決定研發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過程、進(jìn)度的情況下,僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào),即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。
二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán),未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的PIO板未經(jīng)評(píng)審的問題;管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力,對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問題失察。
三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí),對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定,未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控,未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。
。3)通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問題。
一是草率研發(fā)LKD2—T1型列控中心設(shè)備。在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要,以及現(xiàn)有LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊、PIO板研發(fā)未完成的情況下,不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開發(fā)LKD1—T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)(即后來定型使用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備)。
二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂。未組織正式的LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì),僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā);對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過程管理控制不嚴(yán)格,導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患;編制、審核研發(fā)文檔不規(guī)范,且部分文檔缺失。
三是違反程序開展LKD2—T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作。未對(duì)列控中心設(shè)備特別是PIO板開展全面評(píng)審,也未進(jìn)行單板故障測試,未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷。
2、鐵道部及其相關(guān)司局(機(jī)構(gòu))在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用上存在問題。
。1)鐵道部的問題。
鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真,在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度,片面追求工程建設(shè)速度,對(duì)安全重視不夠,事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善;鐵路客運(yùn)專線系統(tǒng)集成工作管理不力,規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全;設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室,未建立相應(yīng)工作制度,造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清,削弱了有關(guān)部門正常職能;相關(guān)職能部門未認(rèn)真履行職責(zé),在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán),進(jìn)行無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查,同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試的LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道使用(總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的58個(gè)車站、18個(gè)中繼站使用,根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議,鐵道部于8月19日全面整改完畢);對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。
。2)運(yùn)輸局客運(yùn)專線技術(shù)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問題。
一是對(duì)合寧、合武、甬溫鐵路客運(yùn)專線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán)。在鐵路客運(yùn)專線CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng)、不完整的情況下,草率對(duì)合寧、合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型,造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一,無法互聯(lián)互通,不能滿足工程需要,引發(fā)了合肥站、合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更,導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范;指導(dǎo)、協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí),審查同意在溫州南站等18個(gè)車站招標(biāo)采購僅經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力。在組織召開合寧鐵路CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議,要求合肥站按合寧鐵路相同類型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后,跟蹤督促不力,未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為,對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察。
三是推動(dòng)無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作。運(yùn)輸局客專技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司、運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查,并會(huì)簽同意沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線上道使用。
(3)運(yùn)輸局基礎(chǔ)部(司局級(jí)機(jī)構(gòu))的問題。
一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法,未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。
二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門,對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在LKD2—T1型列控中心設(shè)備沒有經(jīng)過現(xiàn)場測試和試用、審查資料不完善等情況下,會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見。
三是違規(guī)同意合武線全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。組織召開合武鐵路列控中心設(shè)備類型專題會(huì)議,有關(guān)人員在LKD2—T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過技術(shù)預(yù)審查及合肥站開通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場測試的情況下,未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查,草率同意合武全線改用LKD2—T1型列控中心設(shè)備。
。4)科學(xué)技術(shù)司的問題。
一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定。未按照職責(zé)要求制定程序明確、內(nèi)容具體、要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章、制度和規(guī)范性文件,致使LKD2—T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無依據(jù)、不規(guī)范。
二是對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。在合寧線建設(shè)工期要求緊迫、有關(guān)司局催辦和LKD2—T1列控中心設(shè)備在合肥站已經(jīng)進(jìn)場安裝的情況下,根據(jù)通號(hào)設(shè)計(jì)院、合寧公司提交的CTCS—2級(jí)列控系統(tǒng)技術(shù)審查的申請,會(huì)同有關(guān)部門對(duì)LKD2—T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行了無依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查。
三是違規(guī)同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備在合寧、合武線試驗(yàn)和上道使用。會(huì)同運(yùn)輸局基礎(chǔ)部、客運(yùn)專線技術(shù)部印發(fā)文件,同意LKD2—T1型列控中心設(shè)備“在合寧、合武客運(yùn)專線工程現(xiàn)場試驗(yàn)和上道使用的過程中,不斷完善系統(tǒng)功能”。該文件印發(fā)上海等路局及相關(guān)單位參照實(shí)行,客觀上對(duì)僅通過技術(shù)預(yù)審查的LKD2—T1型列控中心設(shè)備在甬溫鐵路上道使用提供了依據(jù)。
3、上海鐵路局及其下屬單位在安全和作業(yè)管理及故障處置上存在問題。
。1)上海鐵路局的問題。
上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí),安全基礎(chǔ)管理薄弱,執(zhí)行應(yīng)急管理規(guī)章制度、作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不嚴(yán)不細(xì),對(duì)職工安全教育培訓(xùn)不力;相關(guān)單位(部門)安全管理不力,對(duì)職工履行崗位職責(zé)和遵章守規(guī)情況監(jiān)督檢查不到位;相關(guān)作業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),在設(shè)備故障發(fā)生后,沒有及時(shí)采取有效措施,未能起到可能避免事故發(fā)生或減輕事故損失的作用;上海鐵路局有關(guān)負(fù)責(zé)人在事故搶險(xiǎn)救援中指揮不妥當(dāng)、處置不周全,在社會(huì)上造成不良影響。
。2)車務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是調(diào)度所行車管理、應(yīng)急處置不力。調(diào)度所列車調(diào)度員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況,但未進(jìn)一步了解電務(wù)人員維修下行三接近“紅光帶”情況和工務(wù)人員檢查線路情況,未及時(shí)了解前行D3115次列車在下行三接近運(yùn)行的詳細(xì)情況,沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)注意運(yùn)行,違反了《鐵路技術(shù)管理規(guī)程》和《高速鐵路調(diào)度暫行規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;調(diào)度所值班負(fù)責(zé)人對(duì)有可能影響行車安全的突發(fā)情況處置不及時(shí)、處置措施不得力,對(duì)列車調(diào)度員沒有及時(shí)提醒D301次列車司機(jī)的問題監(jiān)控檢查不力。
二是寧波車務(wù)段溫州南站職工崗位責(zé)任制不落實(shí),行車組織管理存在薄弱環(huán)節(jié)。溫州南站值班員在發(fā)現(xiàn)D3212發(fā)車時(shí)上行出站信號(hào)機(jī)故障關(guān)閉、發(fā)現(xiàn)CTC終端顯示與現(xiàn)場軌道電路占用狀態(tài)不符等設(shè)備故障情況后,雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況,但未嚴(yán)格執(zhí)行《上海鐵路局行車簿填記標(biāo)準(zhǔn)》和《車機(jī)聯(lián)控作業(yè)》的有關(guān)規(guī)定,沒有及時(shí)與D301次列車執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控;車站盯崗負(fù)責(zé)人在車站轉(zhuǎn)為非常站控后,沒有提醒行車室值班人員及時(shí)與區(qū)間運(yùn)行列車有效執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控。
三是寧波車務(wù)段對(duì)本單位和所屬車站安全生產(chǎn)基礎(chǔ)管理及行車業(yè)務(wù)工作指導(dǎo)不到位,對(duì)溫州南站執(zhí)行車機(jī)聯(lián)控作業(yè)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)的情況監(jiān)督檢查不力。
四是運(yùn)輸處對(duì)調(diào)度所執(zhí)行有關(guān)調(diào)度和安全生產(chǎn)規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)情況監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)不力,對(duì)車務(wù)系統(tǒng)專業(yè)監(jiān)督、檢查不到位。
。3)電務(wù)系統(tǒng)的問題。
一是杭州電務(wù)段溫州車間和甌海工區(qū)安全基礎(chǔ)管理薄弱,組織開展職工安全教育培訓(xùn)不力。電務(wù)值班人員雖然不知道信號(hào)升級(jí)的情況,但沒有認(rèn)真履行崗位職責(zé)和嚴(yán)格執(zhí)行作業(yè)標(biāo)準(zhǔn),得知出現(xiàn)軌道電路故障后,未對(duì)永嘉站至溫州南站下行三接近、溫州南站至甌海站上行一離去軌道電路故障登記停用即進(jìn)行檢查確認(rèn),未經(jīng)登記聯(lián)系就對(duì)除5829AG之外的軌道電路設(shè)備進(jìn)行插拔更換,違反了《鐵路信號(hào)維護(hù)規(guī)則》的有關(guān)規(guī)定;現(xiàn)場值班負(fù)責(zé)人對(duì)應(yīng)急值守人員的違規(guī)行為未及時(shí)制止。
二是杭州電務(wù)段職工安全教育培訓(xùn)工作不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理不力,對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況監(jiān)管不到位。
三是電務(wù)處對(duì)電務(wù)系統(tǒng)職工安全教育培訓(xùn)不到位,設(shè)備故障應(yīng)急管理責(zé)任和措施不落實(shí),對(duì)電務(wù)值班人員遵章守紀(jì)情況和應(yīng)急處置工作監(jiān)督檢查不力。
。4)工務(wù)系統(tǒng)的問題。
溫州南線路工區(qū)有關(guān)人員未按照《鐵路客運(yùn)專線技術(shù)管理辦法(試行)》(200—250km/h部分)的規(guī)定,向列車調(diào)度員申請上道檢查的調(diào)度命令,擅自打開防護(hù)網(wǎng)通道門上道檢查作業(yè),屬于違規(guī)作業(yè)行為。
安全事故分析報(bào)告 7
一、事故概況
12月2日上午8時(shí)20分左右,公司7名工人在陽陸七號(hào)熱能加熱站工作。2m平臺(tái)除氧器動(dòng)火時(shí),未發(fā)現(xiàn)下平臺(tái)有易燃油漆。在動(dòng)火作業(yè)期間,火星落入油漆桶,導(dǎo)致油漆桶起火。
二、事故原因分析
1.施工單位陳明建在電焊、氣割作業(yè)前未對(duì)周圍工作環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真檢查和清理,事故的直接原因是油漆桶內(nèi)仍有可燃物。
2.班長對(duì)電焊、氣割要求管理不嚴(yán),實(shí)施措施不嚴(yán),工作粗心,導(dǎo)致施工現(xiàn)場作業(yè)人員工作粗心,安全總監(jiān)孫波缺乏有效監(jiān)督,是事故的間接原因。
三、事故責(zé)任劃分
1.電焊工陳明健、杜忠軍在作業(yè)前未嚴(yán)格按照措施將易燃品清理出施工區(qū)域,對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任。
2.安全負(fù)責(zé)人孫波對(duì)陳明健不遵守措施的操作行為進(jìn)行了有效監(jiān)督,并對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。
3.項(xiàng)目部對(duì)員工管理不嚴(yán)格,教育不夠,施工未嚴(yán)格按照措施進(jìn)行,現(xiàn)場管理不到位,安全意識(shí)薄弱,項(xiàng)目部負(fù)責(zé)教育管理不到位。
四、事故預(yù)防措施
1.電焊、氣割作業(yè)前,必須將作業(yè)現(xiàn)場及附近的易燃易爆物品徹底清理干凈。
2.施工現(xiàn)場必須配備足夠且合格的滅火器、防火砂、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3.嚴(yán)格執(zhí)行《電焊、氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》的.其他規(guī)定。
4.加強(qiáng)措施的研究和落實(shí),提高安全意識(shí)和防范技能,杜絕事故發(fā)生。
五、事故經(jīng)歷和感受
在這起未遂事故發(fā)生后,可以想象,如果事故擴(kuò)大并導(dǎo)致火災(zāi),后果是無法想象的。火災(zāi)發(fā)生后,會(huì)產(chǎn)生大量有毒有害氣體一氧化碳,給安全生產(chǎn)和員工生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大損失。因此,必須嚴(yán)格按措施進(jìn)行作業(yè),嚴(yán)格現(xiàn)場管理,加強(qiáng)互保和聯(lián)保,防止此類事故和現(xiàn)象的發(fā)生。
安全事故分析報(bào)告 8
1.事故分析
從爆炸現(xiàn)象來看,這個(gè)爆炸的能量是很大的,不是一般三相短路能達(dá)到的,應(yīng)該是一起嚴(yán)重的因雷擊誘發(fā)鐵磁諧振過電壓造成的爆炸事故。因?yàn)槟妇電壓互感器電感L和母線對(duì)地電容C一定的條件下能引起鐵磁過電壓。這個(gè)很高的電壓(大于電壓互感器的相電壓35KV/√3=20207V),首先使B相的絕緣遭到了嚴(yán)重破壞,短路的熱量使電壓互感器出現(xiàn)裂紋,熱量從裂紋中釋放出來燒灼面板,進(jìn)而對(duì)外殼擊穿放電,隨后發(fā)展成單相接地,繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路,發(fā)生了爆炸,造成了此次事故發(fā)生。
2.事故前存在的狀況
。1)35KV三相電壓從變電所投運(yùn)以來,一年多始終不平衡,而且兩臺(tái)互感器柜(小車式)互換位置以后,情況依然如此。正常的35KV相電壓是20207V,在同一時(shí)刻A相電壓高時(shí)達(dá)到22400V,B相低時(shí)達(dá)到19700V。最大相差近2700V。而最高相電壓大于額定值得10%以上,而且有時(shí)平衡,有時(shí)又不平衡。三相電壓始終處在不穩(wěn)定狀態(tài)。
。2)因三相電壓不平衡,會(huì)經(jīng)常出現(xiàn)有接地報(bào)警的情況發(fā)生,經(jīng)多次查找,但又找不到接地點(diǎn)。(開口三角接地報(bào)警裝置電壓,設(shè)置在20V動(dòng)作)。
。3)事故前的負(fù)荷很小,基本上是空母線運(yùn)行。
。4)事故發(fā)生時(shí)有雷電出現(xiàn),改變電所處在雷擊多發(fā)區(qū),雷擊產(chǎn)生感應(yīng)過電壓。
3.事故起因分析
。1)經(jīng)過分析,筆者認(rèn)為在雷擊感應(yīng)過電壓情況下,且三相電壓不平衡,瞬間的電壓變化造成電壓互感器組各只產(chǎn)生激磁涌流不一樣,還有電壓疊加的結(jié)果也不一樣。使電壓互感器的電感參數(shù)不再是一個(gè)常數(shù),而是發(fā)生了很大的變化。當(dāng)某相繞組通過的激磁涌流大時(shí),就有可能使鐵心工作在飽和區(qū),此時(shí)該相繞組電感小,其他兩相繞組電感大。(正常情況下,電感性狀態(tài),三相負(fù)載基本上是對(duì)稱的,是不會(huì)發(fā)生諧振的。)如果這時(shí)飽和相的感抗正好等于容抗(Xl=Xc),就很容易發(fā)生諧振。
。2)電壓互感器的電感參數(shù)是在工頻下的測試和使用數(shù)據(jù),它的電感一定,頻率一定,那么感抗Xl=ωL=2πfL,從公式知,當(dāng)f變化時(shí)它的感抗也在變化,由于雷電的頻率很高,電壓互感器在很高頻率的作用下,電壓互感器的參數(shù)發(fā)生了變化,如果這時(shí)B相的感抗正好滿足了系統(tǒng)的容抗條件,Xl=Xc。也同樣會(huì)發(fā)生諧振。
。3)由于當(dāng)時(shí)負(fù)荷也很小,基本上是空母線運(yùn)行,系統(tǒng)母線對(duì)地的電容也小。根據(jù)容抗公式Xc=1/ωC可知,容抗與電容是反比的關(guān)系。所以容抗很大。如果在雷擊激發(fā)的情況下,系統(tǒng)的`感抗參數(shù)發(fā)生變化的結(jié)果,感抗和容抗相等,既Xl=Xc時(shí),也能發(fā)生諧振現(xiàn)象。
諧振的結(jié)果就是使B相的絕緣首先遭到了嚴(yán)重破壞,隨后發(fā)展成單相接地,繼而發(fā)展為兩相、三相的相間短路,發(fā)生了爆炸,造成了此次事故的發(fā)生。
4.措施
(1)核算接地保護(hù)范圍,加裝獨(dú)立避雷器。獨(dú)立避雷針及其接地裝置與被保護(hù)建筑物及電纜等金屬物之間的距離不應(yīng)小于五米,主接地網(wǎng)與獨(dú)立避雷針的地下距離不能小于三米,獨(dú)立避雷針的獨(dú)立接地裝置的引下線接地電阻不可大于10Ω,并需滿足不發(fā)生反擊事故的要求。
(2)加裝線路避雷器,當(dāng)線路上出現(xiàn)過電壓時(shí),將有行波導(dǎo)線向變電所運(yùn)動(dòng),起幅值為線路絕緣的50%沖擊閃絡(luò)電壓,線路的沖擊耐壓比變電所設(shè)備的沖擊耐壓要高很多。因此,可在接近變電所的進(jìn)線上加裝線路避雷器是防雷的主要措施。
。3)對(duì)變電所、線路選配合適的避雷器裝置,抑制雷擊過電壓。進(jìn)線上裝設(shè)閥型避雷器,閥型避雷器的基本元件為火花間隙和非線性電阻。變電所的每一組主母線和分段母線上都應(yīng)裝設(shè)閥式避雷器,用來保護(hù)變壓器和電氣設(shè)備。各組避雷器應(yīng)用最短的連線接到變電裝置的總接地網(wǎng)上。避雷器的安裝應(yīng)盡可能處于保護(hù)設(shè)備的中間位置。
。4)在35KVPT柜上加裝一次和二次消弧消諧裝置,消除PT柜產(chǎn)生的二次諧波,使得供電更加安全可靠。
5.結(jié)語
變電所是電力系統(tǒng)防雷的重要保護(hù)設(shè)施,如果發(fā)生雷擊事故,將造成大面積的停電,嚴(yán)重影響生產(chǎn)和生活。因此變電所的防雷措施必須十分可靠。
安全事故分析報(bào)告 9
20xx年7月11日,xx公司第一項(xiàng)目部在建設(shè)過程中,因上架工人違規(guī)操作造成1人受傷。由公司人事部組織專人對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查,現(xiàn)將調(diào)查情景報(bào)告如下:
一、事故發(fā)生單位概況
事故發(fā)生單位是xx公司,位于南京市鼓樓區(qū)徐州路,是私有制生產(chǎn)經(jīng)營形式,規(guī)模150到200人。
二、事故發(fā)生經(jīng)過
20xx年7月11日午時(shí)4:50,第一項(xiàng)目部工人在地下室一層北區(qū)作業(yè),因作業(yè)需要,在移動(dòng)腳手架的過程中,因工人違規(guī)操作且腳手架下部建渣堆積,造成腳手架重心不穩(wěn),發(fā)生腳手架倒塌事故,致使工人李大三手臂挫傷。
三、事故的應(yīng)急救援和善后處理
1、事故發(fā)生后,第一項(xiàng)目部門經(jīng)理第一時(shí)間趕到現(xiàn)場,并將受傷工人送至醫(yī)院急救,同時(shí)對(duì)事故發(fā)生經(jīng)過進(jìn)行了解,并及時(shí)向公司領(lǐng)導(dǎo)、人事部進(jìn)行報(bào)告,并等待進(jìn)一步的指示。
2、善后處理。事故發(fā)生后,由公司領(lǐng)導(dǎo)主持召開公司內(nèi)部所有在建項(xiàng)目安全協(xié)調(diào)會(huì),對(duì)受傷工人安置工作進(jìn)行落實(shí)。對(duì)今后在建項(xiàng)目安全管理工作進(jìn)行如下安排:
(1)在建項(xiàng)目每周必須進(jìn)行至少一次班前教育,加強(qiáng)工人安全意識(shí)。
(2)在建項(xiàng)目至少配備一名安全員進(jìn)行現(xiàn)場巡視。
(3)工人進(jìn)行有較大危險(xiǎn)源的施工作業(yè)時(shí),必須有專人進(jìn)行旁站安全管理。
(4)各在建項(xiàng)目需進(jìn)一步加強(qiáng)獎(jiǎng)懲制度的管理力度。
(5)對(duì)發(fā)生事故的項(xiàng)目,項(xiàng)目經(jīng)理必須做出書面檢討。
四、事故傷亡人數(shù)及初步估計(jì)的直接經(jīng)濟(jì)損失
該事故中一個(gè)工人李大三手臂挫傷,并沒有人員的死亡。
初步估計(jì)這次的`事故的直接經(jīng)濟(jì)損失為3000元.。
五、事故發(fā)生的原因
1、事故的直接原因:工人違規(guī)操作,未按照安全操作規(guī)程進(jìn)行作業(yè),工人安全意識(shí)較薄弱。
2、事故的間接原因:現(xiàn)場管理人員監(jiān)管力度較弱,工人安全教育不到位,無現(xiàn)場專職安全監(jiān)管人員。
六、事故的性質(zhì)
經(jīng)公司人事部調(diào)查及分析認(rèn)定,該是事故是違規(guī)操作、管理不善造成的安全職責(zé)事故。
七、事故職責(zé)劃分
1、事故直接職責(zé)人及其配合工友及其配合工友在移動(dòng)腳手架作業(yè)時(shí),違反安全操作規(guī)程,不按要求移動(dòng)腳手架,是發(fā)生事故的直接原因,應(yīng)承擔(dān)事故發(fā)生的直接職責(zé)。
2、事故主要職責(zé)人——公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人
公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人,沒有履行好在建項(xiàng)目安全管理職責(zé),進(jìn)行安全教育,加強(qiáng)工人安全意識(shí),造成人員受傷,屬失職。公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人應(yīng)承擔(dān)事故的主要職責(zé)。
八、整改措施
該事故發(fā)生后,公司內(nèi)部高度重視,舉一反三,認(rèn)真汲取事故教訓(xùn),在公司所有在建工程安全生產(chǎn)進(jìn)行專項(xiàng)整治,做到防微杜漸,以避免類似事故再次發(fā)生。
安全事故分析報(bào)告 10
一、事故概況
12月2日上午8:20分左右,有限7名工人在楊綠熱能供熱站7.2米平臺(tái)除氧器部位動(dòng)火作業(yè)時(shí)沒有注意到下頭平臺(tái)有易燃品油漆,在動(dòng)火作業(yè)時(shí)火星掉進(jìn)油漆桶致使油漆桶著火。
二、事故原因分析
1、施工人員陳明建在電焊氣割作業(yè)之前沒有仔細(xì)認(rèn)真對(duì)周圍作業(yè)環(huán)境進(jìn)行檢查和清掃,仍然存有可燃物空油漆桶,是造成此起事故的直接原因。
2、跟班隊(duì)長對(duì)電焊氣割要求管理不嚴(yán),執(zhí)行措施不嚴(yán),工作不細(xì),造成施工現(xiàn)場作業(yè)人員馬虎從事,安全負(fù)責(zé)人孫波沒有有效的監(jiān)管是造成此起事故的間接原因。
三、事故職責(zé)劃分
1、電焊工陳明建杜忠軍作業(yè)前沒有嚴(yán)格按照措施要求將所有易燃物品清理出施工區(qū)域,對(duì)事故的'發(fā)生負(fù)有直接職責(zé)。
2、安全負(fù)責(zé)人孫波對(duì)陳明建沒有按照措施要求的作業(yè)行為進(jìn)行有效監(jiān)管,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要職責(zé)。
3、項(xiàng)目部對(duì)員工管理不嚴(yán),教育不夠,沒有嚴(yán)格按照措施施工,現(xiàn)場管理不到位,安全防范意識(shí)淡薄,負(fù)有教育管理不到位的職責(zé)。
四、事故防范措施
1、電焊氣割作業(yè)前必須徹底清理出作業(yè)地點(diǎn)及其附近的易燃易爆物品。
2、施工現(xiàn)場必須配備足量合格的滅火器、防火沙、水源等消防設(shè)施和設(shè)備。
3、嚴(yán)格執(zhí)行《電焊氣割作業(yè)安全技術(shù)措施》中規(guī)定的其他條款。
4、加強(qiáng)對(duì)措施的學(xué)習(xí)貫徹,提高安全意識(shí)和防范能力,杜絕事故的發(fā)生。
五、事故體會(huì)與感想
經(jīng)過此起未遂事故能夠想象:如果此事擴(kuò)大釀成火災(zāi),后果真是難以想象。火災(zāi)后將產(chǎn)生很多的有毒有害氣體一氧化碳,會(huì)給安全生產(chǎn)及職工的生命財(cái)產(chǎn)帶來巨大的損失。所以必須嚴(yán)格按照措施,進(jìn)行作業(yè),嚴(yán)抓現(xiàn)場管理,加強(qiáng)互保聯(lián)保,杜絕此類事故和現(xiàn)象發(fā)生。
安全事故分析報(bào)告 11
一、水上交通事故概況
20xx年,溫州甌江海事處轄區(qū)共受理海事案件3件,無人員傷亡,沉船3艘,直接經(jīng)濟(jì)損失349.67萬元(估計(jì))。與2009年相比,事故件數(shù)下降了75%,死亡人數(shù)下降100%,沉船艘數(shù)下降63%,直接經(jīng)濟(jì)損失上升632%。事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢,轄區(qū)安全形勢相對(duì)穩(wěn)定。
其中,運(yùn)輸船舶達(dá)到一般以上等級(jí)上報(bào)的船舶水上交通事故2件,無人員傷亡,沉船2艘,直接經(jīng)濟(jì)損失346.27萬元,與2009年相比,事故件數(shù)下降了60%,死亡人數(shù)下降100%,沉船艘數(shù)下降60%,直接經(jīng)濟(jì)損失上升1302%,一般以上等級(jí)事故四項(xiàng)指標(biāo)呈現(xiàn)三降一升的態(tài)勢。
二、水上交通事故特點(diǎn)
(一)沿海貨船事故多
轄區(qū)今年發(fā)生的3起事故中,與沿海貨船相關(guān)的事故就有2起,占事故總數(shù)的67%。按事故船舶和沉船艘數(shù)統(tǒng)計(jì),沿海貨船共發(fā)生事故2艘,沉船2艘,各占事故船舶的67%。因此,要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)沿海貨船的管理。
。ǘ┦鹿仕蚍植
今年轄區(qū)港區(qū)水域、甌江干流、楠溪江水域各發(fā)生事故1起,各占事故總件數(shù)的33%,水域分布相對(duì)均勻。
。ㄈ┯|損事故多
全年共發(fā)生觸損事故2起,占事故總數(shù)的67%;碰撞事故1件,占事故總數(shù)的33%。
(四)事故發(fā)生時(shí)間相對(duì)集中
按月份統(tǒng)計(jì),8月份事故件數(shù)最多,共2件,占全年事故件數(shù)的67%;10月份1件,占全年事故件數(shù)的33%;其他月份無事故。
。ㄎ澹┑燃(jí)以上的事故比率明顯增加
今年轄區(qū)發(fā)生的3起事故中,重大事故2起,占事故總件數(shù)的67%,小事故1起,占事故總件數(shù)的33%,等級(jí)以上的事故比率與以往相比明顯增加。
三、事故原因分析
從轄區(qū)今年發(fā)生的事故來看,主要是船員主觀方面失誤造成的,但也有部分事故的發(fā)生與轄區(qū)通航環(huán)境方面存在著缺陷有一定的關(guān)系。如果從“人、船舶、環(huán)境”等因素來看,造成事故的原因是多方面的,也是復(fù)雜和綜合的。但針對(duì)轄區(qū)20xx年度所發(fā)生的事故,究其根源,主要有以下幾方面原因。
。ㄒ唬┲饔^原因
船員文化素質(zhì)較低,駕駛技能差,安全意識(shí)淡薄,沒有樹立“我要安全”的安全觀,是事故發(fā)生的潛在因素。具體表現(xiàn)為:
1、船員值班疏忽,沒有謹(jǐn)慎駕駛
船員值班疏忽和沒有謹(jǐn)慎駕駛,最容易造成事故,主要表現(xiàn)為船舶航行中t望疏忽,及發(fā)現(xiàn)船舶重要設(shè)備存在安全隱患時(shí),沒有引起足夠重視而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行等。如8月4日,“浙溫貨0171”船與“永漁5906”船碰撞事故,主要原因就是“浙溫貨0171”船航行中,船員t望疏忽,在碰撞前一直沒有發(fā)現(xiàn)對(duì)方船所導(dǎo)致的。8月23日,“靜濤16”觸礁沉沒事故,其觸礁的直接原因就是船長發(fā)現(xiàn)舵機(jī)存在安全隱患后,沒有及時(shí)選擇安全水域錨泊檢查,而繼續(xù)冒險(xiǎn)航行所致的。
2、船員缺乏基本的航海技能、操作不當(dāng)
船員缺乏基本航海技能,在實(shí)際操縱過程中,沒有根據(jù)船舶自身操作性能及周圍環(huán)境情況等,及早采取防范措施,最終釀成事故。如10月24日“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與船長在過通航孔前沒有使用良好船藝,結(jié)合船舶自身性能和當(dāng)時(shí)水域情況,提早調(diào)整船位有直接的關(guān)系。另如“靜濤16”觸礁沉沒事故,在船舶觸礁后,經(jīng)檢查,發(fā)現(xiàn)僅首尖艙進(jìn)水,船長在沒有判斷船舶當(dāng)時(shí)是否存在沉沒危險(xiǎn)和灘涂陡峭情況下,就采取全速?zèng)_灘,是導(dǎo)致船舶沉沒,損失擴(kuò)大的原因。
3、橋梁業(yè)主安全意識(shí)淡薄
隨著溫州經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,轄區(qū)水域橋梁不當(dāng)增多,個(gè)別橋梁業(yè)主存在安全意識(shí)淡薄,對(duì)橋涵標(biāo)的維護(hù)存在疏忽,沒有保證橋涵標(biāo)正常發(fā)光,給船舶及早辨別通航孔帶來一定的影響,容易發(fā)生事故。如“永港515”觸損溫州大橋橋墩事故,與大橋橋涵標(biāo)沒有正常發(fā)光也有因果關(guān)系。
4、船公司沒有正確履行管理責(zé)任
船公司在船舶安全生產(chǎn)中負(fù)有特殊的作用,由于船公司管理的疏忽,往往是船舶交通事故的內(nèi)在原因。如個(gè)別船公司沒有按照有關(guān)規(guī)定落實(shí)各項(xiàng)安全制度和措施,平時(shí)缺乏對(duì)船員的安全教育,在管理上存在一定程度的疏忽。轄區(qū)今年發(fā)生的事故,不同程度上與船公司管理不善密切相聯(lián)。
。ǘ┛陀^原因
航行中發(fā)生意外機(jī)器故障,是造成事故的客觀因素。如“靜濤16”觸礁沉沒事故,與“靜濤16”輪航行中船舶液壓舵柱塞油缸底座發(fā)生斷裂,導(dǎo)致舵機(jī)失控,存在一定的因果關(guān)系。
四、安全管理建議和對(duì)策
針對(duì)我處轄區(qū)今年發(fā)生的事故統(tǒng)計(jì)和原因分析,為今后更好地預(yù)防事故發(fā)生,我們認(rèn)為,要?jiǎng)訂T社會(huì)各界力量,從建立長效管理機(jī)制出發(fā),狠抓源頭管理,通過提高船員綜合素質(zhì)、加強(qiáng)對(duì)船公司的監(jiān)督和指導(dǎo)、加強(qiáng)執(zhí)法力度等措施或方法,全面消除各種事故隱患,保障航道安全暢通,確保轄區(qū)安全形勢穩(wěn)定。具體建議如下:
。ㄒ唬┘訌(qiáng)船員安全教育和操縱等技能訓(xùn)練
船員的因素,是安全管理的關(guān)鍵因素,也是造成事故的主要因素,因此,要從根本上減少事故的發(fā)生,提高船員的綜合素質(zhì)是首要任務(wù)。目前由于船員法制觀念淡薄,安全意識(shí)差,缺乏基本的航海技能等,經(jīng)常出現(xiàn)值班疏忽、冒險(xiǎn)航行等違反水上交通安全法律、法規(guī)現(xiàn)象。因此,加強(qiáng)船員法制安全教育和操縱等技能訓(xùn)練工作仍是安全工作的重點(diǎn)內(nèi)容。加強(qiáng)船員管理可從下列幾方面著手:
1、各航運(yùn)公司要認(rèn)真開展安全宣傳教育工作,定期組織召開安全專題分析會(huì),使廣大船員深刻吸取事故的慘痛教訓(xùn),以提高船員遵紀(jì)守法和安全意識(shí)。要認(rèn)真落實(shí)船員后續(xù)教育工作,教育活動(dòng)每年不少于24小時(shí),教育中要注重對(duì)船員的基本操作能力和應(yīng)急技能的培訓(xùn),以全面提高船員綜合素質(zhì)。
2、在今后的船員培訓(xùn)工作中,要注重對(duì)船員法律、法規(guī)和安全意識(shí)的教育,使船員及早樹立“安全第一”的思想意識(shí),同時(shí)還要加強(qiáng)對(duì)船員應(yīng)急駕駛技能的`培訓(xùn)。
3、相關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)船公司開展船員后續(xù)教育工作的指導(dǎo)和監(jiān)督力度,防止船公司搞形式或走過場。
4、嚴(yán)格執(zhí)法,加大對(duì)事故責(zé)任船員或有違法行為船員的處罰力度。
。ǘ├^續(xù)加強(qiáng)運(yùn)砂船管理
今年轄區(qū)運(yùn)砂船事故只占事故船舶總數(shù)的17%,與往年相比,有了很大幅度的下降,同時(shí),往年的死人事故基本有運(yùn)砂船導(dǎo)致,今年轄區(qū)保持零死亡的良好勢態(tài),與加大運(yùn)砂船管理密切相關(guān),因此,繼續(xù)加大運(yùn)砂船管理尤其重要。管理中,要不斷總結(jié)和探索管理新方法,同時(shí),還要做好下列工作:
1、船公司和船東在選擇船員時(shí)要嚴(yán)格把關(guān),在確保船員適任的同時(shí),還要合理安排值班船員,保證船員得到充分的休息,防止疲勞值班等原因產(chǎn)生船員值班疏忽。
2、特別是要嚴(yán)格執(zhí)行溫州海事局《關(guān)于要求小型船舶從業(yè)人員穿著救生衣的通知》文件,要求船員在航行、作業(yè)時(shí)穿著救生衣,以提升船員自我保護(hù)能力。
3、船舶須途經(jīng)復(fù)雜航段時(shí),如施工水域和存在較大風(fēng)浪水域等,駕駛員不要擅自冒險(xiǎn)航行,特別是夜間,駕駛員首先應(yīng)詳細(xì)了解航道情況,以便提早采取防范措施,同時(shí)還要使用安全航速,謹(jǐn)慎駕駛。
4、海事等相關(guān)部門要加強(qiáng)巡查力度,采用日常管理和突擊檢查相結(jié)合的方式,加大力度打擊運(yùn)砂船超載等違法行為,對(duì)存在違法行為的運(yùn)砂船,要按照從嚴(yán)、從快的原則,依法給予行政處罰。建議砂石開采公司繼續(xù)實(shí)行對(duì)違法給予運(yùn)砂船裝載,造成運(yùn)砂船超載的挖砂船采取相應(yīng)的措施。
5、要充分利用相關(guān)課題研究成果,通過“鏈網(wǎng)工程”,發(fā)揮各職能部門的作用,齊抓共管,以船公司、砂石碼頭和開采公司等源頭管理為重點(diǎn),同時(shí)在運(yùn)砂船運(yùn)輸生產(chǎn)的其他各環(huán)節(jié)上,也予以嚴(yán)打和施壓,以全面杜絕運(yùn)砂船違法、違章行為。
(三)改善通航環(huán)境,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)
轄區(qū)航道復(fù)雜,橋梁多,航道綜合治理措施沒有與港口航運(yùn)業(yè)發(fā)展同步進(jìn)行,加上個(gè)別業(yè)主單位對(duì)橋涵標(biāo)維護(hù)存在疏忽,因此,轄區(qū)通航環(huán)境不容樂觀。為此,就如何改善轄區(qū)通航環(huán)境,建議如下:
1、港口管理部門應(yīng)及時(shí)進(jìn)行航道綜合規(guī)劃和治理,改善港口通航環(huán)境。
2、各業(yè)主單位要提高安全意識(shí),嚴(yán)格按照“兩防”等要求,切實(shí)加強(qiáng)對(duì)橋區(qū)和施工水域助航標(biāo)志的設(shè)置和維護(hù),確保助航標(biāo)志處于正常狀態(tài)。
3、在目前情況下,相關(guān)部門或船舶代理單位應(yīng)提高服務(wù)質(zhì)量,應(yīng)主動(dòng)向外籍港船舶提供咨詢服務(wù)。
4、各重點(diǎn)工程施工單位要切實(shí)加強(qiáng)現(xiàn)場管理,在重要時(shí)段要派人實(shí)施連續(xù)職守,同時(shí),各單位要配置相關(guān)的宣傳器材,加強(qiáng)對(duì)過往船舶的宣傳和指揮。
5、做好巡查工作,對(duì)違章拋錨和挖砂船非法采砂等行為,要進(jìn)行嚴(yán)厲的打擊,進(jìn)一步維護(hù)好轄區(qū)的通航環(huán)境。
。ㄋ模﹪(yán)格船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作
航行中,因船舶機(jī)械等設(shè)備意外故障而引發(fā)的事故也屢見不鮮,嚴(yán)格按規(guī)定做好船舶機(jī)械設(shè)備的檢查和保養(yǎng)工作,是保證船舶安全航行的前提之一。因此廣大船員要引起高度重視,嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定,認(rèn)真履行好自己的職責(zé),仔細(xì)做好對(duì)機(jī)械設(shè)備的定期檢查和開航前檢查等工作,對(duì)發(fā)現(xiàn)的缺陷,應(yīng)及時(shí)糾正,不得存在半點(diǎn)僥幸心理,確保船舶航行安全。
(五)加大對(duì)船公司行業(yè)管理
目前許多船公司以掛靠經(jīng)營為主,公司對(duì)船舶的實(shí)際營運(yùn)情況和船員配備情況了解甚少,缺乏一套有針對(duì)性的管理辦法和措施,無法壓束船舶各種活動(dòng),帶來諸多不安全因素。建議交通主管部門加強(qiáng)對(duì)船公司的行業(yè)管理,同時(shí)海事機(jī)構(gòu)也要加強(qiáng)對(duì)船公司監(jiān)督檢查,以幫助公司完善各種安全管理辦法和措施,并全面予以落實(shí),切實(shí)提高其管理水平。
安全事故分析報(bào)告 12
一、發(fā)生經(jīng)過
1、日期:20xx年xx月xx日
2、時(shí)間:上午6時(shí)30分
3、地點(diǎn):深圳xx18樓樓頂
4、情況敘述:xx樓頂14號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門和保險(xiǎn)公司匯報(bào),并在現(xiàn)場拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來。
我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議,安排人員進(jìn)行搶修,清理現(xiàn)場。會(huì)議記錄參見附錄一?照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒有受到影響。
我們已與HVC(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施,加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理,并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時(shí)至早上7時(shí),xx一般無需使用水冷卻裝置,因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。
操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見附錄二的啟動(dòng)電路圖)。根據(jù)圖中所示,正如4月21晚發(fā)生的那樣,一旦把選擇開關(guān)調(diào)至“關(guān)”的位置,就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開,對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。
我們曾懷疑事故由雷電引起,但現(xiàn)已排除了這一可能性,因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù),而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果,我們的結(jié)論是,分線箱外部首先起火,繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為,此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來說,我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定,其他必要的工作正在安排。
在安全方面,我們同意管理部門的意見,樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“dete”鎖和遙控警報(bào)器。此外,我們還認(rèn)為,通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。
從長遠(yuǎn)來說,我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的`冷卻塔不同,由于塔身沒有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分,因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
提起安全,人們都知道它的重要性,但近三個(gè)月來身邊發(fā)生的三例人身傷亡事故卻令人痛心,一個(gè)個(gè)鮮活的生命剎那間化為烏有,給個(gè)人、家庭、企業(yè)帶來巨大損失。但靜下心來想一想,任何事故無外乎以下幾種原因。
一是責(zé)任心不強(qiáng):有的人由于養(yǎng)成不好的行為習(xí)慣,做事馬虎大意,安排一項(xiàng)任務(wù)給他,沒能盡職盡責(zé),敷衍了事、隨隨便便,能應(yīng)付交差了事,難免埋下安全隱患,危害不小。輕者質(zhì)量下降,重者人命關(guān)天。
二是存有僥幸心理:有的人出于圖省事,怕麻煩,心想,這么簡單的工作,干活時(shí)小心一點(diǎn)不就行了,不會(huì)出事的。然而,他們卻忽略了一個(gè)重要方面:不按安全操作規(guī)程來,事故瞬間就會(huì)發(fā)生。
三是員工認(rèn)識(shí)有限:企業(yè)發(fā)展幾年來,我們所使用的設(shè)備、設(shè)施都是新設(shè)備新技術(shù),個(gè)人的知識(shí)、技術(shù)存在很大的局限性。由于種種局限性,導(dǎo)致了認(rèn)識(shí)的差異,給安全生產(chǎn)埋下了許多隱患。
四是員工的惰性:誰都怕麻煩,想多一事不如少一事,工作不到位,簡單地工作、不動(dòng)腦筋的工作,忽略了許多環(huán)節(jié),埋下了諸多安全隱患。
五是管理上的缺陷:安全檢查落實(shí)工作不到位,隱患排查不及時(shí),“三違”現(xiàn)象考核、教育工作不扎實(shí),崗位危險(xiǎn)源認(rèn)識(shí)不清楚等都是事故頻頻發(fā)生的根源。
所以,如何搞好安全工作,才能杜絕可能發(fā)生的各類安全事故,增強(qiáng)工作的責(zé)任感和使命感,是我們現(xiàn)在刻不容緩的任務(wù)。
安全事故分析報(bào)告 13
一、事故概況
20xx年xx月xx日,午時(shí)13:15分左右,在四方地金水銅冶煉廠風(fēng)壓機(jī)房,新建空壓機(jī)座柱子混泥土澆灌施工,振動(dòng)器聯(lián)接電纜線漏電觸人事件,受傷人龐發(fā)榮吃過中午飯后,準(zhǔn)備施工,當(dāng)他的手觸到振動(dòng)器聯(lián)接電纜線時(shí),被電當(dāng)場擊倒,此時(shí)工地上的施工人員立即將電源開關(guān)斷開,龐發(fā)榮此時(shí)倒在地上已經(jīng)昏迷,然后工人們立即將龐發(fā)榮抬到室外地上平躺,觀察他的心脈跳動(dòng)緩慢,立即對(duì)他進(jìn)行人工呼吸,同時(shí)又組織車輛將龐發(fā)榮趕緊送往醫(yī)院進(jìn)行搶救治療,經(jīng)過兩個(gè)小時(shí)后清醒,在醫(yī)院治療6天后,出院回家休養(yǎng)。
二、事故分析
1、通過6:11電觸人事故,此次事故的發(fā)生,公司雖對(duì)施工隊(duì)組員工進(jìn)行過進(jìn)場的安全生產(chǎn)教育,但缺乏有效的操作規(guī)程和安全檢查加之龐發(fā)榮自我保護(hù)意識(shí)淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷,公司沒有對(duì)施工現(xiàn)場配備指定專人和專職電工技術(shù)人員加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場安全生產(chǎn)操作監(jiān)督和管理。
2、質(zhì)檢安全部沒有派出專職安全員到整個(gè)施工現(xiàn)場檢查、管理工作,對(duì)施工隊(duì)組人員沒有很好的進(jìn)行安全知識(shí)宣傳教育,對(duì)施工現(xiàn)場的.管理,跟班作業(yè)不到,落實(shí)不到,對(duì)安全生產(chǎn)技術(shù)措施以及巡查管理工作不到位;沒有理解和傳達(dá)公司安全生產(chǎn)管理的發(fā)展理念,作為質(zhì)檢部門沒有認(rèn)真把“安全發(fā)展,預(yù)防第一”當(dāng)首要任何來抓,沒有履行好作為一個(gè)質(zhì)檢安全員的工作態(tài)度及職責(zé)才導(dǎo)致事故的發(fā)生。
3、項(xiàng)目部:在現(xiàn)場管理技術(shù)人員對(duì)平時(shí)工作細(xì)節(jié)疏忽大意,對(duì)隊(duì)組員工安全教育不到位,平時(shí)跟蹤落實(shí)工作力度不夠,沒有認(rèn)真把平時(shí)預(yù)見發(fā)生的事情,苗頭處理在萌發(fā)狀態(tài),根據(jù)施工現(xiàn)場的環(huán)境特點(diǎn),在思想上高度重視施工安全生產(chǎn)管理制度。
4、隊(duì)組長:作為施工隊(duì)組長,缺乏安全生產(chǎn)教育,現(xiàn)場管理不到位,監(jiān)督隊(duì)組施工人員安全生產(chǎn)意識(shí)力度不夠,安全意識(shí)淡薄,對(duì)一線員工安全管理教育落實(shí)不到位,聯(lián)保互保、三不傷害不到位。
三、總結(jié)及要求
1、通過此次事故的發(fā)生,暴露了管理者在工作中存在著安全生產(chǎn)思想麻痹,安全意識(shí)差,要求今后工作中,杜絕此類事件發(fā)生。
2、加強(qiáng)各職能部門的安全知識(shí)意識(shí),務(wù)必加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場的巡查力度,同時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患立即排除。
3、質(zhì)檢部門務(wù)必經(jīng)常組織員工安全教育學(xué)習(xí),對(duì)施工安全生產(chǎn)操作規(guī)程對(duì)聯(lián);ケW晕曳婪兑庾R(shí)要講深講透,務(wù)必跟蹤管理。
4、各個(gè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人務(wù)必始終在工作現(xiàn)場認(rèn)真履行監(jiān)護(hù)職責(zé),當(dāng)工作點(diǎn)分散,監(jiān)護(hù)有困難時(shí),每個(gè)工作點(diǎn)要增設(shè)專責(zé)監(jiān)護(hù)人。
5、堅(jiān)持以人為本,開展安全知識(shí)教育,尤其是加強(qiáng)工作負(fù)責(zé)人的安全職責(zé)教育,提高員工的安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。
四、事故處理推薦:
第一職責(zé),安全質(zhì)檢部門對(duì)安全工作監(jiān)促,落實(shí)履行職責(zé)不到位,罰楊富600元,劉發(fā)揚(yáng)200元,李興民200元,周興紅200元。
第二職責(zé):項(xiàng)目部,對(duì)施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位罰300元。
安全事故分析報(bào)告 14
一、事故背景
江蘇省昆山市中榮金屬制品有限公司坐落于昆山經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū),創(chuàng)辦于1998年,已有10多年的歷史,主要從事鋁合金表面處理,表面鍍層有銅鎳鉻,對(duì)高低檔的鋁合金制品均可以進(jìn)行電動(dòng)加工。公司通過了相關(guān)的iso和美國的oem認(rèn)證,廠房面積達(dá)到五萬多平方,職工有五百多名,有4條現(xiàn)代化全自動(dòng)電鍍生產(chǎn)線。20xx年8月2日上午7時(shí)37分許,該公司汽車輪轂拋光車間在生產(chǎn)過程中發(fā)生爆炸,當(dāng)時(shí)在車間上班的員工261人。爆炸發(fā)生后,當(dāng)場確認(rèn)死亡44人,隨后在前往醫(yī)院救治途中和在搶救過程中死亡24人,截至8月4日,爆炸共造成75人死亡,185人受傷。
二、事故分析
(一)直接原因
事故車間除塵系統(tǒng)較長時(shí)間未按規(guī)定清理,鋁粉塵集聚。除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)開啟后,打磨過程產(chǎn)生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號(hào)除塵器集塵桶銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉受潮,發(fā)生氧化放熱反應(yīng),達(dá)到粉塵云的引燃溫度,引發(fā)除塵系統(tǒng)及車間的系列爆炸。
因沒有泄爆裝置,爆炸產(chǎn)生的高溫氣體和燃燒物瞬間經(jīng)除塵管道從各吸塵口噴出,導(dǎo)致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊,造成群死群傷。
原因分析:
由于一系列違法違規(guī)行為,整個(gè)環(huán)境具備了粉塵爆炸的五要素,引發(fā)爆炸。粉塵爆炸的五要素包括:可燃粉塵、粉塵云、引火源、助燃物、空間受限。
1.可燃粉塵。
事故車間拋光輪轂產(chǎn)生的拋光鋁粉,主要成分為88.3%的鋁和10.2%的硅,拋光鋁粉的粒徑中位值為19微米,經(jīng)實(shí)驗(yàn)測試,該粉塵為爆炸性粉塵,粉塵云引燃溫度為500℃。事故車間、除塵系統(tǒng)未按規(guī)定清理,鋁粉塵沉積。2.粉塵云。
除塵系統(tǒng)風(fēng)機(jī)啟動(dòng)后,每套除塵系統(tǒng)負(fù)責(zé)的4條生產(chǎn)線共48個(gè)工位拋光粉塵通過一條管道進(jìn)入除塵器內(nèi),由濾袋捕集落入到集塵桶內(nèi),在除塵器灰斗和集塵桶上部空間形成爆炸性粉塵云。3.引火源
集塵桶內(nèi)超細(xì)的拋光鋁粉,在拋光過程中具有一定的初始溫度,比表面積大,吸濕受潮,與水及鐵銹發(fā)生放熱反應(yīng)。除塵風(fēng)機(jī)開啟后,在集塵桶上方形成一定的負(fù)壓,加速了桶內(nèi)鋁粉的放熱反應(yīng),溫度升高達(dá)到粉塵云引燃溫度。
(1)鋁粉沉積:1號(hào)除塵器集塵桶未及時(shí)清理,估算沉積鋁粉約20千克。
。2)吸濕受潮:事發(fā)前兩天當(dāng)?shù)剡B續(xù)降雨;平均氣溫31℃,最高氣溫34℃,空氣濕度最高達(dá)到97%;1號(hào)除塵器集塵桶底部銹蝕破損,桶內(nèi)鋁粉吸濕受潮。
。3)反應(yīng)放熱:根據(jù)現(xiàn)場條件,利用化學(xué)反應(yīng)熱力學(xué)理論,模擬計(jì)算集塵桶內(nèi)拋光鋁粉與水發(fā)生的放熱反應(yīng),在拋光鋁粉呈絮狀堆積、散熱條件差的條件下,可使集塵桶內(nèi)的鋁粉表層溫度達(dá)到粉塵云引燃溫度500℃。
4.助燃物。
在除塵器風(fēng)機(jī)作用下,大量新鮮空氣進(jìn)入除塵器內(nèi),支持了爆炸發(fā)生。
5.空間受限。
除塵器本體為倒錐體鋼殼結(jié)構(gòu),內(nèi)部是有限空間,容積約8立方米。
。ǘ┕芾碓
1.中榮公司無視國家法律,違法違規(guī)組織項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn),是事故發(fā)生的主要原因。
。1)廠房設(shè)計(jì)與生產(chǎn)工藝布局違法違規(guī)。
事故車間廠房原設(shè)計(jì)建設(shè)為戊類,而實(shí)際使用應(yīng)為乙類,導(dǎo)致一層原設(shè)計(jì)泄爆面積不足,疏散樓梯未采用封閉樓梯間,貫通上下兩層。事故車間生產(chǎn)工藝及布局未按規(guī)定規(guī)范設(shè)計(jì),是由林伯昌根據(jù)自己經(jīng)驗(yàn)非規(guī)范設(shè)計(jì)的。生產(chǎn)線布置過密,作業(yè)工位排列擁擠,在每層1072.5平方米車間內(nèi)設(shè)置了16條生產(chǎn)線,在13米長的生產(chǎn)線上布置有12個(gè)工位,人員密集,有的生產(chǎn)線之間員工背靠背間距不到1米,且通道中放置了輪轂,造成疏散通道不暢通,加重了人員傷害。
。2)除塵系統(tǒng)設(shè)計(jì)、制造、安裝、改造違規(guī)。
事故車間除塵系統(tǒng)改造委托無設(shè)計(jì)安裝資質(zhì)的昆山菱正機(jī)電環(huán)保設(shè)備公司設(shè)計(jì)、制造、施工安裝。除塵器本體及管道未設(shè)置導(dǎo)除靜電的接地裝置、未按《粉塵爆炸泄壓指南》(gb/t15605-2008)要求設(shè)置泄爆裝置,集塵器未設(shè)置防水防潮設(shè)施,集塵桶底部破損后未及時(shí)修復(fù),外部潮濕空氣滲入集塵桶內(nèi),造成鋁粉受潮,產(chǎn)生氧化放熱反應(yīng)。
。3)車間鋁粉塵集聚嚴(yán)重。
事故現(xiàn)場吸塵罩大小為500毫米×200毫米,輪轂中心距離吸塵罩500毫米,每個(gè)吸塵罩的風(fēng)量為600立方米/小時(shí),每套除塵系統(tǒng)總風(fēng)量為28800立方米/小時(shí),支管內(nèi)平均風(fēng)速為20.8米/秒。按照《鋁鎂粉加工粉塵防爆安全規(guī)程》(gb17269-2003)規(guī)定的23米/秒支管平均風(fēng)速計(jì)算,該總風(fēng)量應(yīng)達(dá)到31850 立方米/小時(shí),原始設(shè)計(jì)差額為9.6%。因此,現(xiàn)場除塵系統(tǒng)吸風(fēng)量不足,不能滿足工位粉塵捕集要求,不能有效抽出除塵管道內(nèi)粉塵。同時(shí),企業(yè)未按規(guī)定及時(shí)清理粉塵,造成除塵管道內(nèi)和作業(yè)現(xiàn)場殘留鋁粉塵多,加大了爆炸威力。
。4)安全生產(chǎn)管理混亂。
中榮公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全、不規(guī)范,盲目組織生產(chǎn),未建立崗位安全操作規(guī)程,現(xiàn)有的規(guī)章制度未落實(shí)到車間、班組。未建立隱患排查治理制度,無隱患排查治理臺(tái)賬。風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不全面,對(duì)鋁粉塵爆炸危險(xiǎn)未進(jìn)行辨識(shí),缺乏預(yù)防措施。未開展粉塵爆炸專項(xiàng)教育培訓(xùn)和新員工三級(jí)安全培訓(xùn),安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)責(zé)任不落實(shí),造成員工對(duì)鋁粉塵存在爆炸危險(xiǎn)沒有認(rèn)知。
(5)安全防護(hù)措施不落實(shí)。
事故車間電氣設(shè)施設(shè)備不符合《爆炸和火災(zāi)危險(xiǎn)環(huán)境電力裝置設(shè)計(jì)規(guī)范》(gb50058-1992)規(guī)定,均不防爆,電纜、電線敷設(shè)方式違規(guī),電氣設(shè)備的金屬外殼未作可靠接地,F(xiàn)場作業(yè)人員密集,崗位粉塵防護(hù)措施不完善,未按規(guī)定配備防靜電工裝等勞動(dòng)保護(hù)用品,進(jìn)一步加重了人員傷害。
三、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)
粉塵的爆炸可視為由以下三步發(fā)展形成的:第一步是懸浮的粉塵在熱源作用下迅速地干餾或氣化而產(chǎn)生出可燃?xì)怏w;第二步是可燃?xì)怏w與空氣混合而燃燒;第三步是粉塵燃燒放出的熱量,以熱傳導(dǎo)和火焰輻射的方式傳給附近懸浮的或被吹揚(yáng)起來的粉塵,這些粉塵受熱汽化后使燃燒循環(huán)地進(jìn)行下去。隨著每個(gè)循環(huán)的逐次進(jìn)行,其反應(yīng)速度逐漸加快,通過劇烈的燃燒,最后形成爆炸。
1、粉塵爆炸的概念
粉塵爆炸是指粉塵在爆炸極限范圍內(nèi),遇到熱源(明火或溫度),火焰瞬間傳播于整個(gè)混合粉塵空間,爆炸發(fā)生,同時(shí)釋放大量的熱,形成高溫高壓,具有很強(qiáng)的破壞力。
2、粉塵爆炸產(chǎn)生的條件
。1)可燃性粉塵以適當(dāng)?shù)臐舛仍诳諝庵袘腋,形成人們常說的粉塵云;
。2)有充足的空氣和氧化劑;
。3)有火源或者強(qiáng)烈振動(dòng)與摩擦。
3、粉塵爆炸的爆炸原理
一般比較容易發(fā)生爆炸事故的粉塵易發(fā)生爆炸燃燒的原因是都有較強(qiáng)的還原劑h、c、n、s等元素存在,當(dāng)它們與過氧化物和易爆粉塵共存時(shí),便發(fā)生分解,由氧化反應(yīng)產(chǎn)生大量的氣體,或者氣體量雖小,但釋放出大量的燃燒熱。粉塵爆炸的難易與粉塵的物理、化學(xué)性質(zhì)和環(huán)境條件有關(guān)。這些導(dǎo)電不良的物質(zhì)由于與機(jī)器或空氣摩擦產(chǎn)生的靜電積聚起來,當(dāng)達(dá)到一定量時(shí),就會(huì)放電產(chǎn)生電火花,構(gòu)成爆炸的火源。
4、粉塵爆炸的`主要特點(diǎn)
粉塵爆炸的最大特點(diǎn)就是多次爆炸。第一次爆炸氣浪,會(huì)把沉積在設(shè)備或地面上的粉塵吹揚(yáng)起來,在爆炸后短時(shí)間內(nèi)爆炸中心區(qū)會(huì)形成負(fù)壓,周圍的新鮮空氣便由外向內(nèi)填補(bǔ)進(jìn)來,與揚(yáng)起的粉塵混合,從而引發(fā)二次爆炸。二次爆炸時(shí),粉塵濃度會(huì)更高,破壞力更大。
。2)粉塵爆炸所需的最小點(diǎn)火能量較高,一般在幾十毫焦耳以上。
(3)與可燃性氣體爆炸相比,粉塵爆炸壓力上升較緩慢,較高壓力持續(xù)時(shí)間長,釋放的能量大,破壞力強(qiáng)。
5、粉塵爆炸的影響因素 物理化學(xué)性質(zhì)
物質(zhì)的燃燒熱越大,則其粉塵的爆炸危險(xiǎn)性也越大,例如煤、碳、硫的粉塵等;越易氧化的物質(zhì),其粉塵越易爆炸,例如鎂、氧化亞鐵、染料等;越易帶電的粉塵越易此起爆炸。粉塵在生產(chǎn)過程中,由于互相碰撞、磨擦等作用,產(chǎn)生的靜電不易散失,造成靜電積累,當(dāng)達(dá)到某一數(shù)值后,便出現(xiàn)靜電放電。靜電放電火花能引起火災(zāi)和爆炸事故。粉塵爆炸還與其所含揮發(fā)物有關(guān)。如煤粉中當(dāng)揮發(fā)物低于10%時(shí),就不再發(fā)生爆炸,因而焦炭粉塵沒有爆炸危險(xiǎn)性。顆粒大小
粉塵的表面吸附空氣中的氧,顆粒越細(xì),吸附的氧就越多,因而越易發(fā)生爆炸,而且,發(fā)火點(diǎn)越低,爆炸下限也越低。隨著粉塵顆粒的直徑的減小,不僅化學(xué)活性增加,而且還容易帶上靜電。粉塵的濃度與可燃?xì)怏w相擬,粉塵爆炸也有一定的濃度范圍,也有上下限之分。但在一般資料中多數(shù)只列出粉塵
6、粉塵爆炸的主要危害
。1)具有極強(qiáng)的破壞性;
(2)容易產(chǎn)生二次爆炸,二次爆炸時(shí),粉塵濃度會(huì)更高,破壞性更強(qiáng),威力更大。
。3)能產(chǎn)生有毒氣體。一種是一氧化碳;另一種是爆炸物(如塑料)自身分解的毒性氣體。毒氣的產(chǎn)生往往造成爆炸過后的大量人畜中毒傷亡,必須充分重視。
7、粉塵爆炸的防范措施
如采用有效的通風(fēng)和除塵措施,嚴(yán)禁吸煙及明火作業(yè)。在設(shè)備外殼設(shè)泄壓活門或其他裝置,采用爆炸遏制系統(tǒng)等。對(duì)有粉塵爆炸危險(xiǎn)的廠房,必須嚴(yán)格按照防爆技術(shù)等級(jí)進(jìn)行設(shè)計(jì),并單獨(dú)設(shè)置通風(fēng)、排塵系統(tǒng)。要經(jīng)常濕式打掃車間地面和設(shè)備,防止粉塵飛揚(yáng)和聚集。保證系統(tǒng)要有很好的密閉性,必要時(shí)對(duì)密閉容器或管道中的可燃性粉塵充入氮?dú)狻⒍趸嫉葰怏w,以減少氧氣的含量,抑制粉塵的爆炸。常用的防護(hù)措施或方案主要有四種:遏制、泄放、抑制、隔離。在實(shí)際應(yīng)用中,并不是每一種防護(hù)措施單獨(dú)使用,往往采用多種防護(hù)措施進(jìn)行組合運(yùn)用,以達(dá)到更可靠更經(jīng)濟(jì)的防護(hù)目的。
綜上所述,在工業(yè)高速發(fā)展的今天,伴隨的粉體爆炸事故日益增加,非常普遍,并且給工業(yè)帶來了巨大的損失,甚至遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了火災(zāi)帶來的危害。根據(jù)國際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的指導(dǎo),為了工業(yè)的安全生產(chǎn),為了人身和設(shè)備的安全,又由于爆炸的不確定性,務(wù)必提高安全防范意識(shí),在設(shè)計(jì)、制造、使用帶危險(xiǎn)性的粉體設(shè)備時(shí),應(yīng)當(dāng)給工業(yè)粉體設(shè)備上保險(xiǎn):采取合適的防護(hù)措施進(jìn)行防爆。
四、事故啟示
縱觀安全生產(chǎn)事故中,大多數(shù)企業(yè)存在著制度不落實(shí),制度掛在墻上,應(yīng)付檢查,形同虛設(shè),企業(yè)主注重經(jīng)濟(jì)效益,忽視安全工作,把落實(shí)安全保障措施與創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益,爭取最大利潤對(duì)立起來。企業(yè)主還存有僥幸心理,認(rèn)為企業(yè)不會(huì)出安全事故,一旦出現(xiàn)安全事故后悔莫及,給勞動(dòng)者造成極大的心理和身體傷害,給他們的家庭帶來了不幸,企業(yè)也會(huì)受到嚴(yán)厲的處罰和問責(zé)。因此,安全工作責(zé)任重于泰山,這絕不是小題大做。
一是要克服僥幸心理,思想重視安全生產(chǎn)工作。安全生產(chǎn)工作做得怎么樣,很大程度取決于企業(yè)主思想上重視程度,對(duì)職工生命的關(guān)心就是對(duì)職工最大的關(guān)心,必須認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)關(guān)系到每一個(gè)勞動(dòng)者家庭幸福美滿,關(guān)系到企業(yè)和諧穩(wěn)定。安全生產(chǎn)也是效益,是口碑,一個(gè)經(jīng)常出安全事故的企業(yè),勞動(dòng)者怎么敢去應(yīng)聘,怎么去工作。因此,要以黨的十八大、十八屆三中全會(huì)和全國、全省安全生產(chǎn)工作會(huì)議精神為指導(dǎo),以宣傳重要講話精神、大力實(shí)施安全發(fā)展戰(zhàn)略為主線,以“強(qiáng)化紅線意識(shí)、促進(jìn)安全發(fā)展”為主題,企業(yè)經(jīng)營者必須把安全生產(chǎn)工作擺在重要位置,承擔(dān)第一責(zé)任人責(zé)任,企業(yè)主要領(lǐng)導(dǎo)要親自過問安全生產(chǎn)工作。二是要克服麻痹心理,認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度。企業(yè)必須貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》,根據(jù)安全生產(chǎn)的需要制定企業(yè)安全生產(chǎn)規(guī)章制度,成立安全生產(chǎn)組織,要把安全工作當(dāng)作企業(yè)經(jīng)營工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容,堅(jiān)持同布置、同檢查、同考核、同獎(jiǎng)懲。要組織職工學(xué)習(xí)安全制度,要把安全制度的學(xué)習(xí)納入職工教育培訓(xùn)中來,不走形式,不走過場,確保安全制度落實(shí)到位,要在構(gòu)建安全文化上下功夫,注重預(yù)防,要用事故教訓(xùn)推動(dòng)企業(yè)落實(shí)責(zé)任。安全隱患早發(fā)現(xiàn)、早排除,讓安全的意識(shí)扎根在職工的心窩上,落實(shí)在企業(yè)日常管理中。
三是要克服形式主義,加強(qiáng)安全的督促檢查。企業(yè)要成立安全生產(chǎn)的管理部門,配備一定數(shù)量的安全檢查人員。要加強(qiáng)安全生產(chǎn)的日常檢查,發(fā)現(xiàn)隱患及時(shí)排查,要把安全工作與部門、車間負(fù)責(zé)人的聘任、晉升、獎(jiǎng)勵(lì)、考核結(jié)合起來,使他們重視安全、落實(shí)安全,確保安全生產(chǎn)網(wǎng)無漏洞。要克服形式主義,認(rèn)為企業(yè)安全檢查就是走走過場,應(yīng)付一下。要對(duì)安全生產(chǎn)有作為、有成效的部門和人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì),對(duì)無視安全、漠視職工生命的行為給予重罰,提高安全管理者的法治理念,要堅(jiān)決打擊企業(yè)不重視安全,草菅人命的違法犯罪行為。四是勞動(dòng)者要遵守安全操作規(guī)程,強(qiáng)化安全責(zé)任心。勞動(dòng)者不遵守安全操作規(guī)程是安全工作最大的隱患,必須加強(qiáng)安全常識(shí)和責(zé)任心教育,讓勞動(dòng)者思想上的“安全弦”不松懈。要充分利用發(fā)生在身邊的安全事故為教材,舉辦安全大討論,班組例會(huì)等教育職工熟練掌握安全生產(chǎn)操作流程,認(rèn)識(shí)到安全生產(chǎn)對(duì)家庭、對(duì)企業(yè)的重要性。發(fā)生安全事故對(duì)家庭、對(duì)企業(yè)都沒有好處,安全工作要反復(fù)講、天天講,入心、入腦,見行動(dòng),增強(qiáng)勞動(dòng)者安全防范意識(shí),提高勞動(dòng)者的預(yù)防事故,自救、互救能力,在企業(yè)營造安全和諧文化。
五是工會(huì)組織要主動(dòng)作為擔(dān)當(dāng),保護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益。企業(yè)工會(huì)組織要切實(shí)貫徹《工會(huì)法》、《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī),配合企業(yè)多渠道、多形式宣傳安全生產(chǎn)法律法規(guī)及常識(shí),提供政策法規(guī)、應(yīng)急救援等方面的咨詢與服務(wù)。自覺承擔(dān)起保護(hù)勞動(dòng)者合法權(quán)益的責(zé)任,不怕得罪人,克服老好人思想,主動(dòng)作為,配合企業(yè)做好安全生產(chǎn)工作,加大安全生產(chǎn)制度落實(shí)檢查,加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù),督促企業(yè)貫徹《社保法》,主動(dòng)為職工繳納工傷等社會(huì)保險(xiǎn),對(duì)侵害勞動(dòng)者權(quán)益的行為要堅(jiān)決站出來,并予以糾正,防患于未然。對(duì)發(fā)生安全生產(chǎn)事故要積極參與調(diào)查處理,并提出整改意見,構(gòu)建穩(wěn)定、和諧的勞動(dòng)關(guān)系,促進(jìn)企業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。
安全事故分析報(bào)告 15
事故報(bào)告:
化學(xué)品泄漏事故分析報(bào)告。
事故時(shí)間:
5月15日10:30。
事故地點(diǎn):
xx化工廠2號(hào)車間。
事故經(jīng)過:
上述日期,xx化工廠2號(hào)車間正在進(jìn)行一次關(guān)鍵工藝的生產(chǎn)。在操作過程中,由于工人操作不當(dāng),導(dǎo)致化學(xué)品泄漏。
事故分析:
經(jīng)過調(diào)查和分析,事故導(dǎo)致的原因主要有以下幾個(gè)方面:
1.工人操作失誤:工人在操作過程中,沒有正確使用防護(hù)設(shè)備,且沒有按照規(guī)定的操作步驟進(jìn)行操作,導(dǎo)致了化學(xué)品泄漏。
2.設(shè)備故障:事故現(xiàn)場的設(shè)備存在老化及維護(hù)不當(dāng)?shù)那闆r,加上長期使用,導(dǎo)致設(shè)備發(fā)生故障,使得化學(xué)品泄漏無法及時(shí)得到控制。
3.管理不善:化工廠管理人員對(duì)車間的安全管理不夠到位,沒有加強(qiáng)對(duì)工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)。
事故造成的.后果:
1.事故造成了一定的經(jīng)濟(jì)損失,需要對(duì)現(xiàn)場進(jìn)行清理和設(shè)備的維修。
2.化學(xué)品泄漏對(duì)環(huán)境造成了一定的污染,對(duì)周邊居民造成了安全隱患。
3.對(duì)人員健康造成了不良影響,有多人因此受傷。
改進(jìn)措施:
1.提高員工安全意識(shí),增強(qiáng)安全意識(shí)和責(zé)任心,進(jìn)行培訓(xùn)和教育。
2.加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的維護(hù)和檢查,確保設(shè)備的正常運(yùn)行。
3.建立健全的安全制度,強(qiáng)制要求員工遵守規(guī)定操作流程,嚴(yán)防化學(xué)品泄漏事故的發(fā)生。
結(jié)論:
此次化學(xué)品泄漏事故的發(fā)生,是由多方面因素引起的。它不僅給廠家?guī)斫?jīng)濟(jì)損失,對(duì)環(huán)境和人們的生命健康產(chǎn)生了影響,更重要的是,它提醒我們,在進(jìn)行生產(chǎn)過程中,無論是企業(yè)管理者還是員工,都需要意識(shí)到安全問題的重要性,提高安全意識(shí),并采取一系列有效的措施預(yù)防類似事故的再次發(fā)生。
安全事故分析報(bào)告 16
20xx年8月29日,對(duì)與摩托車相撞事故做出以下調(diào)查,具體包括現(xiàn)場勘察、人員走訪等方式對(duì)相關(guān)事宜進(jìn)行調(diào)查了解,現(xiàn)將調(diào)查情況匯報(bào)如下:
一、事故概況
1.事故發(fā)生地點(diǎn):生產(chǎn)6廠鏟叉車班前十字路口。
2.事故發(fā)生時(shí)間:20xx年8月29日下午14:53左右。
3.事故損失:經(jīng)醫(yī)院檢查證明,造成一名員工左肩骨錯(cuò)位;左小腿大骨骨斷。
4.事故雙方;小李,男,1983年出生,上溪發(fā)寧人,職工;小陳,男,送水員,外公司員工。
二、事故發(fā)生經(jīng)過簡述
據(jù)事故雙方講述,20xx年8月29日下午14:53分左右,正在去舊爐打卡上班(自南向北行駛),當(dāng)時(shí)車速大約30公里/小時(shí)(數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供)。外單位送水員(由西向東)行駛,車速大約40公里/小時(shí)(數(shù)據(jù)由當(dāng)事人提供)。兩者在環(huán)保分廠與6廠鏟、叉車班旁之間的十字路口處發(fā)生碰撞。
事故發(fā)生后,(約14點(diǎn)56分),能源分廠生產(chǎn)管理員上班經(jīng)過看見到坐在路邊,了解情況后,經(jīng)雙方同意用摩托車送到農(nóng)場醫(yī)院就醫(yī)。本人收到通知后,立刻趕到醫(yī)院,同時(shí)電話報(bào)告企管與品控中心經(jīng)理。在醫(yī)院時(shí),與雙方了解事故發(fā)生情況。之后,由于發(fā)生事故現(xiàn)場已移動(dòng),只能采取各證人講述。
三、事故原因分析
20xx年8月29日,根據(jù)雙方當(dāng)事人描述:
口述:當(dāng)時(shí)車速30公里,突然有一輛摩托車撞到左邊,立刻翻車,當(dāng)時(shí)出現(xiàn)頭暈頭痛,清醒時(shí)坐在路邊,由送去醫(yī)院。
筆錄:14:53分,由萬噸酒精開往飯?zhí)瞄T衛(wèi),當(dāng)時(shí)車速大概30~40公里/小時(shí),在路口被來車轉(zhuǎn)彎撞到前輪部分,當(dāng)時(shí)已剎車,但立刻摔倒,對(duì)方大概30到40時(shí)速/小時(shí)。
以下為20xx年8月29日現(xiàn)場調(diào)查取證情況:
1.由于雙方車輛已搬移,路上車胎痕較多,事故現(xiàn)場已無法判斷相撞情況。
2.對(duì)兩輛車輛傷損做出描述:
車輛為踏板燃油助力車,該車左面?zhèn)圯^多,左后鏡脫落,左轉(zhuǎn)向燈損毀,踏板、車身不同程度裂痕,前輪與前輪沙蓋完整,整車右邊無明顯傷痕。
為男裝摩托車,該車前輪輪轂支撐柱與輪轂鋼圈不同程度爆裂,右邊有擦傷痕跡,其余無明顯傷痕,后視鏡完整。
3.由于事發(fā)突然,各證人并不注意到發(fā)生事故具體細(xì)節(jié)。附各證人現(xiàn)場事故經(jīng)過。
以上是20xx年8月29日,與摩托車相撞事故經(jīng)過。
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