【實(shí)用】供貨合同模板集合五篇

　　隨著法律觀念的深入人心，合同在生活中的使用越來越廣泛，合同是對雙方的保障又是一種約束。那么常見的合同書是什么樣的呢？下面是小編為大家整理的供貨合同5篇，歡迎閱讀與收藏。

供貨合同 篇1

　　甲方：________________聯(lián)系電話：______________________

　　乙方：________________聯(lián)系電話：______________________

　　根據(jù)國家有關(guān)的有關(guān)法律、法規(guī)政策，在自愿、平等、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，甲方就食堂(食品)供應(yīng)項(xiàng)目，委托乙方實(shí)行專業(yè)、規(guī)范、安全、高質(zhì)量的供貨服務(wù)，特訂立本合同。

　　第一條項(xiàng)目基本情況：__________________________________________________;

　　第二條項(xiàng)目委托方：____________________________________________________。

　　第三條供應(yīng)期限

　　供貨期限為一年，自_________年_______月_______日至_________年_______月_______日止。在此期間未履行合同、不遵守承諾或達(dá)不到甲方要求，甲方有權(quán)解除合同，其一切責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)，不得以任何理由向甲方提出任何索賠要求。

　　第四條甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、為代表和維護(hù)學(xué)校、師生的合法權(quán)益，對供貨單位的管理、質(zhì)量、價格與服務(wù)等方面進(jìn)行綜合評價，甲方有權(quán)選擇管理到位，性價比高、服務(wù)優(yōu)秀的單位多供貨或全供貨。

　　2、審定乙方制定的食品配送流程和相關(guān)管理制度，并監(jiān)督遵守;

　　3、甲方的有關(guān)部門對乙方的管理實(shí)施監(jiān)督檢查，每學(xué)期進(jìn)行1次全面的考核評定，并在此基礎(chǔ)上作出年度考核。

　　4、如因乙方管理不善，造成重大經(jīng)濟(jì)損失或嚴(yán)重管理失誤或重大責(zé)任事故，甲方有權(quán)終止本合同，并追究乙方的經(jīng)濟(jì)和法律責(zé)任;

　　5、甲方有權(quán)核查食品原料供應(yīng)原始憑證等情況。

　　第五條乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　1、嚴(yán)格遵守國家相關(guān)法律法規(guī)，具備有效經(jīng)營資質(zhì)、獨(dú)立法人資格進(jìn)行合法經(jīng)營，為______________食堂提供專業(yè)、規(guī)范、安全、高質(zhì)量的商品配送;

　　2、接受學(xué)校有關(guān)部門的指導(dǎo)、監(jiān)督。

　　3、乙方必須保證在每天上午______前將甲方所需商品送到指定地點(diǎn)。

　　4、乙方供應(yīng)的商品或原料必須確保進(jìn)貨渠道正規(guī)，對商品質(zhì)量負(fù)責(zé)。如果供應(yīng)的食品需要提供各類合格票據(jù)與檢疫證明的，供應(yīng)單位必須按有關(guān)部門的要求及時向甲方提供各類票據(jù)。

　　5、乙方應(yīng)按學(xué)校的采購數(shù)量與規(guī)格供應(yīng)，杜絕短斤缺兩與規(guī)格不符現(xiàn)象。無過期商品、假冒偽劣產(chǎn)品、無以次充好現(xiàn)象。如果發(fā)現(xiàn)供應(yīng)商提供的商品短斤缺兩，甲方有權(quán)責(zé)令其在規(guī)定的時間內(nèi)送到,并扣除其缺少數(shù)量的金額,如發(fā)生以次充好現(xiàn)象一次,扣除差價_______倍以上金額,并停送一個月,兩次以上學(xué)校有權(quán)終止合同。

　　6、乙方提供的商品價格如發(fā)生與市場相應(yīng)價格不符即價格偏高現(xiàn)象，甲方有權(quán)要求其降價,按最低價結(jié)算，并有權(quán)終止其供貨。

　　7、乙方必須按甲方原料的規(guī)格要求進(jìn)行供貨，如果乙方供應(yīng)的原料與甲方要求的規(guī)格不符，上下超過總量的3%，甲方有權(quán)扣除超出部分的金額。

　　8、由于食品質(zhì)量問題而引起的食物中毒事件,乙方承擔(dān)所有責(zé)任。

　　第六條服務(wù)質(zhì)量

　　除前述的標(biāo)準(zhǔn)外，乙方可根據(jù)甲方委托的服務(wù)要求制定出本項(xiàng)目管理分項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)和專職聯(lián)系人，經(jīng)甲方同意后作為本合同的必備附件。

　　1、甲方對于乙方出現(xiàn)的服務(wù)時效以及食品安全等問題將逐一記錄在案，并根據(jù)情況發(fā)放整改意見書，并作出相關(guān)處理。

　　2、乙方一年的服務(wù)綜合質(zhì)量將作為本校下一輪采購的重要依據(jù)，將有權(quán)決定是否續(xù)訂下一年度采購合同。

　　第七條違約責(zé)任

　　因乙方原因，造成甲方未完成規(guī)定管理目標(biāo)或直接造成甲方經(jīng)濟(jì)損失的，乙方應(yīng)給予甲方相應(yīng)補(bǔ)償，并有權(quán)終止合同;

　　第八條爭議的解決

　　1、凡與本合同有關(guān)的一切爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決，如經(jīng)協(xié)商后仍不能達(dá)成協(xié)議時，任何一方可以向法院提起訴訟。

　　2、本合同的訴訟管轄地為_______________區(qū)有管轄權(quán)的法院。在法院審理期間，除提交法院審理的事項(xiàng)外，合同其他部分仍應(yīng)繼續(xù)履行。

　　3、本合同按照中華人民共和國的法律進(jìn)行解釋。

　　第九條其他事項(xiàng)

　　1、甲、乙方對本合同未盡事宜，可根據(jù)實(shí)際情況另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議和本合同的附件(各類承諾書)與本合同具有同等效力;

　　2、本合同執(zhí)行期間，如遇不可抗力，致使合同無法履行時，雙方應(yīng)按有關(guān)法律法規(guī)及時協(xié)商處理;

　　3、本合同在履行中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，可以向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

　　第十條本合同一式_____份，甲、乙雙方各執(zhí)_____份，

　　學(xué)校檔案室保存一份，均具有同等效力，本合同簽字蓋章之日起生效。

　　甲方(簽章)：___________________乙方(簽章)：___________________

　　身份證：_______________________身份證：_______________________

　　_________年_______月_______日_________年_______月_______日

供貨合同 篇2

　　甲方：

　　乙方：

　　今甲方向乙方采購一批電腦，為友好合作，特定如下協(xié)議。

　　一， 釆購產(chǎn)品名稱﹐價格和規(guī)定。

　　1， 甲方向乙方定購的電腦，共計__臺配置詳見附件：電腦設(shè)備配置單，單價為：__元(大寫：__)

　　總金額為：__元(大寫：_)

　　二.產(chǎn)品的驗(yàn)收，售后服務(wù)及質(zhì)保

　　1.乙方按照雙方約定的配置供貨，甲方按照配置單收貨。

　　2.驗(yàn)收通過標(biāo)準(zhǔn)：所有產(chǎn)品部件均為協(xié)議附件之約定的部件。

　　3.乙方對所提供的產(chǎn)品在質(zhì)保期內(nèi)出現(xiàn)的品質(zhì)問題，在機(jī)箱鎖具沒有打開，設(shè)備沒有人為外力損壞的情況下發(fā)生的一切設(shè)備故障，乙方將按照相應(yīng)配件廠商質(zhì)保標(biāo)準(zhǔn)提供免費(fèi)維修，免費(fèi)更換等無償服務(wù)。

　　4.人為損壞和其它非自然緣故造成的電腦不能正常使用的，乙方不予免費(fèi)質(zhì)保，但可以提供相關(guān)服務(wù)，由此產(chǎn)生的費(fèi)用由甲方承擔(dān)。

　　5.軟件故障不屬于乙方維修范圍，但乙方可以根據(jù)甲方提供的軟件母盤，對需要軟件維修的電腦開展無償服務(wù)。

　　三.貨款結(jié)算。

　　1.協(xié)議簽署后，甲方首先向乙方交定金_萬元整;

　　2.乙方將電腦備齊后，運(yùn)送并安裝到規(guī)定地點(diǎn)，運(yùn)費(fèi)由甲方負(fù)責(zé)，由甲方清點(diǎn)驗(yàn)收，驗(yàn)收完畢后甲方將貨款_萬元整一次性付給乙方，乙方同時將電腦交付給甲方。

　　四 甲方的權(quán)利和義務(wù)

　　1.甲方和乙方應(yīng)充分協(xié)商，制定本協(xié)議約定的機(jī)器配置，在配置確定后，若有任何調(diào)整意向，應(yīng)及時向乙方說明，如果乙方已經(jīng)定貨或者預(yù)付定金，則由甲方承擔(dān)損失。

　　2.甲方有對電腦采購建議和調(diào)整的權(quán)利，并有對乙方工作的監(jiān)督權(quán)。

　　3.甲方有按時交付貨款的義務(wù)，如甲方因未及時交付貨款導(dǎo)致的商品交付延期或其它損失，由甲方承擔(dān)責(zé)任。

　　五.乙方的權(quán)利和義務(wù)

　　乙方保證按照配置向甲方供貨。如出現(xiàn)定制的配件型號無貨或數(shù)量不齊時，則應(yīng)及時向甲方說明協(xié)商調(diào)整，如因乙方單地方問題而出現(xiàn)有品種，數(shù)量，規(guī)格，品質(zhì)不符合協(xié)議規(guī)定的，由乙方承擔(dān)責(zé)任調(diào)換或退貨而支付的現(xiàn)實(shí)費(fèi)用。

　　乙方確保本協(xié)議中的安裝，維修工作的及時到位，并根據(jù)雙方約定的安裝維修工作單開展工作。如果因?yàn)橐曳降木壒式o甲方帶來損失，全部責(zé)任由乙方承擔(dān)。

　　六.本協(xié)議發(fā)生糾紛，甲乙雙方應(yīng)當(dāng)及時協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方均可向協(xié)議簽訂地人民法院提起訴訟。

　　七.附則

　　1.本協(xié)議的附件，作為協(xié)議正式文本，具有同等法律效力。

　　2.協(xié)議執(zhí)行日期：自雙方簽字蓋章日起。

　　甲方: 甲方:

　　代表人： 代表人

　　身份證號： 身份證號：

　　日期: 日期:

　　電話： 電話：

　　手機(jī)： 手機(jī)：

　　地址： 地址：

　　八：附件

　　電腦配置單

　　商品名稱

　　品牌

　　規(guī)格

　　單位

　　數(shù)量

　　單價

　　金額

　　CPU

　　內(nèi)存

　　硬盤

　　主板

　　顯示器

　　機(jī)箱/電源

　　鍵盤/鼠標(biāo)

　　合計：元

供貨合同 篇3

　　需方： （以下簡稱甲方）

　　供方：（以下簡稱乙方）

　　供、需兩方為實(shí)現(xiàn)合同目的，明確兩方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》及其它有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)兩方協(xié)商一致，就沈陽神洲天潤置業(yè)有限公司事宜簽定本合同，以資共同遵守執(zhí)行。

　　第一條、產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、價格（見下表）

　　第二條、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量要求：供方按國家質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及供方提供的產(chǎn)品樣品及檢驗(yàn)報告指標(biāo)參數(shù)生產(chǎn)制造供應(yīng)給需方，產(chǎn)品免費(fèi)承保 年。供方保證按質(zhì)、按量、按時交貨。

　　第三條、商品包裝標(biāo)準(zhǔn)：有國家技術(shù)規(guī)定的，按國家技術(shù)規(guī)定執(zhí)行；無國家技術(shù)規(guī)定的，由買賣兩方商定。

　　第四條、產(chǎn)品的交貨時間、交貨地點(diǎn)、運(yùn)輸方式及費(fèi)用。

　　1、交貨時間：

　　2、交貨地點(diǎn)：

　　3、運(yùn)輸方式及費(fèi)用： 第五條、驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及方法：貨到工地后，需方按現(xiàn)行國家驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)及兩方認(rèn)定型號規(guī)格及樣品為準(zhǔn)。供方須向需方提供產(chǎn)品合格證及檢驗(yàn)報告。

　　第六條、對質(zhì)量提出異議期限：需方對供方產(chǎn)品如有疑問及異議，在15天內(nèi)以書面形式向供方提出，并負(fù)責(zé)對貨物進(jìn)行保管。在此期間內(nèi)，需方有權(quán)拒付不符合合同規(guī)定的貨款。供方收到需方通知后，須在 天內(nèi)派人員到現(xiàn)場處理。否則，即視為接受需方提出的異議和處理意見。

　　第七條、結(jié)算方式及期限：合同簽定后，需方支付供方合同貨款總額的 %作為合同訂金。供方發(fā)齊貨到需方工地經(jīng)需方驗(yàn)收合格后，需方再支付到合同貨款總額的 %，余下合同貨款總額的 %作為質(zhì)量保證金，待需方使用滿壹周年后無任何質(zhì)量問題后，于7個工作日內(nèi)付清。

　　第八條、違約責(zé)任。

　　1、供方所交的產(chǎn)品名稱、型號規(guī)格、數(shù)量、質(zhì)量等不符合同規(guī)定的，應(yīng)無償包退、包換、包修；并承擔(dān)因退貨、換貨或維修所產(chǎn)生的實(shí)際費(fèi)用。否則，按違約處理。

　　2、供方因產(chǎn)品包裝不符合合同規(guī)定，導(dǎo)致貨物刮花、破損的，供方應(yīng)當(dāng)負(fù)責(zé)賠償。

　　3、供方逾期交貨的，應(yīng)向需方償付逾期交貨的違約金，并承擔(dān)需方因此所受的損失費(fèi)用。

　　4、產(chǎn)品錯發(fā)到貨地點(diǎn)的，供方除應(yīng)負(fù)責(zé)運(yùn)交合同規(guī)定的到貨地點(diǎn)外，還應(yīng)承擔(dān)需方因此多支付的一切實(shí)際費(fèi)用和逾期交貨的違約金。未經(jīng)需方同意，單方面改變運(yùn)輸路線和運(yùn)輸工具的，應(yīng)承擔(dān)由此增加的一切費(fèi)用。

　　5、由于需方原因，如沒落實(shí)產(chǎn)品規(guī)格型號、數(shù)量等而使供方交貨期延遲的.，責(zé)任由需方承擔(dān)。

　　6、如供方未能按本合同規(guī)定的交貨期交貨（不可抗力除外），從規(guī)定交貨期限起每延遲壹天按合同總價的 %對延期交貨向需方支付違約金；并有權(quán)單方面取消合同和保留進(jìn)一步追究其由此造成需方間接損失的權(quán)利。另外，對于因供方遲交貨而導(dǎo)致需方增加繳納有關(guān)稅費(fèi)或其它費(fèi)用，則此等增加之費(fèi)用須由供方承擔(dān)。

　　第九條、不可抗力：是指嚴(yán)重的自然災(zāi)害和災(zāi)難（如臺風(fēng)、洪水、地震、火災(zāi)和爆炸等）戰(zhàn)爭（不論是否宣戰(zhàn)）叛亂、動亂等等。合同兩方中的任何一方，由于不可抗力事件而影響合同義務(wù)的執(zhí)行時，則延遲履行合同義務(wù)的期限相當(dāng)于不可抗力事件影響的時間；但是不能因?yàn)椴豢煽沽Φ难舆t而調(diào)整合同價格。

　　第十條、解決合同糾紛的方式：本合同在履行過程中發(fā)生的爭議，由兩方協(xié)商解決；如協(xié)商不成則按國家法律程序解決。

　　第十一條、其他。

　　1、本合同生效履行期間內(nèi)，兩方不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜，須經(jīng)兩方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等法律效力。

　　2、本合同壹式貳份，兩方各執(zhí)壹份，自兩方簽字蓋章起生效。

　　甲方（公章）_________ 乙方（公章）_________

　　法定代表人（簽字）_________ 法定代表人（簽字）_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

供貨合同 篇4

　　甲方：（供方） 合同履行地：

　　乙方：（需方）

　　在平等互利的條件下，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商，達(dá)成以下協(xié)議：

　　一、甲方向乙方提供產(chǎn)品名稱、規(guī)格和金額如下：

　　產(chǎn)品名稱　　規(guī)格　　單價　　數(shù)量　　總金額　　備注

　　二．產(chǎn)品的交（提）貨方式，運(yùn)輸方式及收貨：

　　1．運(yùn)輸方式：雙方確定為本條第項(xiàng)：

　　A．甲方送貨到乙方指定地點(diǎn)，地址為，運(yùn)輸費(fèi)由方承擔(dān)。

　　B．甲方代辦運(yùn)輸—運(yùn)輸：自站至站，運(yùn)輸費(fèi)由方承擔(dān)。

　　2．收貨：乙方應(yīng)當(dāng)在收貨時當(dāng)面點(diǎn)清并簽收確認(rèn)。如出現(xiàn)外箱破損或數(shù)量與清單不符的情況，乙方應(yīng)即時通知甲方，雙方協(xié)商解決。對于貨品出現(xiàn)的質(zhì)量問題，乙方應(yīng)于收貨后一周內(nèi)以書面形式向甲方提出，雙方協(xié)商解決；否則視同對貨品的質(zhì)量無異議，產(chǎn)品非質(zhì)量問題乙方不得退（換）貨。

　　三．貨款結(jié)算方式：

　　1．雙方確定貨款結(jié)算方式為本條第項(xiàng)：

　　A．款到發(fā)貨：乙方每次訂貨需將訂貨單以傳真方式書面通知甲方，并同時以方式付清訂購貨物的全部貨款，甲方在收到乙方貨款后訂單生效，訂單生效起7日內(nèi)發(fā)貨，并同時發(fā)出相關(guān)銷售票據(jù)。甲方在收到乙方貨款后發(fā)貨，并同時發(fā)出相關(guān)銷售票據(jù)。

　　B．批結(jié)：( )每次送貨時結(jié)付上批貨貨款，而本次貨款待下次送貨時結(jié)付，且每批貨款的信用期不能超過30天，超過30天視同已到期結(jié)算。累計未結(jié)帳款最高不得超過，超出部分打款發(fā)貨。

　　C.月結(jié)天（甲方于次月5日前以書面形式將對帳單傳真至乙方，乙方在收到對帳單后應(yīng)于天內(nèi)完成對帳工作，逾期未對對帳單的內(nèi)容提出異議，視同確認(rèn)對帳單。當(dāng)月所有帳款，最遲于次月日到款結(jié)清）。累計未結(jié)帳款最高不得超過，超出部分打款發(fā)貨。

　　2．如乙方逾期付款，乙方須支付貨款利息，計算方式：每天按貨款的5‰收取。

　　四．本協(xié)議一式兩份，甲方和乙方雙方各執(zhí)一份，自雙方簽訂之日起生效，本協(xié)議有效期至20xx年12月31日止。雙方特此簽署本協(xié)議。

　　甲方： 乙方：

　　地址： 地址：

　　電話： 電話：

　　傳真： 傳真：

　　業(yè)務(wù)經(jīng)手人：

　　代表人： 代表人：

　　簽署日期： 年 月 日

供貨合同 篇5

　　甲方： 乙方：

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，為明確雙方責(zé)任，經(jīng)甲乙雙方共同協(xié)商簽訂本合同，以便共同遵守。 第一條 產(chǎn)品的名稱、品種、規(guī)格和質(zhì)量

　　2.產(chǎn)品的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)（包括質(zhì)量要求）按國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T11836-20xx執(zhí)行。 第二條 產(chǎn)品的數(shù)量和計量單位、計量方法

　　1.產(chǎn)品的數(shù)量：根據(jù)甲方接收貨物簽收的數(shù)量結(jié)算。2.計量單位、計量方法：按規(guī)格以米計量。

　　3.乙方必須每天保證供應(yīng)甲方 米管道（包括技術(shù)監(jiān)督管理局的檢驗(yàn)合格證）。 第三條 產(chǎn)品的交貨單位、交貨方法、到貨地點(diǎn)1.產(chǎn)品的交貨單位：

　　2.交貨方法：乙方按著甲方計劃安排送貨

　　3.到貨地點(diǎn)：根據(jù)甲方施工要求卸至指定地點(diǎn)，甲方保證道路暢通。 第四條 產(chǎn)品的交貨期限

　　根據(jù)甲方施工進(jìn)度要求及時供貨，甲方提前一天通知乙方。為了防止管道失竊，乙方不能超出甲方計劃要貨量供貨。否則，甲方不收貨，也不承擔(dān)保管責(zé)任。 第五條 產(chǎn)品的價格與貨款的結(jié)算1、產(chǎn)品的價格： 詳見下表

　　2、結(jié)算方式：甲方預(yù)付定金，每月結(jié)算一次，涵管工程經(jīng)驗(yàn)收合格完工后甲方扣取乙方質(zhì)量保證金10%三個月，乙方提供全額正規(guī)發(fā)票。 第六條 驗(yàn)收方法

　　1、卸貨后，甲方依據(jù)執(zhí)行的外觀檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行現(xiàn)場驗(yàn)收，在驗(yàn)收過程中未對產(chǎn)品外觀質(zhì)、量提出異議，簽收后乙方不再對外觀質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任，檢驗(yàn)出不合格的產(chǎn)品，由乙方負(fù)責(zé)

　　調(diào)換合格管材。 第七條 違約責(zé)任

　　1.乙方不能按時供貨，因此造成甲方施工延誤，乙方應(yīng)向甲方償付不能交貨部分的10%的違約金。甲方有權(quán)即時向其他供貨商進(jìn)貨。

　　2.乙方提前交貨的產(chǎn)品、多交的產(chǎn)品和品種、型號、規(guī)格、質(zhì)量不符合合同規(guī)定的產(chǎn)品，甲方在代保管期內(nèi)實(shí)際支付的保管、保養(yǎng)等費(fèi)用以及非因甲方保管不善而發(fā)生的損失，應(yīng)當(dāng)由乙方承擔(dān)。

　　3. 甲方按照規(guī)范覆土，如由于乙方提供材料質(zhì)量問題影響道路上層結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的一切費(fèi)用全部由乙方承擔(dān)（包括路面、人行道結(jié)構(gòu)的破除、溝槽開挖、管道混凝土、管道、溝槽回填、路面及人行道的恢復(fù)等一切費(fèi)用）。

　　本合同如發(fā)生糾紛，當(dāng)事人雙方應(yīng)當(dāng)及時協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方均可向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ浩鹪V。

　　第八條 本合同自年 月 日起生效，至所有材料款付清之日失效。合同執(zhí)行期內(nèi)，甲乙雙方均不得隨意變更或解除合同。合同如有未盡事宜，須經(jīng)雙方共同協(xié)商，作出補(bǔ)充規(guī)定，補(bǔ)充規(guī)定與本合同具有同等效力。本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。 第九條 本合同自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　購貨單位（甲方）：________（公章）供貨單位（乙方）：________（公章）

　　代 表 人：代 表 人：______________________

　　電 話：電 話：

　　年 月 日 年 月 日

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