關(guān)于工傷申請(qǐng)書范文（通用10篇）

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，申請(qǐng)書在生活中的使用越來(lái)越廣泛，在寫作上，申請(qǐng)書也具有一定的格式。什么樣的申請(qǐng)書才是合理的呢？以下是小編收集整理的關(guān)于工傷申請(qǐng)書范文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

　　工傷申請(qǐng)書 1

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校（現(xiàn)武漢科技大學(xué)）環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。

　　因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的'關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。

　　按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條（一）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形；gb/t 16180—《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d）四級(jí)1）中度智能損傷，2）精神病性癥狀致使缺乏社交能力者；《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》（一）、（二）、（三）、（五）、（六）（七），本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

此致

xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人（簽字）：xx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請(qǐng)書 2

　　申請(qǐng)人：xxx

　　被申請(qǐng)人：xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥xxx在 20xx年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：

　　事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請(qǐng)人哥哥xxxx在被申請(qǐng)人 正升公司承包的'工地務(wù)工， 20xx年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車（新 xx東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機(jī)xxxx讓乘車人跳車， 乘車人跳車后造成xxx死亡。

　　據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門 對(duì)申請(qǐng)人哥哥xxx死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)， 并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡。

　　申請(qǐng)人：xxxx

日期：xxxx

　　工傷申請(qǐng)書 3

　　單位名稱(蓋章)：

　　認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)

　　個(gè)人社會(huì)保卡號(hào)：xx

　　工傷人員姓名：xx

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：20xx年xx月xx日x時(shí)分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：

　　特別提醒：

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的'30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

　　x縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：x

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請(qǐng)書 4

市社會(huì)保險(xiǎn)基金結(jié)算中心：

　　xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級(jí)建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續(xù)，延期材料中有一項(xiàng)要求達(dá)到150人工傷保險(xiǎn)的指標(biāo)性條件，如沒(méi)有按期送達(dá)安全生產(chǎn)許可證的延期報(bào)審資料，我公司所屬的全部工程項(xiàng)目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年xx的.重點(diǎn)工程，這樣勢(shì)必會(huì)給各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)造成不必要的麻煩和社會(huì)的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運(yùn)轉(zhuǎn)，確保xx項(xiàng)目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請(qǐng)辦理工傷保險(xiǎn)。

　　請(qǐng)予批準(zhǔn)為感！

　　xx市xx建筑工程公司

　　xx年xx月xx日

　　工傷申請(qǐng)書 5

　　申請(qǐng)人：xx，女，20xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮(zhèn)xx村xx組人，住xx市xx區(qū)xx街，

　　身份證號(hào)碼：xx，

　　聯(lián)系電話：xx。

　　被申請(qǐng)人：廣州市番禺區(qū)xx飲食店，廣州市番禺區(qū)xx

　　法定代表人：xx，

　　聯(lián)系電話：xx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年xx月xx日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是廣州市番禺區(qū)xx飲食店職工，于20xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔(dān)任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請(qǐng)人在該店內(nèi)摔倒，致使申請(qǐng)人xx受傷。申請(qǐng)人受傷后，立即在xx醫(yī)院治療，診斷為xx，后轉(zhuǎn)入xx醫(yī)院治療，仍診斷為xx。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人認(rèn)為不是工傷，特向貴局申請(qǐng)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定申請(qǐng)人此次受傷為工傷。

　　申請(qǐng)人：

　　20XX年xx月xx日

　　工傷申請(qǐng)書 6

　　申請(qǐng)人：xx有限公司，住所：xx。聯(lián)系人：xx，聯(lián)系電話：xxxx。

　　被申請(qǐng)人（受傷害職工）：xx，女，19x年xx月xx日出生，漢族，住址xx，身份證號(hào)碼：xx，是x有限公司x車間x崗位操作工，聯(lián)系電話xx。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人xx在x月x日右手拇指壓傷為工傷。

　　事實(shí)與理由

　　被申請(qǐng)人xx是xx有限公司職工，于x月x日進(jìn)入公司，在x車間操作工崗位工作。在x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異常滑動(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人xx右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向x省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人xx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

　　此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xx

　　x月x日

　　工傷申請(qǐng)書 7

尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：

　　申請(qǐng)人：xx

　　性別：男

　　出生年月：xx年12月20日

　　工作單位：xxxxx有限責(zé)任公司

　　工作崗位：巖工

　　聯(lián)系電話：xxx

　　家庭地址：xxxx市xx區(qū)xx路xx號(hào)

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號(hào)井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。xx、xx拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折

　　3、創(chuàng)傷性休克

　　4、頭部開放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外。

　　后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的'規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請(qǐng)人：xxx

　　工傷申請(qǐng)書 8

　　申請(qǐng)人：xxxx

　　被申請(qǐng)人：xxx

　　法定代表人：xxx

　　委托代理人：xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　依法認(rèn)定申請(qǐng)人xx的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　xxx縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人xx在抬石塊上車過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人xx受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2、外傷性脾破裂；

　　3、失血性貧血。

　　由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

　　xxx縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：xx

　　工傷申請(qǐng)書 9

　　申請(qǐng)人：xx，性別xx，x年xx月xx日出生，民族xx，籍貫xx，住xx市xx街，是x公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：x公司，地址：xxxx

　　法定代表人：xx任x職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔(dān)任x工作，在20xx年xx月xx日上班時(shí)間，因?yàn)楣�司發(fā)生工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在x市x醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)x元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　申請(qǐng)人(簽)：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　工傷申請(qǐng)書 10

　　申請(qǐng)人：xx，性別，男，出生年月：xx，民族：漢，住址：xx

　　身份證號(hào)碼：xxx，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。

　　聯(lián)系電話：xx

　　被申請(qǐng)人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。

　　法定代表人：胡玉兵，任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)聯(lián)系電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人xx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人xx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為：

　　1、頭皮裂傷。

　　2、右手Ⅱ度燒傷。

　　3、全身多處軟組織傷。

　　4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。

　　花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝！

此致

　　申請(qǐng)人：xx

　　20xx年XX月XX日

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