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工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2024-10-07 13:25:29 仲裁申請(qǐng)書 我要投稿

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

  在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天,很多事項(xiàng)都需要使用申請(qǐng)書,我們?cè)趯懮暾?qǐng)書的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準(zhǔn)確。寫申請(qǐng)書需要注意哪些問(wèn)題呢?以下是小編精心整理的工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書,僅供參考,歡迎大家閱讀。

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書1

  申請(qǐng)人:XXX,男,19XX年4月23日出生,漢族,住址:湖南省XX縣XX鎮(zhèn)XX村4組20號(hào)。

  被申請(qǐng)人:廣州XXX物流有限公司

  住所地:廣州市XX區(qū)XX路XX號(hào)XX房

  法定代表人:XXX

  仲裁請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求裁決解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)關(guān)系,并裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金XX250元(4500元/月×2.5個(gè)月);

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未簽訂勞動(dòng)合同的XX個(gè)月(從20xx年9月至20xx年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×XX個(gè)月);

  三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月);

  四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付20xx年1月4日至20xx年7月15日的醫(yī)療費(fèi)36935.59元、交通費(fèi)1378元、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)390元;

  五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付護(hù)理費(fèi)147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年);

  六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性傷殘補(bǔ)助金81000元(4500元/月×18個(gè)月);

  七、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年);

  八、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金54000元(4500元/月×12個(gè)月);

  以上各項(xiàng)合計(jì)819198.59元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人XXX于20xx年8月入職被申請(qǐng)人廣州XX物流有限公司,工作崗位是搬運(yùn)工,月工資為4500元,但被申請(qǐng)人一直未與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同。20xx年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí),劉XX在公司倉(cāng)庫(kù)F1號(hào)庫(kù)內(nèi)裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下,當(dāng)時(shí)由120急救車接往XX大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃埔院區(qū)治療,經(jīng)醫(yī)院診斷為:一、重型開放性顱腦損傷1、右側(cè)額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血3、顱底骨折鼻漏4、右眼眶內(nèi)側(cè)壁顴突鼻骨骨折5、右側(cè)額部頭皮挫裂傷;二、右中上肺創(chuàng)傷性濕肺、胸腔積血;三、右側(cè)6、7肋骨骨折;四、有肩鎖關(guān)節(jié)脫位;五、右側(cè)髖臼撕脫骨折。由于申請(qǐng)人無(wú)力負(fù)擔(dān)繼續(xù)治療的費(fèi)用,被醫(yī)院強(qiáng)行要求出院。申請(qǐng)人共住院147天,住院期間需要護(hù)理。醫(yī)院建議繼續(xù)康復(fù)治療,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),需專人陪護(hù)。20xx年3月1日,申請(qǐng)人的受傷事故已被認(rèn)定為工傷事故。20xx年7月29日,申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)廣州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定傷殘等級(jí)為四級(jí),護(hù)理等級(jí)為四級(jí),停工留薪期從20xx年1月4日起至20xx年7月4日止。

  基于以上的.事實(shí)以及根據(jù)《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)自己的合法權(quán)益,申請(qǐng)人特此提出上述仲裁請(qǐng)求,向貴仲裁委員會(huì)申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,請(qǐng)求早日依法裁決。

此致

  XX市XX區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:XXX

  時(shí)間:20xx年X月X日

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書2

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  申請(qǐng)人:吉xx,男,20xx年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省xx縣xx公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:xx省xx縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

  被申請(qǐng)人: xx省xx縣xx公司

  地址:xx省xx縣

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。具體如下:1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  20xx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)xx縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于20xx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

  由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的'工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):吉xx

  20xx年xx月xx日

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書3

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  申請(qǐng)人:吉xx,男,xxx年8月12日生,漢族。

  工作單位:xx省和順縣隆華公司。用工性質(zhì):聘任制。

  住址:xx省洪洞縣大槐樹鎮(zhèn)李堡村.

  被申請(qǐng)人: xx省和順縣隆華公司

  地址:xx省和順縣

  勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系。

  2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)105000元。

  具體如下:

  1、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金3000元×18月;

  2、一次性就業(yè)補(bǔ)助金3000元×9月;

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金3000元×8月。

  事實(shí)與理由:

  xxxx年8月6日申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處作業(yè)時(shí)腿部嚴(yán)重受傷。經(jīng)和順縣人民醫(yī)院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請(qǐng)人對(duì)申請(qǐng)人的.傷勢(shì)進(jìn)行了治療及護(hù)理,同時(shí)認(rèn)定為工傷。在被申請(qǐng)人的組織下,申請(qǐng)人于xxxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。

  由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:xxx

  20xx年xx月xx日

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書4

  申請(qǐng)人:______________,性別_______,年齡_______,工作單位:______________,住所______________,聯(lián)系方式:______________。

  被申請(qǐng)人:______________,地址:______________。

  法定代表人:______________,職務(wù):______________。電話:______________。

  仲裁請(qǐng)求:

  1.請(qǐng)求裁決解除被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的'勞動(dòng)合同關(guān)系;

  2.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付_______個(gè)月經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元;

  3.請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申訴人補(bǔ)繳________年________月至________年________月社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi).

  事實(shí)與理由:

  _______年_______月,申請(qǐng)人經(jīng)錄用進(jìn)入________服裝有限公司(以下簡(jiǎn)稱________公司)上班,工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月,________公司提出勞動(dòng)合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請(qǐng)人)繼續(xù)履行,除用人單位名稱變更外,其余勞動(dòng)合同內(nèi)容包括勞動(dòng)崗位、勞動(dòng)報(bào)酬、勞動(dòng)地點(diǎn)等一切照舊不變。勞動(dòng)合同履行期間,被申請(qǐng)人曾數(shù)次侵犯申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益,其中_______年_______月,因被申請(qǐng)人扣克申請(qǐng)人底薪工資數(shù)千元,申請(qǐng)人等人提出強(qiáng)烈反對(duì),被申請(qǐng)人因此補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)人人民幣_(tái)______元草草解決此事。_______年_______月_______日,被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人簽訂期限為1年勞動(dòng)合同。入廠至今,申請(qǐng)人勤勤懇懇、加班加點(diǎn),奉獻(xiàn)青春,被申請(qǐng)人卻從未理會(huì)申請(qǐng)人今后的社會(huì)保障,逃避法律法規(guī)不為申請(qǐng)人繳納社會(huì)保險(xiǎn)金,嚴(yán)重?fù)p害申請(qǐng)人勞動(dòng)權(quán)益。_______年_______月份以來(lái),被申訴人單方面擅自變更工作地點(diǎn),將主要生產(chǎn)設(shè)備從廣州市搬到往河源市,至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往,申訴人則多次要求被申訴人補(bǔ)交社會(huì)保險(xiǎn)金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益,特提出解除勞動(dòng)合同,同時(shí),要求被申請(qǐng)人支付相應(yīng)經(jīng)濟(jì)的補(bǔ)償金及補(bǔ)繳社會(huì)保險(xiǎn)金,以上請(qǐng)求,請(qǐng)仲裁委支持。

此致

  _______________市勞動(dòng)仲裁委員

  申請(qǐng)人:______________

  _______年_______月_______日

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書5

  申請(qǐng)人:______________

  工作單位:_________________

  住址:_________________

  電話:_________________

  被申請(qǐng)人:_________________

  地址:_________________

  法定代表人:_________________

  電話:_________________

  業(yè)務(wù)人員:_________________

  仲裁請(qǐng)求:_________________

  一、請(qǐng)求裁決申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付___________元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)_______________元具體如下:_________________

此致

  ________________委員會(huì)

  申訴人:_________________

  _________年____月____日

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書6

  案由:工傷待遇爭(zhēng)議

  申請(qǐng)人:_________。

  性別:男。

  年齡:26。

  工作單位:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。

  用工性質(zhì):聘任制。

  住址:北京市_________區(qū)_________路。

  電話: _________。

  郵編:100000

  被申請(qǐng)人:_________藥業(yè)集團(tuán)公司。

  法定代表人:________。

  性別:男

  年齡:26

  職務(wù):總經(jīng)理

  地址:北京市 。

  電話:__________________。

  郵編:100001

  勞動(dòng)_____請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;

  2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;

  3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;

  4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;

  5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;

  6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)_____的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);

  7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部_____費(fèi)用.

  事實(shí)與理由:

  申訴人于_________年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。

  _________年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療,_________年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷,_________年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。

  由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷,致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見(jiàn)醫(yī)療_____手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥_________)。

  《工傷_____條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。

  申請(qǐng)人工傷治療期間,被申請(qǐng)人于_________年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、_________年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元,合計(jì)5899.83元(見(jiàn)本人的工資存折本)。

  在勞動(dòng)保障部門作出工傷認(rèn)定結(jié)論后,被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā),拖欠申請(qǐng)人工資至今。

  根據(jù)《_________市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定,被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。

  根據(jù)《工傷_____條例》第三十四條的規(guī)定,"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的,享受以下待遇:從工傷_____基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資,六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。

  按照《工傷_____條例》第六十一條的規(guī)定,申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907,本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷_____費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《_________市實(shí)施 辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷_____費(fèi),造成工傷職工享受的`工傷_____待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷_____費(fèi)后,重新核定工傷_____待遇.重新核定前工傷_____待遇的差額,工傷_____基金不予補(bǔ)支."因此,被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.

  申請(qǐng)人在_________年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見(jiàn)鄰居肖某的書面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理).《工傷_____條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷_____條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市_________年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=_________.75元.因此,被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.

  申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見(jiàn)相關(guān)車票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

  由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷_____待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)_____委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

此致

  北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

  申請(qǐng)人(簽名):

  20_________年3月23日

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書7

  申訴人:XX先生,男,漢族,19XX年X月X日出生,住址:湖北省(代理人)

  被訴人:XX公司,住所:XX市,法定代表人:XX小姐

  申請(qǐng)仲裁事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人之間的勞動(dòng)關(guān)系已經(jīng)解除;

  2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金差額29520元(4550元/月×9個(gè)月-XX430=29520元),一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額6455元(4550元/月×2個(gè)月-2645=6455元);

  3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金36400元(4550元/月×8個(gè)月=36440元);

  4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額12357元(4550元/月×5.5個(gè)月-12668元=12357元);

  5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。

  6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人20xx年8月份伙食津貼480元,20xx年8月份扣費(fèi)480元。

  以上總計(jì)88052元。

  事實(shí)及理由:

  申訴人于20xx年X月X日入職被訴人處,擔(dān)任電工,月平均工資4550元。20xx年X月X日上午,申訴人在工作時(shí),高處墜落,導(dǎo)致腰部跌傷,后住院治療50余天。20xx年X月X日XX市社保局對(duì)申訴人的受傷事故作出工傷認(rèn)定。20xx年X月XX日經(jīng)XX市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定為九級(jí)傷殘。因被訴人沒(méi)有按照申訴人實(shí)際工資足額為申訴人購(gòu)買社保,導(dǎo)致申XX市社會(huì)保險(xiǎn)管理中心按照繳費(fèi)工資決定支付申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金XX430元、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2645元,申訴人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金差額應(yīng)由被訴人承擔(dān)。申訴人工傷后,被訴人僅支付申訴人停工留薪期工資12668元。因被訴人不愿意補(bǔ)足該部分差額,也未足額支付申訴人停工留薪期工資,且被訴人存在無(wú)故克扣20xx年X月份工資960元、為足額支付申訴人20xx年X月至X月份加班費(fèi),申訴人已經(jīng)提出與被訴人解除勞動(dòng)關(guān)系,但是被訴人不愿意按照申訴人要求支付上述工傷待遇差額、加班費(fèi)差額、以及克扣工資。

  申訴人認(rèn)為,被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī),給申訴人造成了極大的損失。為維護(hù)自身的'合法勞動(dòng)權(quán)益,申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定,向貴庭提起仲裁申請(qǐng),請(qǐng)求貴庭查明事實(shí),依法支持申訴人的請(qǐng)求。

此致

  XX市勞動(dòng) 人事爭(zhēng)議仲裁院XX仲裁庭

申請(qǐng)人:XXX

  時(shí)間:20xx年X月X日

工傷爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書8

  申請(qǐng)人:xxx,男,19xx年xx月xx日生,漢族,身份證:xxx

  住址:湖南省常寧市xxx號(hào)

  電話:xxx

  被申請(qǐng)人:xx市xxx辦公設(shè)備廠

  住所:xx市天河區(qū)xxx工業(yè)區(qū)

  法定代表人:xxx 電話:xxx

  訴訟請(qǐng)求事項(xiàng)

  1、確認(rèn)雙方于20xx年8月20日至20xx年xx月xx日期間存在勞動(dòng)關(guān)系。

  2、支付于20xx年9月20日至20xx年xx月xx日期間未簽訂勞動(dòng)合同的雙倍工資28600元。

  3、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間延時(shí)加班工資50068.97元,休息日加班工資18358.62元,法定節(jié)假日加班工資3034.48元。

  4、支付20xx年8月20日至20xx年7月12日期間未休年休假工資3034.48元。

  5、支付違法解除勞動(dòng)合同的賠償金4400元。

  6、支付勞動(dòng)能力鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元;

  7、支付住院期間的伙食費(fèi)735元。

  8、支付停工留薪期間的工資2200元。

  9、支付一次性傷殘補(bǔ)助金16348.5元。

  10、支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金10899元。

  11、支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金2724.75元。第2-11項(xiàng)合計(jì)140943.1元。

  事實(shí)和理由

  申請(qǐng)人于20xx年8月20日入職被申請(qǐng)人,任機(jī)械操作工人工作,填有入職登記表,20xx年10月12日工傷停工留薪期間屆滿后被申請(qǐng)人拒絕申請(qǐng)人繼續(xù)上班,違法解雇本人。在職期間沒(méi)有簽訂有任何形式的勞動(dòng)合同,被申請(qǐng)人沒(méi)有按相關(guān)規(guī)定為申請(qǐng)人繳納社保。

  20xx年8月20日至20xx年7月12日期間,申請(qǐng)人月基本工資為2200元,現(xiàn)金發(fā)放,有簽收記錄保存在被申請(qǐng)人處。每天上班時(shí)間從早上7:30至下午6:00,中午有1.5小時(shí)的'休息時(shí)間,即每天加班1小時(shí);每月沒(méi)有安排休息日,即每天加班8.25天;法定節(jié)假日沒(méi)有休息,該期間加班10天。20xx年和20xx年年休假共10天沒(méi)有休息。

  20xx年7月12日,申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的沖床車間操作沖床機(jī)時(shí),不慎被沖床壓傷左手。xx市天河區(qū)人力資源和社會(huì)保障局于20xx年9月21日作出穗天人社工傷(xxx)xxx號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》,認(rèn)定為工傷。xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)于20xx年10月24日作出穗勞鑒初(xxx)xxx號(hào)《工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》,鑒定為傷殘等級(jí)為十級(jí),停工留薪期從20xx年7月12日至20xx年10月12日。住院21天,住院期間的醫(yī)藥費(fèi)全部由被申請(qǐng)人支付,有一個(gè)月停工留薪期間的工資沒(méi)有支付,住院伙食費(fèi)和十級(jí)傷殘的相關(guān)侍遇等沒(méi)有支付。工傷待遇按xx市職工平均工資54495元/年的60%計(jì)算。申請(qǐng)人自費(fèi)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,鑒定費(fèi)、檢查費(fèi)和掛號(hào)費(fèi)合計(jì)539.3元。

  基于上述事實(shí)和理由,請(qǐng)求你委支持本人的所有仲裁請(qǐng)求。

此致

xx市天河區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:xx

 20xx年xx月xx日

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