工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)

　　在社會(huì)不斷進(jìn)步的今天，各種申請(qǐng)書(shū)頻頻出現(xiàn)，申請(qǐng)書(shū)是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。我們?cè)撛趺磳?xiě)申請(qǐng)書(shū)呢？下面是小編整理的工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對(duì)大家有所幫助。

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)1

　　申請(qǐng)人：____

　　被申請(qǐng)人：____

　　法定代表人：____

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　1、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間的勞動(dòng)合同關(guān)系已解除；

　　2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金_______元；

　　3、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠工資和各項(xiàng)補(bǔ)貼______元；

　　4、裁判被申請(qǐng)人支付賠償金_______元；

　　5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班費(fèi)_______元；（______年____月份加班費(fèi)）

　　6、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同約定向申請(qǐng)人按比例發(fā)放年績(jī)效工資_______元；

　　7、裁判被申請(qǐng)人根據(jù)合同向申請(qǐng)人按比例發(fā)放第______個(gè)月工資______元；

　　8、裁判被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_______年_______月_____日至_____年_____月____日社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)；

　　9、裁判被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人的律師代理費(fèi)______元。

　　事實(shí)與理由：

　　_____年____月_____日申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處正式工作，并于同日與被申請(qǐng)人簽訂了固定期限的《勞動(dòng)合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為_(kāi)____年____月____日起至______年____月_____日止，其中約定試用期為_(kāi)____個(gè)月；工作內(nèi)容為工程師；被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人工資報(bào)酬為年薪______元，支付方式：年薪中______%約定為年基本工資，共計(jì)_____元，按______個(gè)月發(fā)放，第______個(gè)工資參照當(dāng)年業(yè)績(jī)?cè)u(píng)定進(jìn)行發(fā)放，約定月度基本工資為_(kāi)____元，試用期工資為每月____元，年薪中的_____%約定為年績(jī)效工資，共計(jì)______元，在財(cái)年度發(fā)放；《勞動(dòng)合同》還對(duì)其它事項(xiàng)進(jìn)行了具體約定。合同簽訂后，由于申請(qǐng)人工作表現(xiàn)出色，被申請(qǐng)人于______年___月____日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。

　　申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處努力工作，但被申請(qǐng)人自申請(qǐng)人用工之日至今一直未予辦理社會(huì)保險(xiǎn)。且自______年______月份起也未向申請(qǐng)人足額發(fā)放工作及支付福利待遇（每月_____元交通及誤餐補(bǔ)助，_____元的電腦補(bǔ)助）；更為氣憤的是被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人協(xié)商一致，于_____年___月_____日未擅自變更了申請(qǐng)人的工作崗位；

　　綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》、《勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)，為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申請(qǐng)，請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求！

此致

　　_________勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：____

　　日期：____

　　附：證據(jù)：

　　1、申請(qǐng)人身份證和被申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照；

　　2、勞動(dòng)合同，調(diào)崗協(xié)議；

　　3、工資條復(fù)印件；

　　4、律師代理費(fèi)收據(jù)。

　　申請(qǐng)人：_________

　　身份證號(hào)碼：________

　　聯(lián)系電話(huà)：________

　　被申請(qǐng)人：________

　　法定代表人：________

　　注冊(cè)地址：________

　　現(xiàn)辦公地址：________

　　仲裁申請(qǐng)：

　　1、要求確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人自____年____月___日起至____年____月___日止存在勞動(dòng)關(guān)系；

　　2、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未依法簽署勞動(dòng)合同最多___個(gè)月的雙倍工資差額____元；

　　3、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人補(bǔ)足因曠工扣款造成的_____年____月工資不足額部分的_____元；

　　4、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付未提前_____書(shū)面通知申請(qǐng)人離職的待通知金____元；

　　5、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系的經(jīng)濟(jì)賠償金____元；

　　6、裁決被申請(qǐng)人依法向申請(qǐng)人重新出具終止勞動(dòng)關(guān)系證明；

　�。�雙倍工資、_____年____月未足額工資、待通知金、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，合計(jì)：_____元）

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人于______年____月____日入職被申請(qǐng)人單位工作，任文案策劃一職，主要負(fù)責(zé)公司客戶(hù)的文案的編輯、撰寫(xiě)和項(xiàng)目的策劃、統(tǒng)籌工作。申請(qǐng)人____年____月至___月的試用工資為_(kāi)___元、___年___月至____年_____月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元、____年___月至_____年__月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元、_____年____月至___月的工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)__元、____年____月至____月工資標(biāo)準(zhǔn)為_(kāi)____元。

　　申請(qǐng)人入職被申請(qǐng)人單位后，盡心盡職工作，被申請(qǐng)人在申請(qǐng)人試用期間簽署一份的試用期合同，期滿(mǎn)后，被申請(qǐng)人沒(méi)有依法與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同。且申請(qǐng)人自入職以來(lái)，____年___月至_____年____月被申請(qǐng)人單位未為申請(qǐng)人購(gòu)買(mǎi)社保。_____月___月至_____年____月被申請(qǐng)人也均未依法為申請(qǐng)人足額繳納社保。

　　____年____月____日下午至____月_____日，申請(qǐng)人需請(qǐng)假___天參加婚禮。申請(qǐng)人已于___月____日提前遞交請(qǐng)假條，被申請(qǐng)人表示假期長(zhǎng)，需考慮。____月____日，申請(qǐng)人再次遞交假條，被申請(qǐng)人只口頭批復(fù)_____天假期，同時(shí)臨時(shí)表示申請(qǐng)人_____月____號(hào)需出差___，建議申請(qǐng)人機(jī)票改簽。申請(qǐng)人表示與朋友同行，特價(jià)機(jī)票無(wú)法退改，且申請(qǐng)人已將假期期間的項(xiàng)目工作妥善安排給相應(yīng)人員，相關(guān)人員均已知曉�，F(xiàn)，被申請(qǐng)人駁回請(qǐng)假需求，申請(qǐng)人無(wú)奈曠工_____天。

　　被申請(qǐng)人以申請(qǐng)人違反公司規(guī)章制度“未經(jīng)事先請(qǐng)假擅自脫崗者，以____分鐘為計(jì)算單位（未滿(mǎn)____分鐘視同一次計(jì)算），每次扣____元；達(dá)_____分鐘者視為曠工”進(jìn)行曠工罰款，申請(qǐng)人連續(xù)曠工___天，累計(jì)罰款______元，最終按本市最低工資標(biāo)準(zhǔn)____元發(fā)放；被申請(qǐng)人以違反公司規(guī)章制度中“一年內(nèi)累計(jì)曠工達(dá)____次將按照勞動(dòng)合同管理中的第____條規(guī)定，解除勞動(dòng)合同”及在沒(méi)有出示有效證據(jù)的情況下以“在公共平臺(tái)發(fā)布事件的片面信息，以及辱罵和誹謗公司，對(duì)公司造成不利影響”當(dāng)即解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系。

　　被申請(qǐng)人不實(shí)的解雇通知不能算有效的離職證明，且該份解雇通知將嚴(yán)重影響申請(qǐng)人的再求職�，F(xiàn)要求被申請(qǐng)人重新出具離職證明，注明解除或者終止勞動(dòng)合同的日期、工作崗位、在本單位的工作年限信息。在被申請(qǐng)人沒(méi)有依法支付申請(qǐng)人代通知金、經(jīng)濟(jì)賠償金、合法結(jié)算工資及未依法繳納社保等情況下，申請(qǐng)人一直工作到_____年____月____日。

　　申請(qǐng)人已事先請(qǐng)假并妥當(dāng)安排假期工作，被申請(qǐng)人均不批復(fù)假期，迫使申請(qǐng)人曠工赴約。事后被申請(qǐng)人以公司制度為由對(duì)申請(qǐng)人做出曠工罰款，并以“一年內(nèi)累計(jì)曠工___次”為由在____月____日當(dāng)即與申請(qǐng)人解除勞動(dòng)關(guān)系，而申請(qǐng)人連續(xù)曠工____天也并未符合被申請(qǐng)人單位制度中的“一年累計(jì)曠工____次”條件。

　　申請(qǐng)人認(rèn)為：被申請(qǐng)人的上述行為，嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)合同法》（第10條、第38條、第40條、第46條、第47條、第72條、第82條）《勞動(dòng)合同法實(shí)施條例》（第6條、第20條、第24條）《社會(huì)保險(xiǎn)法》（第58條、第60條、第61條）《廣東省勞動(dòng)保障監(jiān)察條例》第51條、《廣東省工資支付條例》（第13條、第14條）《工資支付暫行規(guī)定》第15條、《工資支付暫行規(guī)定》有關(guān)問(wèn)題的補(bǔ)充規(guī)定的第三條等相關(guān)法律法規(guī)。如今，被申請(qǐng)人不愿支付經(jīng)濟(jì)賠償金、雙倍工資、足額工資等及承擔(dān)相應(yīng)的法律義務(wù)，無(wú)奈之下，申請(qǐng)人唯有訴至仲裁委，請(qǐng)仲裁委查清事實(shí)，依法維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益。

　　依據(jù)《勞動(dòng)合同法》第47條的規(guī)定，故經(jīng)濟(jì)賠償金為_(kāi)______元。

此致

　　_______勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________

　　_____年___月___日

　　附：

　　1、本仲裁申請(qǐng)書(shū)副本___份

　　2、證據(jù)目錄和主要證據(jù)復(fù)印件_____份

　　申請(qǐng)人：_________

　　被申請(qǐng)人：_________

　　法定代表人：_________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　一、裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付解除勞動(dòng)合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5200元（月平均工資2600元x2）。

　　二、裁決被訴人向申請(qǐng)人支付20xx年6月至20xx年6月加班費(fèi)共54455.15元，其中：1、延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金4667.58元；2、休息日加班費(fèi)24893.79元及25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金6223.44元。

　　以上二項(xiàng)合計(jì)：_______________元。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人于20xx年10月進(jìn)入被訴人單位工作，任司機(jī)一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無(wú)固定期限勞動(dòng)合同，約定申請(qǐng)人為總務(wù)部司機(jī)，約定申請(qǐng)人正常工作時(shí)間月工資為700元，每日工作8小時(shí)、每周工作5天。但事實(shí)上，被申請(qǐng)人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時(shí)出車(chē)，平均每月星期六、日3天以上（公司出車(chē)均有打卡記錄，由公司保管，請(qǐng)仲裁庭要求被申請(qǐng)人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時(shí)出車(chē)加班，我早上6時(shí)30分出車(chē)接送公司員工上班，直到18時(shí)15分接公司員工下班，送完員工需要到20時(shí)，除去中午吃飯和休息時(shí)間1個(gè)小時(shí)、平均每日延長(zhǎng)工作3個(gè)小時(shí)以上，同時(shí)，非星期一至五晚上隨時(shí)候命出車(chē)加班，具體時(shí)間以公司保管的打卡記錄為準(zhǔn)。我為被申請(qǐng)人加班，但被申請(qǐng)人卻沒(méi)有按《勞動(dòng)法》的規(guī)定給我安排補(bǔ)休，也沒(méi)有按規(guī)定為我支付加班費(fèi)。從被申請(qǐng)人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時(shí)數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動(dòng)合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計(jì)算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請(qǐng)人拖欠我延時(shí)工作時(shí)間加班費(fèi)18670.34元（940元/21.75x1.5倍x3個(gè)小時(shí)x4周x12個(gè)月x2年）未付、拖欠我休息日工作時(shí)間加班費(fèi)24893.79元（940元/21.75x2倍x8個(gè)小時(shí)x3天x12個(gè)月x2年）未付。為此，我多次找被申請(qǐng)人領(lǐng)導(dǎo)協(xié)商要求支付，被申請(qǐng)人均予以拒絕。被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了《勞動(dòng)法》和《勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》的規(guī)定，我于__________年__________月__________日以被申請(qǐng)人“未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬”為由向被申請(qǐng)人提出了解除勞動(dòng)合同關(guān)系，由于被申請(qǐng)人拒絕支付我的加班費(fèi)和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金，為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特向貴會(huì)申請(qǐng)仲裁，請(qǐng)求仲裁委在查明事實(shí)的`基礎(chǔ)上支付我的仲裁請(qǐng)求，依法裁決。

此致

　　_______________市勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人：_________________

　　_________年_____月_____日

　　證據(jù)及證據(jù)目錄：

　　證據(jù)一：

　　證據(jù)名稱(chēng)：被申訴人的錄用通知

　　證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。

　　證據(jù)二：

　　書(shū)證名稱(chēng)：醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)

　　證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動(dòng)關(guān)系

　　……

　　申請(qǐng)人：_______

　　被申請(qǐng)人：______

　　法定代表人：______

　　仲裁請(qǐng)求：

　　1、請(qǐng)求撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人于_______年_____月______日作出的的《解除勞動(dòng)合同通知書(shū)》并繼續(xù)履行勞動(dòng)合同；

　　2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人補(bǔ)發(fā)從_______年______月______日起至裁決生效之日止的工資（按______萬(wàn)元/月計(jì)算）和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金（按照工資的25%計(jì)算）；

　　3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付從_______年_____月至_______年_____月期間未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同應(yīng)支付的雙倍工資計(jì)_______萬(wàn)元（按_______萬(wàn)元/月計(jì)算，共_______個(gè)月工資）。

　　事實(shí)與理由：

　　被申請(qǐng)人于_______年與申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系，但在建立勞動(dòng)關(guān)系后直至_______年______月_____日，被申請(qǐng)人未能按照《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“勞動(dòng)合同法”)的規(guī)定與申請(qǐng)人簽訂書(shū)面的勞動(dòng)合同。根據(jù)勞動(dòng)合同法第八十二條的規(guī)定，用人單位自用工之日起超過(guò)一個(gè)月不滿(mǎn)一年未與勞動(dòng)者訂立書(shū)面勞動(dòng)合同的，應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資，申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人的平均工資為_(kāi)______萬(wàn)元，故被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)為此另行支付______萬(wàn)元的二倍工資。

　　_______年______月______日，被申請(qǐng)人在沒(méi)有任何證據(jù)的情況下以申請(qǐng)人違反被申請(qǐng)人勞動(dòng)人事手冊(cè)第12.2.4.3條和勞動(dòng)合同法第39條第2款規(guī)定，非法解除與申請(qǐng)人的勞動(dòng)關(guān)系，并從20xx年8月25日起，被申請(qǐng)人停止支付申請(qǐng)人的工資，根據(jù)相關(guān)法規(guī)，被申請(qǐng)人支付違法解除勞動(dòng)關(guān)系期間的工資并承擔(dān)工資總額25%的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金責(zé)任。

　　綜上，被申請(qǐng)人已嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》《勞動(dòng)合同法》等相關(guān)規(guī)定，為維護(hù)申請(qǐng)人合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》之規(guī)定，特依法提起勞動(dòng)仲裁，請(qǐng)予支持！

此致

　　_______區(qū)勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁院

　　申請(qǐng)人（簽字）：__________

　　日期：_____________

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)2

　　勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)

　　申請(qǐng)人

　　姓 名

　　性 別

　　出生日期

　　民族或國(guó)籍

　　戶(hù)口性質(zhì)

　�。ǔ擎�(zhèn)、農(nóng)村）

　　現(xiàn) 住 址

　　聯(lián)系電話(huà)

　　身份證件類(lèi)型及號(hào)碼

　　被申請(qǐng)人

　　單 位 名 稱(chēng)

　　法定代表 人

　　姓 名

　　職 務(wù)

　　住 所 地

　　組織機(jī)構(gòu)代碼

　　單位性質(zhì)

　　聯(lián) 系 方 式

　　辦公電話(huà)： 聯(lián)系人：

　　第 三 人

　　單位名稱(chēng)

　　法定代表 人

　　姓 名

　　職 務(wù)

　　住 所 地

　　組織機(jī)構(gòu)代碼

　　單位性質(zhì)

　　聯(lián) 系 方 式

　　辦公電話(huà)： 聯(lián)系人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　事實(shí)和理由：

此致

　　重慶勞動(dòng)人事?tīng)?zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　附件：1.仲裁申請(qǐng)書(shū)副本 份,每份 頁(yè)

　　2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料 份 頁(yè)

　　申請(qǐng)人（簽名捺�。�：

　　年 月 日

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)3

　　(適用十人以上勞動(dòng)者共同提出_____申請(qǐng))

　　申請(qǐng)人 等 人(詳見(jiàn)申請(qǐng)人主體明細(xì)表)共同推薦以下代表人

　　代表人一： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　代表人二： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　代表人三： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　代表人四： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　代表人五： 出生： 性別： 民族：

　　住址： 聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　第三人：

　　法定代表人： 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　_____請(qǐng)求：(詳見(jiàn)附件—_____請(qǐng)求及相關(guān)明細(xì)表)

　　事實(shí)和理由：

此致

　　_________勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

　　附：申請(qǐng)人主體資格明細(xì)表

　　申請(qǐng)人_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表

　　_____申請(qǐng)書(shū)副本 份;

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　申請(qǐng)人代表(簽名)：

　　二○ 年 月 日

　　注：

　　1、本申請(qǐng)書(shū)供勞動(dòng)者提起集體勞動(dòng)爭(zhēng)議_____用，用鋼筆或其他炭素水筆書(shū)寫(xiě)。

　　2、所有申請(qǐng)人主體信息應(yīng)在主體資格明細(xì)表中列明，代表人為所有申請(qǐng)人共同推薦;_____申請(qǐng)請(qǐng)求以及相關(guān)事項(xiàng)應(yīng)在_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表中列明。

　　3、_____申請(qǐng)書(shū)事實(shí)理由部分應(yīng)寫(xiě)勞動(dòng)關(guān)系的建立過(guò)程(包含勞動(dòng)合同簽訂情況等與爭(zhēng)議相關(guān)事項(xiàng))以及勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生相關(guān)相同的`事實(shí)情節(jié)、申請(qǐng)請(qǐng)求的法律依據(jù)，申請(qǐng)人間的事實(shí)差異應(yīng)在_____請(qǐng)求相關(guān)明細(xì)表中列明。

　　4、申請(qǐng)書(shū)及明細(xì)表副本份數(shù) 應(yīng)按被申請(qǐng)人的人數(shù)提交。

　　性別

　　出生年月

　　民族

　　住址

　　聯(lián)系電話(huà)

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議_____委員會(huì)

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)4

　　申請(qǐng)人：(姓名)人

　　確認(rèn)有效的通訊地址：

　　編碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　(詳細(xì)人員情況見(jiàn)附表)

　　被申請(qǐng)人：

　　法定代表人/主要負(fù)責(zé)人：(姓名) 職務(wù)：

　　住所：

　　聯(lián)系 電話(huà)：

　　企業(yè)現(xiàn)經(jīng)營(yíng)狀況：□停產(chǎn) (時(shí)間)□倒閉 (時(shí)間)

　　□其他

　　_____請(qǐng)求：(合計(jì)請(qǐng)求金額 元，各人請(qǐng)求明細(xì)見(jiàn)附表)

　　1、

　　2、

　　3、

　　事實(shí)與理由：

　　附件：1、_____申請(qǐng)人基本信息表

　　2、有關(guān)證據(jù)材料 份

　　申請(qǐng)人簽名(加蓋指模)：

　　二○ 年 月 日

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)5

　　申請(qǐng)人：_________________

　　性別：_________________

　　年齡：_________________身份證號(hào)碼：___________________________

　　民族：_________________

　　家庭住址：___________________________

　　通信地址：__________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：_________________________

　　被申請(qǐng)人：_________________市__________有限公司

　　性質(zhì)：_________________股份制

　　單位地址：___________________________

　　法定代表人：__________________________

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________________

　　公司負(fù)責(zé)人：_________________總經(jīng)理電話(huà)：_________________

　　鄧國(guó)富經(jīng)理電話(huà)：_________________

　　辦公地點(diǎn)：__________________________

　　證明人：__________________________電話(huà)：_________________

　　住址：_________________________

　　職務(wù)：_________________施工工地帶班員

　　申請(qǐng)事項(xiàng)

　　1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用________元（￥：_________________元）。

　　2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)________元（￥：_________________元）。

　　3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故住院期間__________天和出院后__________天專(zhuān)人護(hù)理（共________天_____元）費(fèi)用________________元整（￥：_________________元）。

　　4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故休息治療期限__________個(gè)月工資（________________元/月）________________元（￥：_________________元）。

　　5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付__________因工傷事故營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)________元（￥：_________________元）。

　　申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付__________因工傷事故總費(fèi)用__________________元（￥：_________________元）。

　　事實(shí)和理由：________________________________________________

　　申請(qǐng)人：________________

　　___________年_______月_____日

工傷事故仲裁申請(qǐng)書(shū)6

　　申訴人：______________，女， ______________ 年 ______________ 月 ______________ 日出生，住 ______________ 號(hào)。

　　第一被訴人：_________________武漢_______________股份有限公司

　　住所：_______________________

　　法定代表人：______________

　　第二被訴人：_________________武漢_______________有限責(zé)任公司

　　住所：_________________武漢市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開(kāi)發(fā)區(qū)_______________街

　　法定代表人：______________

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：_________________

　　1、解除申訴人與第一被訴人之間的勞動(dòng)合同;

　　2、由兩被訴人連帶向申訴人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金 ______________ 元;

　　3、由被訴人連帶向申訴人支付加班費(fèi)及其賠償金 ______________ 元;

　　4、由被訴人連帶向申訴人支付違約金 ______________ 元;

　　5、由被申訴人連帶為申訴人補(bǔ)辦基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn);

　　6、仲裁費(fèi)用由被訴人連帶承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：

　　申訴人于_________________ 年進(jìn)入第一被訴人處工作并與其簽訂了為期3年的勞動(dòng)合同，_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日 合同期滿(mǎn)后雙方分別于_________________ 年_________________ 月和_________________ 年_________________ 月又續(xù)簽了為期3年的合同，合同于_________________ 年_________________ 月_________________ 日到期。_________________ 年_________________ 月，申訴人被第一被訴人派遣到由其控股的子公司武漢_______________有限責(zé)任公司工作，仍于第一被訴人保持勞動(dòng)合同關(guān)系，申訴人在被申訴人處先后從事精漿、配漿、dcs操作員、行政文員等工作。

　　在合同履行期間，被申訴人違反合同關(guān)于工作時(shí)間的規(guī)定，經(jīng)常要求申訴人在節(jié)假日加班加點(diǎn)卻不按照國(guó)家的規(guī)定支付加班加點(diǎn)的工資;申訴人從事危害身體健康的.工作，被申訴人從沒(méi)按照合同的約定定期對(duì)申訴人進(jìn)行健康檢查，也不為申訴人辦理工傷保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn);申訴人作為育齡婦女，被申訴人也不給其辦理生育保險(xiǎn)，繳納保險(xiǎn)費(fèi);合同期間，被申訴人還多次擅自調(diào)低申訴人的工資標(biāo)準(zhǔn)。_________________ 年_________________ 月，在沒(méi)有辦理任何手續(xù)的情況下，被申訴人口頭通知申訴人，讓申訴人不要再來(lái)上班。

　　為維護(hù)申訴人合法權(quán)益，申訴人特依法提出上述仲裁請(qǐng)求，請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委依法裁決。

此致

　　_________________ 勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申訴人：_________________

　　_________________ 年 _________________ 月 _________________ 日

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