工傷勞動仲裁申請書范本簡短

　　隨著時代在進(jìn)步，我們都會用到申請書，正確運(yùn)用申請書可以達(dá)到事半功倍的效果。大家知道申請書的格式嗎？下面是小編整理的工傷勞動仲裁申請書范本簡短，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　申請人：_________，男，漢族，______年______月______日生，身份證號：_______________,住______市______區(qū)______路______號，聯(lián)系方式：______

　　被申請人：______市______有限公司，住所地：______市______區(qū)______路______號，法定代表人：_________

　　請求事項：

　　1、解除雙方的勞動關(guān)系；

　　2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)及交通費(fèi)等費(fèi)用，總計______元（詳見賠償清單）。

　　事實與理由：

　　______年______月______日，申請人與被申請人簽訂《勞動合同》，約定申請人在被申請人工廠從事______工作，月工資為______元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會保險。______年______月______日，申請人在被申請人廠內(nèi)操作機(jī)床過程中，由于意外，導(dǎo)致右手嚴(yán)重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到______人民醫(yī)院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過______天治療后，申請人出院，_________人民醫(yī)院出具醫(yī)療證明書，建議申請人繼續(xù)治療一個月，休息兩個月。______年______月______日，______市勞動和社會保障局作出_________號《工傷認(rèn)定決定書》。后經(jīng)______市勞動能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人_________元的醫(yī)療費(fèi)外，其他的如一次性工傷補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)及交通費(fèi)等共計______元費(fèi)用，被申請人一概不予支付。以上事實由門診病歷、_________號《工傷認(rèn)定決定書》、_________號《勞動能力鑒定結(jié)論通知書》等證據(jù)證明。

　　綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實清楚，證據(jù)充分，被申請人應(yīng)足額賠償申請人的經(jīng)濟(jì)損失。因此，為了維護(hù)自身權(quán)益，特向貴會申請仲裁，請貴會依法裁決。

此致

敬禮！

　　______市人民法院

　　具狀人：_________

　　______年______月______日

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