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工傷賠償仲裁申請書（通用15篇）
在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，需要使用申請的場合越來越多，申請書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。一起來參考申請書是怎么寫的吧，下面是小編收集整理的工傷賠償仲裁申請書，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
工傷賠償仲裁申請書 1
申請人：_______，男，_________年5月11出生，漢族，______市朝陽區(qū)______公司職工，住______市______區(qū)______街道______樓______單元______號，電話：___________________________
被申請人：______市__________________有限責(zé)任公司
地址：______市朝陽區(qū)_________街道_________號
法定代表人：_______ 職務(wù)：董事長
電話：________________________ 郵編：____________
申請事項和理由：
申請人_______訴被申請人_______________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____________年______月______日已審理完結(jié)，下達(dá)了[_______________]___法民初字第_________號民事判決書，并于____________年______月______日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告______市__________________有限公司在本判決書生效后______日內(nèi)賠償給_______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計_________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____________年______月______日以前歸還的.______萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
此致
______市______區(qū)人民法院
申請人：_______
____________年______月______日
工傷賠償仲裁申請書 2
申請人：_________，男/女，漢族，生于____________年___月______日，住____________。
被申請人：_____________________公司。
法定代表人：____________
委托代理人：有無都可
請求事項：
依法認(rèn)定申請人_______________的受傷為工傷。
事實及理由：
_________公司于_________年______月______日聘請申請人陳____________到該公司從事_______________工作。陳_________于______年___月______日在__________________工作過程中，因_______________導(dǎo)致陳_______________________________________，造成申請人陳______受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：_________________________________。
由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
此致
_______________勞動和社會保障局
申請人：_________
________年___月______日
工傷賠償仲裁申請書 3
申請人：_________________，_____年_____月_____日出生，在________________工作，現(xiàn)住________________
請求事項：
1、懇請給予受害人_____________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人_____________醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。
事實和理由：
在__________年9月28日下午3時30分左右，_____________所長駕駛轎車帶領(lǐng)_________________、________________去_____________村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到_________________大橋大約5時30分左右，不幸被韓__________駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉__________死亡；尹__________、徐__________受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)_______________公安局交警大隊認(rèn)定，韓__________負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹__________受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的'傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止�，F(xiàn)經(jīng)________________保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹__________在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹__________醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
具狀人：______________
_____年_____月_____日
工傷賠償仲裁申請書 4
申請人：_____，住址：____________
身份證號碼：____________聯(lián)系電話：____________
被申請人：______________醫(yī)院：____________
申請事項：
一、請求對____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進(jìn)行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人之妻____因突發(fā)失語、左側(cè)肢體功能障礙4小時于____年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
申請人：
______年______月______日
工傷賠償仲裁申請書 5
申請人：_________
申請事項：
1.依法撤銷 “___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》；
2.依法認(rèn)定_________承擔(dān)本次道路交通事故的主要責(zé)任。
事實和理由：
申請人不服___公安局交通警察大隊于___年___月___日作出的“___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
事實和理由如下：
1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時沒有減速反而加速，最終導(dǎo)致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十七條：“機(jī)動車行經(jīng)人行橫道時，應(yīng)當(dāng)減速行駛；遇行人正在通過人行橫道，應(yīng)當(dāng)停車讓行�！敝�(guī)定，是造成事故發(fā)生的原因之一。
2、_________駕駛的_________重型自卸貨車系嚴(yán)重改裝車輛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個人不得有下列行為:
�。ㄒ唬┢囱b機(jī)動車或者擅自改變機(jī)動車已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定，劉金六對車輛的改裝導(dǎo)致了車輛的危險程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。
綜上所述，申請人認(rèn)為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應(yīng)遵章行駛，其違反交通規(guī)則的嚴(yán)重性遠(yuǎn)大于行人_________橫過道路時違規(guī)的.嚴(yán)重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認(rèn)定書認(rèn)定同等責(zé)任明顯不公。申請人認(rèn)為_________應(yīng)當(dāng)負(fù)該起事故的主要責(zé)任。為保護(hù)申請人的合法權(quán)益，維護(hù)正常安全的交通秩序，請求上級公安機(jī)關(guān)交通管理部門依據(jù)相關(guān)案件事實及法律規(guī)定，撤銷“___公交認(rèn)字[___]第___號”《道路交通事故認(rèn)定書》，依據(jù)事實及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定_________承擔(dān)主要責(zé)任，認(rèn)定_________承擔(dān)次要責(zé)任。
此致
________市公安局交通警察支隊
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書 6
申請人：
被申請人：
申請人不服汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
請求事項：
1、依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》；
2、依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
事實和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊作出的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定部分事實不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯誤。
汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》認(rèn)定“______賓駕駛偽造號牌的機(jī)動車上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔�！盻_____賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是真實的，并有汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國機(jī)動車行駛證副頁》可以證實，____安財產(chǎn)保險股份有限公司摩托車定額保險單（正本）進(jìn)一步證明汝州市公安局車輛管理所簽發(fā)的`《中華人民共和國機(jī)動車行駛證副頁》的真實性。不知道汝州市公安交通警察大隊是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號兩輪摩托車的號牌是偽造的。
二、認(rèn)定申請人和劉____軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)�，�?yīng)改為劉____軍承擔(dān)主要責(zé)任，申請人承擔(dān)次要責(zé)任。
發(fā)生事故的主要原因是劉____車駕駛機(jī)動車輛上道路行駛通過非機(jī)動車道時，對車道內(nèi)車輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機(jī)動車輛號牌并不是偽造而是真實的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對發(fā)生交通事故所起的作用以及過錯的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任。”的規(guī)定，______賓未戴頭盔的行為對事故的發(fā)生沒有任何作用，不能成為申請人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊的認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生原來______賓四項違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任，有兩項是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任，劉____軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
綜上所述，請求依法撤銷汝州市公安交通警察大隊于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號《交通事故認(rèn)定書》；依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，申請人______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
申請人：
_______年___月______日
工傷賠償仲裁申請書 7
申請人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請求事項：
請求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實和理由：
申請人與__________機(jī)動車交通事故職責(zé)糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：_________
____________年_____月_____日
工傷賠償仲裁申請書 8
申請人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號—_______。
被申請人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號碼：___，是__有限公司__車間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請求事項
請求依法認(rèn)定被申請人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實與理由
被申請人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時左右，因_____鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒游赐Ｖ沟接行恢�，造成申請人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定，被申請人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會保障廳對被申請人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書 9
申請人：
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
請求依法認(rèn)定申請人在___(時間)受傷為工傷。
事實與理由：
申請人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動合同(建立勞動關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時間，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為__，現(xiàn)已住院治療__個月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動和社會保障局
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書 10
申請人：____
被申請人：___
法定代表人：___
委托代理人：___
請求事項：
依法認(rèn)定申請人__的受傷為工傷。
事實及理由：
___縣土地征用整理儲備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請人__到其工地上做工。五月二十八日申請人__在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來，造成申請人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請人在上班時間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請認(rèn)定為工傷。
申請人：
_________年___月___日
工傷賠償仲裁申請書 11
申請人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：______。
___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號碼：____________。
被申請人：被申請人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：_______，地址：電話：
請求事項：
請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥___在______年9月26日的死亡為因工死亡。
事實與理由：
事實與理由____年7月15日，申請人哥哥___在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的`貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成___死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥___死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
______自治縣縣勞動和社會保障局
申請人（簽字）：
______年______月______日
工傷賠償仲裁申請書 12
交通事故時間：____年____月____日____時____分許
天氣：____________________
交通事故地點(diǎn)：____________
當(dāng)事人基本情況：
________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。
________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。
基本事實：
________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機(jī)動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發(fā)生碰撞，造成________當(dāng)場死亡的交通事故。
交通事故形成原因及當(dāng)事人責(zé)任或者意外原因：
________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機(jī)動車上道路行駛，不得超過限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時速。在沒有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車速�！敝�(guī)定，________負(fù)該事故同等責(zé)任。
____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的`過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機(jī)動車道，應(yīng)當(dāng)下車推行，有人行橫道或者行人過街設(shè)施的，應(yīng)當(dāng)從人行橫道或者行人過街設(shè)施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設(shè)施或者不便使用行人過街設(shè)施的，在確認(rèn)安全后直行通過�！敝�(guī)定，_______負(fù)該事故同等責(zé)任。
交通警察(簽字)：____________
________年____月____日
工傷賠償仲裁申請書 13
申請人：
被申請人：
申請事項：
1、依法撤銷被申請人作出的第號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》；
2、依法認(rèn)定承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
3、責(zé)令被申請人轉(zhuǎn)送___縣公安局對肇事人依法進(jìn)行行政拘留和罰款。
事實與理由：
申請人不服被申請人______年______月______日作出的第號《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》，申請重新對責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實與理由如下：
一、應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任
1、根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書的認(rèn)定，肇事人屬于無駕駛證駕駛機(jī)動車輛，并且在經(jīng)過路口時未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、___未經(jīng)過培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機(jī)動車的資格，不具備駕駛機(jī)動車的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個人上路駕駛機(jī)動車輛，是一個典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強(qiáng)行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會發(fā)生！因此應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。
3、如果熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格按照《道路交通管理條例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！
4、在交通肇事后，不是積極提供費(fèi)用治療受害者，而是避而不見，致使事故中受傷的.申請人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟(jì)困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)！
二、申請人在本次事故中無責(zé)任
被申請人僅以申請人違反《道路交通管理條例》第四十三條第一項為由，就認(rèn)定申請應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無因果關(guān)系的，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請人前述分析，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任！
如果肇事人___嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不強(qiáng)行無證上路行駛，即使申請人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無因果關(guān)系，依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任！
三、未正確認(rèn)定車輛所有人和駕駛員責(zé)任
根據(jù)《道路交通管理條例》第二十六條第（三）項的規(guī)定，機(jī)動車駕駛員不準(zhǔn)將車輛交給沒有駕駛證的人駕駛。豫A—號桑塔納轎車的所有人及駕駛員將車輛交給無駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系�？梢哉f，如果車輛不交給___駕駛。
申請人：
______年______月______日
工傷賠償仲裁申請書 14
申請人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號碼：_________________________，聯(lián)系電話：______________________。
申請事項：
請求依法認(rèn)定申請人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過：
________年____月____日晚下班，乘坐出租車回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號，出租車按照交通規(guī)則正常等待時，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為____。
根據(jù)《工傷保險條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。特此申請
此致
敬禮!
申請人：
________年____月____日
工傷賠償仲裁申請書 15
申請人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請求勞動部門依法認(rèn)定申請人，在____年8月24日受傷為工傷，事實及理由。申請人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔(dān)任木工工作。
在____年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時，不慎從架子上摔下來，致使申請人受到嚴(yán)重傷害，申請人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請人：
______年______月______日
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