勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范本及載明事項(xiàng)

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)如何寫(xiě)?又應(yīng)該寫(xiě)明哪些事項(xiàng)?下面請(qǐng)看小編給大家分享的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范本及載明事項(xiàng)。

　　勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁申請(qǐng)書(shū)范本

　　申請(qǐng)人：xxx。性別：男。年齡:26。工作單位：x藥業(yè)集團(tuán)公司。用工性質(zhì)：聘任制。住址：北京市xx區(qū)xx路。電話： xxxx。郵編:100000

　　被申請(qǐng)人:xx藥業(yè)集團(tuán)公司。法定代表人：:xxx。性別：男。年齡：26。職務(wù)：總經(jīng)理。地址：北京市tt區(qū)tt路。電話：xxx xxx。郵編：100001

　　勞動(dòng)仲裁請(qǐng)求事項(xiàng):

　　1、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)4962.1元;

　　2、請(qǐng)求裁決先予執(zhí)行被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人扣發(fā)的工資(5899.83元)及其25%的補(bǔ)償金共7374.78元;

　　3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元;

　　4、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人護(hù)理費(fèi)1400元;

　　5、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人交通費(fèi)2272元;

　　6、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)申請(qǐng)人申請(qǐng)仲裁的一切費(fèi)用包括誤工費(fèi)、交通費(fèi);

　　7、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人承擔(dān)全部仲裁費(fèi)用.

　　事實(shí)與理由:

　　申訴人于xxx3年1月10日參加被申請(qǐng)人組織的籃球賽致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重受傷。xxx3年8月1日至14日在北醫(yī)三院住院治療，xxx3年11月22日由tt區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷，xxx3年12月29日經(jīng)tt區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘六級(jí)。由于被申請(qǐng)人未能及時(shí)為申請(qǐng)人申報(bào)工傷，致使申請(qǐng)人在工傷認(rèn)定前被迫自費(fèi)承擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)4962.1元(見(jiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)及有關(guān)的醫(yī)藥****)�！豆�傷保險(xiǎn)條例》第十七條明確規(guī)定,"用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)."。申請(qǐng)人工傷治療期間，被申請(qǐng)人于xxx3年3月扣發(fā)了申請(qǐng)人工資564.42元(稅后)、xxx3年8至11月份扣發(fā)了申請(qǐng)人工資5335.41元，合計(jì)5899.83元(見(jiàn)本人的工資存折本)。在勞動(dòng)保障部門(mén)作出工傷認(rèn)定結(jié)論后，被申請(qǐng)人遲遲不予補(bǔ)發(fā)，拖欠申請(qǐng)人工資至今。根據(jù)《xx市工資支付規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定，被申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)向申訴人支付所欠工資25%的補(bǔ)償金。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第三十四條的規(guī)定，"職工因工致殘被鑒定為五級(jí)、六級(jí)傷殘的，享受以下待遇:從工傷保險(xiǎn)基金按傷殘等級(jí)支付一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為:五級(jí)傷殘為16個(gè)月的本人工資，六級(jí)傷殘為14個(gè)月的本人工資"。按照《工傷保險(xiǎn)條例》第六十一條的'規(guī)定，申請(qǐng)人受傷前的平均工資為3907，本人應(yīng)該獲得的一次性傷殘補(bǔ)助金為56977元.由于被申訴人未給申請(qǐng)人足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),致使申訴人僅獲得一次性傷殘補(bǔ)助金50946元,相差6031元.根據(jù)《xx市實(shí)施<工傷保險(xiǎn)條例>辦法》第十三條規(guī)定:"用人單位少報(bào)職工工資,未足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi),造成工傷職工享受的工傷保險(xiǎn)待遇降低的,差額部分由用人單位補(bǔ)足.用人單位足額繳納工傷保險(xiǎn)費(fèi)后,重新核定工傷保險(xiǎn)待遇.重新核定前工傷保險(xiǎn)待遇的差額,工傷保險(xiǎn)基金不予補(bǔ)支."因此,被申請(qǐng)人還應(yīng)支付申請(qǐng)人一次性傷殘補(bǔ)助金6031元.

　　申請(qǐng)人在xxx3年8月6日住院治療治療手術(shù)后的兩個(gè)多月的時(shí)間內(nèi),生活不能自理,需要生活護(hù)理(見(jiàn)鄰居肖某的書(shū)面證實(shí)).其中,從8月6日至9月中旬的一個(gè)多月時(shí)間內(nèi),生活大部分不能自理(翻身、大小便、穿衣及洗漱、自我移動(dòng)方面均需要護(hù)理);從9月中旬到10月中旬生活部分不能自理(穿衣、自我移動(dòng)方面需要護(hù)理).《工傷保險(xiǎn)條例》第三十一條的規(guī)定,"生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護(hù)理的,由所在單位負(fù)責(zé)."《工傷保險(xiǎn)條例》第三十二條規(guī)定:"生活護(hù)理費(fèi)按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級(jí)支付,其標(biāo)準(zhǔn)分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50、40或者30."北京市xxx3年度職工月平均工資為24045元/12個(gè)月=xxx3.75元.因此,被申請(qǐng)人須向申訴人支付護(hù)理費(fèi)1400元.

　　申請(qǐng)人治療工傷期間共花費(fèi)交通費(fèi)2272元(見(jiàn)相關(guān)車(chē)票),應(yīng)由被申訴人承擔(dān).

　　由于被申請(qǐng)人未能依照有關(guān)規(guī)定落實(shí)申訴人的工傷保險(xiǎn)待遇,給申請(qǐng)人帶來(lái)極大的傷害.為維護(hù)申請(qǐng)人的正當(dāng)權(quán)益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì)提出申訴,請(qǐng)求支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求!

　　此致

　　北京市tt區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

　　申請(qǐng)人(簽名):

　　20xx年xx月xx日

　　根據(jù)《勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法》規(guī)定，仲裁申請(qǐng)書(shū)應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：

　　1、勞動(dòng)者和用人單位的基本情況。

　　無(wú)論申請(qǐng)人是勞動(dòng)者還是用人單位，仲裁申請(qǐng)書(shū)都應(yīng)包含兩者的基本情況。勞動(dòng)者的基本情況包括其姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的基本情況包括其名稱(chēng)、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。寫(xiě)明當(dāng)事人的上述基本情況，有助于仲裁員和仲裁參加人員審核、認(rèn)定雙方當(dāng)事人的主體資格，便于仲裁機(jī)構(gòu)與當(dāng)事人進(jìn)行聯(lián)絡(luò)。

　　2、仲裁請(qǐng)求和所根據(jù)的事實(shí)、理由。

　　仲裁請(qǐng)求是申請(qǐng)人想通過(guò)仲裁程序達(dá)到的目的，是仲裁活動(dòng)中的重要內(nèi)容，也是仲裁申請(qǐng)書(shū)中必須記明的法定事項(xiàng)。書(shū)寫(xiě)仲裁請(qǐng)求，應(yīng)力求明確具體，切忌含糊不清、模棱兩可。只有這樣，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)才能知曉申請(qǐng)人需要通過(guò)仲裁達(dá)到什么目的、實(shí)現(xiàn)什么權(quán)益，才能使仲裁活動(dòng)有的放矢。對(duì)于請(qǐng)求內(nèi)容不具體或不明確的仲裁申請(qǐng)，勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)無(wú)法受理。一般來(lái)說(shuō)，仲裁申請(qǐng)書(shū)中所占篇幅最大的一部分內(nèi)容往往是闡述仲裁請(qǐng)求所根據(jù)的事實(shí)和理由。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)將爭(zhēng)議的起因過(guò)程，爭(zhēng)議是否經(jīng)過(guò)調(diào)解及其結(jié)果如何，希望通過(guò)仲裁達(dá)到的目的，以及支持自己請(qǐng)求的法律依據(jù)等問(wèn)題表述清楚。這樣才能使受案的勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)明確其提起仲裁的事實(shí)依據(jù)和具體原因，并在此基礎(chǔ)上對(duì)案件進(jìn)行依法審理和裁決。

　　3、證據(jù)和證據(jù)來(lái)源、證人姓名和住所。

　　在勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁活動(dòng)中，因?yàn)闋?zhēng)議已經(jīng)發(fā)生，要查明事實(shí)真相，就必須借助相應(yīng)的證據(jù)。證據(jù)與勞動(dòng)爭(zhēng)議有密切的聯(lián)系，是認(rèn)定勞動(dòng)爭(zhēng)議有關(guān)事實(shí)的依據(jù)，在勞動(dòng)爭(zhēng)議的處理過(guò)程中有著非常重要的作用和意義。在仲裁中，申請(qǐng)人對(duì)自己主張的事實(shí)有責(zé)任提供證據(jù)加以證明。因此，申請(qǐng)人提出的仲裁請(qǐng)求是否合理，所依據(jù)的事實(shí)是否存在，應(yīng)當(dāng)有證據(jù)加以證明，如書(shū)證、物證、證人證言、試聽(tīng)材料等。申請(qǐng)人在提出證據(jù)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供證據(jù)的來(lái)源，以便勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)核實(shí)。如果所附證據(jù)屬于證人證言，還需要將證人的姓名和住所或工作單位加以準(zhǔn)確注明，以便于仲裁庭通知證人參加開(kāi)庭等需要。