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勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書

時(shí)間:2022-01-04 08:30:06 仲裁申請(qǐng)書 我要投稿

有關(guān)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書模板集合10篇

  我們眼下的社會(huì),很多場(chǎng)合都離不了申請(qǐng)書,利用申請(qǐng)書我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。一起來參考申請(qǐng)書是怎么寫的吧,下面是小編幫大家整理的勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書10篇,供大家參考借鑒,希望可以幫助到有需要的朋友。

有關(guān)勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書模板集合10篇

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇1

  申請(qǐng)人:______________________________運(yùn)輸公司

  地址:______省______市______區(qū)______路______號(hào)

  法定代表人:__________________________,董事長(zhǎng)

  被申請(qǐng)人:____________________________有限公司

  地址:________市________區(qū)_______大道_______號(hào)

  法定代表人:__________________________,總經(jīng)理

  申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間因國(guó)際海上貨物運(yùn)輸滯期費(fèi)糾紛,根據(jù)______合同的仲裁條款,于______年___月___日向中國(guó)海事仲裁委員會(huì)提出仲裁申請(qǐng)。由于被申請(qǐng)人已負(fù)債累累,入不敷出,特申請(qǐng)仲裁保全,要求凍結(jié)______工業(yè)進(jìn)出口貿(mào)易公司通過中國(guó)銀行______分行支付給被申請(qǐng)人的貨款人民幣50萬(wàn)元。

  申請(qǐng)人提供人民幣50萬(wàn)元的擔(dān)保。如因申請(qǐng)人的錯(cuò)誤,致使被申請(qǐng)人因財(cái)產(chǎn)保全受到損失。

  此致

  中國(guó)海事仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:________運(yùn)輸公司

  法定代表人:____________

  ______年______月______日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇2

  申請(qǐng)人: 姓名 xx 性別 女 年齡 xx 民族 漢

  住址 上海市xxx

  電話 xx 郵編 xx

  被申請(qǐng)人1:?jiǎn)挝幻Q 上海市xx 電話 xx

  法定住所 上海市xx 郵編 xx

  法定代表人 xx 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1.裁決被申請(qǐng)人支付終止勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟(jì)賠償金為一個(gè)月工資XX元(不含已支付部分)

  2.裁決被申請(qǐng)人支付待通知賠償金為一個(gè)月工資4000元

  3.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦工作期間公積金(XX年9月至XX年6月)

  4.裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)辦XX年6月各類養(yǎng)老保險(xiǎn)

  5.裁決被申請(qǐng)人賠償從XX年9月至XX年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

  6.裁決被申請(qǐng)人退回申請(qǐng)人過失單扣款900元

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人于XX年9月8日正式進(jìn)入被申請(qǐng)人上海市xx公司上班,擔(dān)任會(huì)計(jì)主任一職。并簽訂了為期三年的勞動(dòng)合同。由于xx公司財(cái)務(wù)內(nèi)控制度薄弱,前任財(cái)務(wù)人員未出具以前年度及月度財(cái)務(wù)報(bào)表,也未完善保存財(cái)務(wù)歷史資料,給申請(qǐng)人的后續(xù)財(cái)務(wù)工作帶來極大困難,并在此期間因公司快速發(fā)展,連鎖門店由XX年9月的9家店鋪增長(zhǎng)為XX年6月的23家店鋪,全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財(cái)務(wù)工作都由申請(qǐng)人所在的團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé),而在整個(gè)發(fā)展期間團(tuán)隊(duì)工作人員未增加一人,申請(qǐng)人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè),每天都于晚上10點(diǎn)后離開公司,星期六、天都在公司工作,如此強(qiáng)大的工作量給申請(qǐng)人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力,身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象,遲到時(shí)間為1分鐘,2分鐘等。

  XX年6月1號(hào)被申請(qǐng)人因申請(qǐng)人遲到累計(jì)四張過失單,被申請(qǐng)人在員工手冊(cè)中規(guī)定累計(jì)三張過失單可將員工開除為理由,將申請(qǐng)人開除,雙方在XX年6月1日晚8點(diǎn)至12點(diǎn)協(xié)商及談判,被申請(qǐng)人同意支付賠償金為半個(gè)月工資,并誘騙申請(qǐng)人在自愿離職書上簽字,于XX年6月10日將款打入申請(qǐng)人工資卡內(nèi),申請(qǐng)人查詢后金額不符,于XX年6月15日至19日期間與被申請(qǐng)人交涉,被申請(qǐng)人拒絕支付相應(yīng)的金額,拒絕再交涉。

  基于以上事實(shí),根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請(qǐng)求依法裁決,支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。

  此致

  上海市xx區(qū)勞動(dòng)局勞動(dòng)仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:xx

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇3

  反申請(qǐng)人:某某某有限公司 法定代表人:某某某

  地 址:某某某工業(yè)園

  委托代理人:某某某,某某某,某某某律師事務(wù)所律師。

  被反申請(qǐng)人:某某某,女 公民身份證號(hào):

  戶籍地址:

  常住地址:

  聯(lián)系電話:

  仲裁請(qǐng)求:

  1、被反申請(qǐng)人依法補(bǔ)償因其自動(dòng)離職給反申請(qǐng)人造成的經(jīng)濟(jì)損失4235.5元。

  2、被反申請(qǐng)人立即到反申請(qǐng)人處,補(bǔ)辦離職交接手續(xù),以免損失繼續(xù)擴(kuò)大和滋生其它糾紛。

  事實(shí)和理由:

  被反申請(qǐng)人于20xx年9月28日與反申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,并于同年10月5日?qǐng)?bào)到上班,被安排在反申請(qǐng)人開發(fā)部從事針車工作。20xx年初,被反申請(qǐng)人無(wú)故曠工,雖經(jīng)多次聯(lián)系依然不斷推脫不來上班,最后反申請(qǐng)人不得不在15天后確認(rèn)其為自動(dòng)離職。

  被反申請(qǐng)人由于無(wú)故曠工,乃至最后自動(dòng)離職,使反申請(qǐng)人蒙受如下直接經(jīng)濟(jì)損失:

  1、其個(gè)人領(lǐng)用的生產(chǎn)工具全部丟失,經(jīng)濟(jì)損失211.8元;

  2、 其領(lǐng)用的已裁剪待加工材料全部無(wú)法尋找,只好重新補(bǔ)制,經(jīng)濟(jì)損失1291.7元;

  3、 已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致版師不得不在周末連續(xù)加班20個(gè)小時(shí)重新開版,為此公司需要額外支付該版師1440元的加班費(fèi)(該版師小時(shí)工資36元,利用周六和周日連續(xù)加班共計(jì)20小時(shí),加班費(fèi)=36元/小時(shí)*20小時(shí)*2=1440元)。

  4、 其已裁剪待加工材料丟失導(dǎo)致樣品周期延誤,反申請(qǐng)人不得不安排其他人員加班趕制,并額外支付加班費(fèi)1092元(替代人員的小時(shí)工資為12元,累計(jì)夜間加班 5次,共計(jì)10小時(shí);周末加班4天,共計(jì)38小時(shí),加班費(fèi)=12元/小時(shí)*10小時(shí)*1.5+12元/天*38小時(shí)*2=1092元)

  5、 其個(gè)人借款兩次,共計(jì)200元。

  針對(duì)被反申請(qǐng)人的行為,依據(jù)雙方簽訂的勞動(dòng)合同和反申請(qǐng)人的規(guī)章制度,被反申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)賠償反申請(qǐng)人直接損失4235.5元。

  被反申請(qǐng)人給反申請(qǐng)人造成的其它損失:由于被反申請(qǐng)人的行為突然,致使反申請(qǐng)人即使采取必要的彌補(bǔ)措施,最終還是導(dǎo)致樣品交納給客戶的時(shí)間被延誤了整整一周,這使反申請(qǐng)人的信譽(yù)受到極大的影響。對(duì)此,反申請(qǐng)人將保留繼續(xù)申請(qǐng)投訴的權(quán)利。

  此致

  某某某區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  反申請(qǐng)人:某某某有限公司

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇4

  申請(qǐng)人: ,男。

  被申請(qǐng)人: ,住xx。

  法定代表人:xx。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234.80元。

  2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10068.70元。

  3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元。

  4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17.50元。

  事實(shí)和理由:

  20xx年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,20xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至20xx年2月22日終止,其中20xx年2月23日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,20xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。

  20xx年8月15日至20xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資,在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下,被申請(qǐng)人于20xx年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  20xx年x月x日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

  基于以上事實(shí),被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出申訴,請(qǐng)依法裁決。

  此致

  北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:XXX

  20xx年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇5

  反申請(qǐng)人: 出生: 性別: 民族:

  戶籍地址:

  常住地址:

  公民身份證號(hào): 聯(lián)系電話:

  確認(rèn)有效的送達(dá)地址: 郵政編碼:

  被反申請(qǐng)人:

  組織機(jī)構(gòu)代碼:

  法定代表人/負(fù)責(zé)人: 職務(wù):

  住所:

  聯(lián)系電話:

  第三人:

  組織機(jī)構(gòu)代碼:

  法定代表人/負(fù)責(zé)人: 職務(wù):

  住所:

  聯(lián)系電話:

  仲裁請(qǐng)求:

  1、

  2、

  3、

  4、

  事實(shí)和理由:

  此致

  ***勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  附:仲裁反申請(qǐng)書副本 份;

  反申請(qǐng)人:

  二○ 年 月 日

  注:

  1、本反申請(qǐng)書適用勞動(dòng)者提起勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁反申請(qǐng),用鋼筆或其它炭素水筆書寫。

  2、仲裁反申請(qǐng)書具有明確的仲裁請(qǐng)求。

  3、仲裁反申請(qǐng)書事實(shí)理由部分應(yīng)寫勞動(dòng)關(guān)系的建立過程(包含勞動(dòng)合同簽訂情況等與爭(zhēng)議相關(guān)事項(xiàng))以及勞動(dòng)爭(zhēng)議發(fā)生相關(guān)事實(shí)情節(jié)、申請(qǐng)請(qǐng)求的法律依據(jù)。

  4、反申請(qǐng)書副本份數(shù)應(yīng)按被反申請(qǐng)人的人數(shù)提交。

  5、反申請(qǐng)人提供的送達(dá)地址如有變更應(yīng)及時(shí)告知仲裁委,否則仲裁委按原送達(dá)地址送達(dá)仲裁文書視為已送達(dá)。

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇6

  申請(qǐng)人:××,女,漢族,出生年月日,住址

  被申請(qǐng)人:×××公司

  地址:××

  法定代表人:××,電話:×××

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  一、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)及滯納金合計(jì)18000元人民幣。

  二、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金合計(jì)20000元

  三、請(qǐng)求依法裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人雙倍的工資合計(jì)26000元(20xx年1月至今)

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請(qǐng)人處工作,現(xiàn)擔(dān)任公司的銷售經(jīng)理,雙方已經(jīng)形成了事實(shí)上的勞動(dòng)關(guān)系。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作至今,被申請(qǐng)人從未給申請(qǐng)人交納過任何的保險(xiǎn),同時(shí)也未與申請(qǐng)人簽定書面的勞動(dòng)合同。

  申請(qǐng)人認(rèn)為,根據(jù)勞動(dòng)合同法及相關(guān)法律規(guī)定,用人單位應(yīng)當(dāng)與勞動(dòng)者簽定勞動(dòng)合同并為勞動(dòng)者交納各類法律規(guī)定的保險(xiǎn),而被申請(qǐng)人卻一直未給申請(qǐng)人交納各類保險(xiǎn),此行為已違反了法律的規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法利益,申請(qǐng)人曾多次要求其交納保險(xiǎn),但被申請(qǐng)人卻拒絕交納,致使申請(qǐng)人的保險(xiǎn)費(fèi)用產(chǎn)生了高額的滯納金,同時(shí),根據(jù)勞動(dòng)合同法的規(guī)定,未簽定勞動(dòng)合同的,用人單位應(yīng)向勞動(dòng)者支付雙倍的工資。為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法利益,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁,請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)交保險(xiǎn)及滯納金并依法向申請(qǐng)人支付雙倍的工資。

  此致

  ×××勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:

  年月日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇7

  本人xxx,男,現(xiàn)年42歲。本人于20xx年6月進(jìn)入弘大康寶利建筑器材搬運(yùn)有限公司工資,期間與公司簽訂了用工合同。

  用工合同規(guī)定工資是每年2萬(wàn)元,按月支付1500元。而該公司于20xx年9月就開始以各種理由拖欠本人工資。直到20xx年10月累計(jì)拖欠本人工資2萬(wàn)元左右。

  特此,向貴局申請(qǐng)勞動(dòng)仲裁,希望貴局根據(jù)我的實(shí)際困難,給予公正的仲裁。

  此致!

  申訴人:xxx

  20xx年7月2日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇8

  申 訴 人

  姓名 :xxxx

  性別 :女

  年齡 :27

  民族:漢

  用工性質(zhì):合同制

  職業(yè) :建筑設(shè)計(jì)

  工作單位:

  住址 :

  電話 :

  郵編 :

  被 申 訴 人

  單位:

  法定代表人姓名:

  職務(wù):

  性別:

  年齡:

  國(guó)籍:中國(guó)

  用工性質(zhì):聘任制

  單位地址

  電話

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇9

  申請(qǐng)人:xxx,男,漢族,19xxx年xx月xx日生,身份證號(hào)碼:3xxxxxxxxxxxx,住址:xxxxxxxxx,電話:xxxxxx。

  被申請(qǐng)人:xxxxxx,住址:xxxxxx,統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:xxxxxx。法定代表人:xxx。組織機(jī)構(gòu)代碼:xxxxxx。電話:xxxxxx

  仲裁請(qǐng)求

  1、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人20xx年10、11、12月,年1、2、3月的雙倍工資30702.28元。

  2、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人加班工資11371.5元。月平均工資5850.13元,日工資為5850.13/21.75=268.97元。

  20xx年11月加班6天,268.97*1.5*6=2420.73元。

  年1月加班6.5天,268.97*1.5*6.5=2622.46元。

  年2月加班6.5天,其中5.5天為春節(jié)假日,按三倍計(jì)算,為268.97*3*5.5=4438.01。1天為普通休息日,268.97*1.5*1=403.46,計(jì)4841.47元。

  20xx年12月,年3月按加班6天計(jì)算,268.97*1.5*6*2=4841.46元。

  加班費(fèi)總計(jì)為14726.12元。

  3、請(qǐng)求被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人一個(gè)月工資的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。以上總計(jì):51278.53元。

  事實(shí)與理由

  申請(qǐng)人自20xx年10月16日起在被申請(qǐng)人處工作,后迫于單位領(lǐng)導(dǎo)的壓力,申請(qǐng)人被迫于年3月底從被申請(qǐng)人處離職。

  被申請(qǐng)人沒有與申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,沒有繳納社會(huì)保險(xiǎn),且拖欠申請(qǐng)人的加班費(fèi),每月只休1-2天,過春節(jié)只休了1.5天。從沒支付過加班費(fèi)。因此應(yīng)當(dāng)支付申請(qǐng)人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。申請(qǐng)人在被申請(qǐng)人處工作了5.5個(gè)月,應(yīng)當(dāng)計(jì)1個(gè)月的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金5850.13元。

  為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,請(qǐng)求仲裁委員會(huì)支持申請(qǐng)人的仲裁請(qǐng)求。

此致

  申請(qǐng)人:

  年xx月xx日

勞動(dòng)仲裁申請(qǐng)書 篇10

  申請(qǐng)人:某某,男,出生于xx年X月X日,住北京市X

  被申請(qǐng)人:北京某某有限公司,住北京市朝陽(yáng)區(qū)

  法定代表人:X,性別:職務(wù):電話:

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付延長(zhǎng)工作時(shí)間的工資報(bào)酬40234。80元;

  2、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付所欠加班工資25%的補(bǔ)償金10058。70元;

  3、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金12084元;

  4、依法裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付北京市最低工資標(biāo)準(zhǔn)的差額部分70元及所欠差額工資25%的補(bǔ)償金17。50元。

  事實(shí)和理由:

  xx年2月23日申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人建立勞動(dòng)關(guān)系,xx年2月26日雙方續(xù)簽勞動(dòng)合同,合同約定勞動(dòng)期限至xx年2月22日終止,其中xx年2月23日至xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員崗位,實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)工時(shí)制度,xx年3月6日至今申請(qǐng)人擔(dān)任現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度崗位,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,每天工作12小時(shí)。

  xx年8月15日至xx年3月5日申請(qǐng)人擔(dān)任實(shí)驗(yàn)員期間,被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人每天加班,一天工作12小時(shí),被申請(qǐng)人未向申請(qǐng)人支付加班工資,在申請(qǐng)人的強(qiáng)烈要求下,被申請(qǐng)人于xx年3月6日調(diào)換申請(qǐng)人工作崗位,轉(zhuǎn)為現(xiàn)場(chǎng)調(diào)度,實(shí)行綜合計(jì)算工時(shí)制度,但被申請(qǐng)人要求申請(qǐng)人一周工作六天,每天工作12小時(shí)的綜合計(jì)算工時(shí)制度,嚴(yán)重違反勞動(dòng)法的規(guī)定,總工作時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過法定工作時(shí)間,且不支付加班工資,侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  xx年月日被申請(qǐng)人違反法律規(guī)定與申請(qǐng)人解除勞動(dòng),嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益,應(yīng)向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)二倍賠償金。

  基于以上事實(shí),被申請(qǐng)人的行為嚴(yán)重違反了法律規(guī)定,并給申請(qǐng)人工作、生活造成嚴(yán)重影響,為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出申訴,請(qǐng)依法裁決。

  此致

  北京市朝陽(yáng)區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)

  申請(qǐng)人:XXX

  XXXX年X月XX日

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