一次性工傷賠償協(xié)議書

時間：2024-08-26 11:23:37 海潔仲裁協(xié)議書我要投稿

一次性工傷賠償協(xié)議書模板（精選14篇）

　　在當(dāng)今社會生活中，我們用到協(xié)議書的地方越來越多，簽訂了協(xié)議書就有了法律依靠。那么寫協(xié)議書真的很難嗎？以下是小編為大家收集的一次性工傷賠償協(xié)議書模板，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

一次性工傷賠償協(xié)議書模板（精選14篇）

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 1

　　乙方：_____(身份證號：__________)，

　　乙方_____ ，為_____工人，_____年_____月_____日因在_____施工中，不慎___受傷，事故發(fā)生后，甲方人員及時將本人送至醫(yī)療，并支付醫(yī)療費�，F(xiàn)腳傷基本痊愈，為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　1.由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用合計壹萬捌仟元整(18000.00元);

　　2. 乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，自覺留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、康復(fù)、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，勞動關(guān)系即行終止。同時乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　4、乙方領(lǐng)取甲方支付的'一次性補助金后，以任何理由向甲方提出任何費用和責(zé)任要求的，乙方應(yīng)當(dāng)退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔(dān)因違約而給甲方造成的全部損失，同時應(yīng)向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果，是雙方真實意思的表示，并且公平、合理。

　　6、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　7、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　8、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　甲方簽章: 乙方簽字:

　　時間: 時間:

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 2

　　甲方：_____ ，身份證號：

　　乙方： _____，身份證號：

　　本著公平合理、協(xié)商一致的'原則，就乙方同甲方解除勞動關(guān)系一事，經(jīng)雙方協(xié)商，達成以下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、甲方于_____年_____月_____日一次性支付給乙方一次性工傷補償金、醫(yī)療補助費、傷殘就業(yè)補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用共計人民幣_____元;

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

　　五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　六、本協(xié)議一式兩份，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：　　　　　　　　　　　　　　乙方：

　　_____年_____月_____日　　　　　　　　　　_____年_____月_____日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 3

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方本人向甲方提出解除勞動合同，雙方依照《工傷保險條例》等相關(guān)法律規(guī)定，本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方同甲方解除勞動關(guān)系，甲方賠償乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金等相關(guān)費用，達成以下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議后，解除雙方勞動關(guān)系。

　　二、在簽訂本協(xié)議后，甲方給付乙方一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、被扶養(yǎng)人生活費、工傷醫(yī)療期間的'工資、護理費、伙食補助費、營養(yǎng)費、交通住宿費、醫(yī)療費、后續(xù)治療費、經(jīng)濟補償金、各項社會保險金等各項費用總計人民幣柒萬元（70000元）。

　　三、甲乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償、勞動爭議所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　四、簽訂本協(xié)議后，雙方再無權(quán)利義務(wù)關(guān)系，乙方不得再向甲方主張任何費用，也不得以病情加重等理由向甲方主張二次治療費等任何費用。

　　五、甲乙雙方均已了解協(xié)議的內(nèi)容，雙方在完全自愿、真實意思的情況下簽定本協(xié)議。

　　六、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 4

　　甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲方____________之妻____________系乙方工人，因工作原因于___________年___________月___________日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于___________年___________月___________日死亡。為妥善解決___________死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、喪葬事宜：

　　甲、乙、丙三方共同配合，及時處理死者喪葬事宜。所需喪葬費用由乙方支付。（全部救治費用已由乙方支付。）

　　二、賠償金額：

　　乙方向甲方之____________支付賠償金壹萬元；向甲方之____________、____________支付賠償金___________元。除承擔(dān)上述費用外，甲方不得再向乙方主張任何費用。

　　三、付款期限：

　　___________年___________月___________日前支付___________全部賠償金壹萬元，支付___________、____________部分賠償金伍萬元；___________年___________月___________日前支付___________、___________剩余全部賠償金___________元。

　　三、違約責(zé)任：

　　1、乙方遲延付款的`，甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款，并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾崿F(xiàn)債權(quán)的費用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　四、擔(dān)保條款：

　　丙方為乙方全面實際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。

　　甲方簽字：___________

　　乙方簽字蓋章：___________

　　丙方簽字：___________

　　時間：

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 5

　　甲方：____________

　　乙方：____________

　　甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：

　　1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于______年______月______日在__市________________________工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導(dǎo)致其右手被嚴重擠傷（第2—5指毀損傷）。后甲方及時送往深圳市__________人民醫(yī)院理解治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用（含醫(yī)療費）�，F(xiàn)已愈合出院。

　　2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款（包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用）共計人民幣貳拾萬元整（現(xiàn)金付款），以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律職責(zé)。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償職責(zé)。

　　3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的'賠償款之日搬離甲方維修隊。

　　4、本協(xié)議自簽訂時生效。

　　甲方（簽字）：____________

　　乙方（簽字按手模）：____________

　　______年______月______日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 6

　　甲方:________身份證號:________

　　乙方:________身份證號:________

　　就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協(xié)議如下:

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應(yīng)由甲方給予的'全部費用，合計人民幣________元(大寫:________)。

　　2、上述款項當(dāng)于乙方簽字確認后先行支付________元，余款__元待乙方帶給甲方報保險所需的手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。

　　3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續(xù)，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。

　　4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和職責(zé)。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何職責(zé)。

　　5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與資料，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。

　　6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

　　甲方(蓋章)簽字:________乙方(手印)簽字:________

　　________年____月____日________年____月____日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 7

　　甲方(用人單位）：____________

　　乙方(勞動者)：____________

　　乙方于____年____月____日發(fā)生工傷，經(jīng)治療已痊愈，于____年____月____日被認定為柒級傷殘。現(xiàn)因乙方向甲方提出解除勞動合同，甲、乙雙方就乙方工傷補償及解除勞動關(guān)系事宜，經(jīng)平等協(xié)商后，自愿達成如下一致協(xié)議：

　　一、雙方經(jīng)協(xié)商一致，同意于本協(xié)議簽訂當(dāng)日解除雙方勞動關(guān)系。

　　二、甲方已支付乙方此次工傷治療的全部醫(yī)療費用及住院期間伙食費、護理費。

　　三、甲方向乙方一次性就業(yè)補助金及醫(yī)療期工資共計￥____元（大寫：____）。甲方代工傷基金向乙方支付一次性傷殘補助金、一次性醫(yī)療補助金共計￥____元（大寫：____）。上述費用共計￥____元（大寫：____），自本協(xié)議簽署后____日內(nèi)直接匯付至乙方以下指定銀行賬戶：____。

　　四、甲方除支付上述款項外，不再向乙方承擔(dān)基于勞動關(guān)系或此次工傷事故所產(chǎn)生的.其它任何經(jīng)濟及法律責(zé)任。

　　五、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的一切仲裁、訴訟等權(quán)利。

　　六、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求，且今后不得以任何理由再向甲方追討任何待遇或經(jīng)濟補償、賠償。

　　七、甲乙雙方已經(jīng)了結(jié)基于勞動關(guān)系及工傷而產(chǎn)生的全部權(quán)利和義務(wù)，以后雙方互不追究。

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份，自雙方簽署之日起生效。

　　甲方（簽章）：____乙方（按手�。篲___________

　　經(jīng)辦人：____身份證號：____________

　　日期：____年____月____日____日期：____年____月____日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 8

　　甲方：

　　乙方：男（女)，出生日期： ____年____月____日，身份證號碼：

　　乙方 ____年____月____日到甲方工作，乙方與 ____年____月____日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘�，F(xiàn)已康復(fù)出院。 ____年____月____日乙方經(jīng)勞動能力鑒定構(gòu)成級傷殘。

　　本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方解除勞動關(guān)系一事，根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及青島市的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內(nèi)容如下：

　　第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;

　　第二、鑒于該職工因工傷殘拾級，根據(jù)《工傷保險條例》及青島市的`有關(guān)法規(guī)，公司決定向其支付如下工傷保險待遇：

　�。�1）一次性工傷醫(yī)療補助金（18個月青島市上年度職工月平均工資）

　�。�2）一次性傷殘就業(yè)補助金（30個月青島市上年度職工月平均工資）

　�。�3）其他各項費用

　　合計應(yīng)支付： ____元

　　第三、乙方主動提出解除勞動關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;

　　第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關(guān)系;

　　第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;

　　第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

　　第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。

　　第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;

　　第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方：乙方：

　　____年____月____日 ____年____月____日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 9

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于20__年08月19日在工作期間不慎發(fā)生傷害事故，右手第4掌骨骨折。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院治療，并墊付全部醫(yī)療費。乙方經(jīng)治療終結(jié)后，乙方于20__年09月24日自愿向甲方提出辭職。為妥善解決乙方工傷待遇及善后有關(guān)事宜，甲乙雙方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》和浙江省貫徹《工傷保險條例》實施辦法及其他法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，甲乙雙方本著公平、平等自愿、協(xié)商一致的.原則，達成如下協(xié)議：

　　1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費、護理費、住院伙食補助等各項費用共計12000元大寫：人民幣壹萬貳仟元整。經(jīng)乙方確認，在本協(xié)議簽訂前，甲方已經(jīng)墊付12000元。

　　2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，甲方向乙方一次性傷殘賠償、一次性醫(yī)療補助金、一次性就業(yè)補助金等依法應(yīng)由甲方給予的工傷待遇，合計人民幣65000元大寫：陸萬伍仟元整；此款項包含第二次手術(shù)費5000元由甲方在本協(xié)議簽訂后當(dāng)日內(nèi)付清。

　　3、由于乙方提出辭職，雙方勞動關(guān)系于20__年 09 月24 日解除。甲方應(yīng)一次性結(jié)清乙方工資等待遇人民幣伍仟元整。

　　4、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方權(quán)利與義務(wù)就此終結(jié)。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、工傷有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　5、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲乙雙方簽章后即發(fā)生法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　日期： 20__年09月24 日

　　日期：20__ 年 09 月 24日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 10

　　甲方：性別：身份證號碼：

　　地址：聯(lián)系號碼：

　　乙方：

　　法定代表人：聯(lián)系號碼：

　　地址：

　　甲方于 ____年____月____日在乙方公司工作時發(fā)生工傷事故，經(jīng)勞動局鑒定為工傷五級傷殘，現(xiàn)雙方就工傷待遇賠償問題友好協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議：

　　1、甲乙雙方自簽訂本協(xié)議時自動解除勞動關(guān)系;

　　2、甲方自受傷之日起到本協(xié)議簽訂時止，實際產(chǎn)生的醫(yī)藥費、交通費等必要的`治療費用共計人民幣 ____元，由乙方在簽訂本協(xié)議時一并付清，協(xié)議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張治療費用。(醫(yī)藥費最好單獨算，不包含在30萬里面)

　　3、乙方補償甲方：一次性傷殘補助金(本人工資ⅹ18個月)、傷殘津貼(本人工資ⅹ70%)、一次性醫(yī)療補助金(年齡差ⅹ1.4ⅹ當(dāng)?shù)仄骄べY)、一次性傷殘就業(yè)補助金，合計人民幣__________元，在簽訂本協(xié)議時一并付清。(最好簽訂協(xié)議時一并付清，省得后續(xù)麻煩)協(xié)議簽訂后甲方不得再以任何理由向乙方主張賠償。

　　4、乙方承諾安排甲方日后工作，于本協(xié)議簽訂之日起一個月內(nèi)安排到位。

　　5、甲方達到退休年齡后，乙方每月給付甲方 ____元退休養(yǎng)老金，于每月 ____日前達到甲方銀行開上，銀行卡賬號：

　　6、如若一方違約，違約方必須補償守約方違約金____ 元。

　　7、本協(xié)議書一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，見證人執(zhí)一份，具有同等的法律效力，自簽訂之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　(簽字蓋章)

　　20____年___月___日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 11

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方于____年__月__日在____________（地點）因____________（原因）發(fā)生工傷，經(jīng)治療后現(xiàn)仍留有殘疾。依據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，雙方達成如下協(xié)議：

　　一、賠償金額

　　1.甲方自愿向乙方支付賠償金共計________元（大寫：________元整）。

　　2.乙方收到賠償金后，應(yīng)向甲方出具收據(jù)并表示放棄其他任何賠償要求。

　　二、付款方式

　　甲方同意將賠償金通過以下方式支付：

　　1.一次性支付：甲方在簽訂本協(xié)議時支付________元（大寫：________元整），其余款項在________支付。

　　2.分期支付：甲方在簽訂本協(xié)議時支付________元（大寫：________元整），在________年________月________日前支付________元（大寫：________元整），在________年________月________日前支付________元（大寫：________元整）。

　　三、免責(zé)條款

　　1.甲方承諾，本次賠償并不包含其他任何責(zé)任，甲方對乙方因此產(chǎn)生的任何其他損失不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　2.甲方承諾，本次賠償是基于一次性解決，乙方不得再向甲方提出任何賠償要求。

　　四、其他條款

　　1.本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。

　　2.本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　簽字（蓋章）：

　　日期：

　　乙方：

　　簽字（蓋章）：

　　日期：

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 12

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　甲乙雙方于_____年_____月_____日，就乙方在甲方工傷賠償一事，經(jīng)平等、友好協(xié)商，自愿達成如下協(xié)議，雙方共同遵守：

　　一、甲乙雙方共同確認，乙方在甲方工地所受的傷為工傷；

　　二、甲乙雙方共同確認，以__司法鑒定中心作出的鑒定結(jié)論為準(zhǔn)，即乙方為__級傷殘；

　　三、甲方總計賠償乙方金額：包括一次性工傷補償金、傷殘就業(yè)補助金營養(yǎng)費及經(jīng)濟補償?shù)热抗龈黜椯M用（不包括甲方已墊支的醫(yī)療費），合計人民幣：__（大寫：__）。扣除乙方原已向甲方借支的__元，甲方在簽訂本協(xié)議時，實際應(yīng)向乙方一次性支付：__元（大寫：__）。

　　四、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，任何時間、任何情況下，乙方均無權(quán)就本工傷一事向__公司提出其他任何要求；

　　五、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議后，乙方自愿放棄就工傷賠償所享有仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定的權(quán)利。

　　六、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義，雙方為完全自愿的`情況下簽訂本協(xié)議。

　　七、雙方認為需要約定的其他事項：

　　1、_____

　　2、_____

　　八、本協(xié)議一式兩份，雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第三條約定的__元賠款起生效。

　　甲方：____________乙方：_______________

　　代表人：__________代表人：__________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　一次性工傷賠償協(xié)議書 13

　　甲方：________公司

　　乙方：________，性別________，年齡________，身份證號：________________

　　住址：________________，聯(lián)系電話：________________。

　　乙方于________年________月________日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內(nèi)容：

　　一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費________元；其他費用________元，共計________元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項________元取得。

　　二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的`一切法律責(zé)任。

　　三、違約責(zé)任：

　　因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M用，包括但不限于調(diào)查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。

　　甲方：________乙方：________

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