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宅基地糾紛協(xié)議書(精選11篇)
在充滿活力,日益開放的今天,越來(lái)越多人會(huì)去使用協(xié)議書,簽訂協(xié)議書可以約束雙方履行責(zé)任。協(xié)議書的注意事項(xiàng)有許多,你確定會(huì)寫嗎?以下是小編為大家收集的宅基地糾紛協(xié)議書,歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
宅基地糾紛協(xié)議書 1
甲 方:_________,男,漢族,_________年______月______日生
住______省______縣______鄉(xiāng)____________,身份證號(hào)_________
甲方(共有人):_________,男,漢族,_________年______月______日生
住______省______縣______鄉(xiāng)____________,身份證號(hào)_____________
乙 方:_________,女,漢族,_________年______月______日生
住______省______縣______鄉(xiāng)____________,身份證號(hào)____________
乙方(共有人):_________,男,漢族,_________年______月______日生
住______省______縣______鄉(xiāng)____________,身份證號(hào)______________
甲乙雙方系鄰里關(guān)系,因乙方老宅后一米范圍內(nèi)土地歸屬問(wèn)題,雙方發(fā)生糾紛。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定,經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、確定糾紛土地的應(yīng)當(dāng)歸誰(shuí)所有(宅基地證)
二、甲方自愿一次性支付乙方人民幣_(tái)___________元(大寫:____________元)作為對(duì)乙方的.補(bǔ)償款。
三、甲方不得以任何理由遲延給付或不予給付乙方人民幣_(tái)________元(大寫:____________元整)。
四、本協(xié)議生效后,甲方享有在乙方老宅后一米范圍外土地上在法律規(guī)定范圍內(nèi)任意處分土地的權(quán)利(處分權(quán)包括但不限于施工建設(shè)、給排水、修建道路等)。
五、本協(xié)議生效后,乙方不得以任何理由干涉甲方在乙方老宅后一米范圍外土地上在法律規(guī)定范圍內(nèi)任意處分土地(處分方式包括但不限于施工建設(shè)、給排水、修建道路等)。
六、乙方在收到甲方支付的上述補(bǔ)償款后應(yīng)當(dāng)主動(dòng)向甲方出具收條。
七、任何違反本協(xié)議約定內(nèi)容的行為均視為違約行為。違約方除了向守約方承擔(dān)全部直接經(jīng)濟(jì)損失和間接經(jīng)濟(jì)損失外,還需向守約方支付違約金____________元(大寫____________元)。
八、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。
九、本協(xié)議壹式貳份,雙方各存壹份,貳份具有同等效力。
甲方: 乙方:
______年__月__日 ______年__月__日
宅基地糾紛協(xié)議書 2
甲方:___
性別:___
住址_________
乙方:______
性別:___
住址______
茲有乙方原分責(zé)任田一塊,與甲方在分配、管種上發(fā)生糾紛,經(jīng)與雙方協(xié)商達(dá)成以下協(xié)議:
一、乙方土地位置,該土地位于_________,東鄰___,南鄰___,西鄰:___、北鄰:____米、東西寬:___米。
二、甲方土地位置:該土地位于_________,東鄰___。西鄰___。南鄰___。南北長(zhǎng)_____米,東西寬_____米。
三、經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商自愿調(diào)換,互不找補(bǔ)土地及財(cái)物。
四、自本協(xié)議生效之日起,______分給乙方的兩塊地,即:本協(xié)議第一條標(biāo)明的'土地及______一塊土地三畝(東鄰_____、西鄰___。)的土地使用、所有權(quán)歸______所有,其它人不得干涉。
五、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起正式生效,且具有法律效力,任何一方不得違約,否則,違約方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任。
六、本協(xié)議一式兩份,雙方各存一份。
甲 方:____
___ 年 ___月 ___日
乙 方:______
___ 年 ___月 ___日
監(jiān)證人:_____
___ 年 ___月 ___日
宅基地糾紛協(xié)議書 3
甲方:_________________公司
乙方:_________________公司
原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案,經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議書:
1、甲方同意在本協(xié)議書經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元(除本協(xié)議書第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān)),該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付,且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書的約定支付;同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。
2、乙方同意在本協(xié)議書簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢;
3、在乙方完成上條之同日,甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。
4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任,并出具必須的'質(zhì)量保修書。
5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù),乙方同意在協(xié)議書簽定之日起的30日內(nèi)提供,并同意負(fù)全部提供責(zé)任,否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后,乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書面意見同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付。
6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。
7、在上述條款履行完畢后,雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾葛,雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。
8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。
甲方:____________公司 乙方:____________公司
________年_____月_____日
宅基地糾紛協(xié)議書 4
甲方:_____________,男,___________族,___________年___________月___________日生
地址:___________,身份證號(hào):______,聯(lián)系電話___________
乙方:_____________,女,___________族,___________年___________月___________日生
地址:___________,身份證號(hào):______,聯(lián)系電話:___________。
_____________訴_____________買賣合同糾紛一案,由___________人民法院受理,案號(hào):(___________)__初字第39號(hào),原定于___________年___________月___________日開庭,F(xiàn)經(jīng)委托代理人努力協(xié)調(diào),經(jīng)雙方協(xié)商,達(dá)成以下庭前和解協(xié)議:
一、甲乙雙方一致同意解除雙方于___________年___________月___________日簽訂的房屋買賣合同。
二、甲方將先前收取乙方的購(gòu)房預(yù)付款人民幣150000.00元(大寫:壹十五萬(wàn)元整)退還給乙方;
三、乙方收足上述款項(xiàng)后,則向法院撤回所有訴訟請(qǐng)求及財(cái)產(chǎn)保全申請(qǐng)。乙方撤訴后,人民法院就該案收取的'所有訴訟費(fèi)用由甲方承擔(dān)。乙方以后不再就該案所涉及的債權(quán)向甲方提出任何主張。
四、本協(xié)議一式四份,甲乙雙方及雙方代理人各持一份,經(jīng)上述各方簽名后生效
甲方:___________委托代理人:___________
乙方:___________委托代理人:___________
___________年___________月___________日
宅基地糾紛協(xié)議書 5
甲方:________
姓名:________
身份證號(hào):________
乙方:________
姓名:________
身份證號(hào):________
甲乙雙方由于宅基地建設(shè)發(fā)生糾紛,在______調(diào)解委員會(huì)主持下協(xié)商,遵循自愿、平等、互利的原則下,達(dá)成一致協(xié)議如下:
1、水田按照_______廠房圍墻劃直線到甲方的屋墻下退給居委會(huì)五組。五組按照原購(gòu)買的價(jià)格退錢給甲方。乙方與五組另行協(xié)商購(gòu)買此地事宜,乙方承諾今后修建房屋以乙方現(xiàn)有的房屋靠近甲方房屋邊垛子退后三米為建房宅基地,其余部分作為采光線。甲方與乙方的房屋的界限以老供銷社地下基礎(chǔ)為界。乙方修建房屋不能影響甲方現(xiàn)在所建的'承臺(tái)及化糞池管道,保持原樣不動(dòng);S池上面土地使用權(quán)歸乙方所有。
2、甲方現(xiàn)所砌的石坎,按乙方所占的位置以每立方______元為準(zhǔn)計(jì)算,由乙方補(bǔ)償一半損失給甲方。
3、甲方房屋前面的落水管道必須接埋到下水道下,以免影響乙方的地下室。
4、甲方房屋出檐原罩在乙方基地上,乙方同意按原樣恢復(fù),其費(fèi)用由甲方自行負(fù)責(zé)。今后如乙方修建房屋超出甲方房屋高度,出檐由甲方自行拆除。乙方出檐按照甲方現(xiàn)有出檐寬度。甲乙雙方按此類推。
5、乙方與居委會(huì)五組達(dá)成協(xié)議以后,雙方按此協(xié)議執(zhí)行。如甲方退出土地后,乙方與居委會(huì)五組未達(dá)成協(xié)議,甲方不負(fù)任何責(zé)任。
6、此協(xié)議屬雙方真實(shí)意思表示,簽字生效,一式四份,甲乙雙方各一份,居委會(huì)五組一份,小沙江鎮(zhèn)人民調(diào)解委員會(huì)存檔一份。雙方遵照?qǐng)?zhí)行,任何一方違反此協(xié)議,造成的后果由違約方全權(quán)負(fù)責(zé)。
甲方簽字:________乙方簽字:________在場(chǎng)人簽字:________
______年______月______日
宅基地糾紛協(xié)議書 6
甲方(出讓方):_____________
身份證號(hào)碼:_____________
住址:_____________
乙方(受讓方):_____________
身份證號(hào)碼:_____________
住址:_____________
鑒于甲乙雙方就位于______省______市______縣______鄉(xiāng)(鎮(zhèn))______村,地號(hào)為______的宅基地使用權(quán)存在爭(zhēng)議,經(jīng)友好協(xié)商,現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議:
爭(zhēng)議概況:雙方確認(rèn)該宅基地面積為______平方米,四至范圍為東至______、南至______、西至______、北至______,因______(產(chǎn)生爭(zhēng)議。
解決方案:甲方同意將該宅基地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓給乙方,乙方同意接受并支付相應(yīng)補(bǔ)償金______元整(大寫:_________)。此補(bǔ)償包括但不限于宅基地價(jià)值、地上附著物價(jià)值及可能涉及的其他補(bǔ)償。
付款方式:乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后______日內(nèi),一次性將補(bǔ)償金支付給甲方,付款憑證作為本協(xié)議附件。
權(quán)屬轉(zhuǎn)移:甲方收到全部補(bǔ)償金后,應(yīng)協(xié)助乙方辦理宅基地使用權(quán)變更登記手續(xù),所需費(fèi)用由______方承擔(dān)。
承諾與保證:甲方保證對(duì)該宅基地?fù)碛泻戏、無(wú)爭(zhēng)議的所有權(quán)及使用權(quán),未設(shè)置任何抵押、租賃等權(quán)利負(fù)擔(dān)。如有隱瞞,甲方需承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。
違約責(zé)任:任何一方違反本協(xié)議約定,應(yīng)向守約方支付違約金______元,并賠償因其違約行為給對(duì)方造成的.一切損失。
爭(zhēng)議解決:因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),可提交______地人民法院訴訟解決。
其他:本協(xié)議一式三份,甲乙雙方各執(zhí)一份,______村村委會(huì)留存一份,自雙方簽字蓋章之日起生效。
甲方(簽字):_________
日期:年__月__日
乙方(簽字):_____
日期:____年__月__日
宅基地糾紛協(xié)議書 7
甲方(姓名):
乙方(姓名):
鑒于甲乙雙方因宅基地(具體描述宅基地位置、面積、四至界限等)發(fā)生糾紛,為妥善解決爭(zhēng)議,經(jīng)雙方平等、自愿協(xié)商,達(dá)成如下協(xié)議:
一、糾紛概述
糾紛原因:簡(jiǎn)述雙方糾紛的起因和經(jīng)過(guò)。
爭(zhēng)議焦點(diǎn):明確雙方爭(zhēng)議的具體問(wèn)題,如宅基地使用權(quán)歸屬、界址劃分等。
二、解決方案
權(quán)屬確認(rèn):根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和宅基地登記情況,確認(rèn)宅基地的權(quán)屬歸屬。
界址劃分:明確宅基地的具體四至界限,并繪制界址圖作為附件。
補(bǔ)償或賠償:如一方需對(duì)另一方進(jìn)行補(bǔ)償或賠償,應(yīng)明確補(bǔ)償或賠償?shù)?金額、支付方式及期限。(如:甲方同意一次性支付乙方人民幣_(tái)_____元作為補(bǔ)償款,于____年____月____日前付清。)
三、雙方權(quán)利與義務(wù)
甲方權(quán)利與義務(wù):
保證宅基地權(quán)屬清晰,無(wú)爭(zhēng)議。
按時(shí)支付補(bǔ)償款(如適用)。
協(xié)助乙方辦理相關(guān)手續(xù)(如過(guò)戶等)。
乙方權(quán)利與義務(wù):
確認(rèn)接受甲方的補(bǔ)償或解決方案。
不再就宅基地糾紛提出異議或訴訟。
配合甲方辦理相關(guān)手續(xù)(如過(guò)戶等)。
四、違約責(zé)任
任何一方違反本協(xié)議約定,均視為違約。
違約方應(yīng)向守約方支付違約金______元,并賠償因其違約行為給守約方造成的全部損失。
五、爭(zhēng)議解決
雙方因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決。
協(xié)商不成時(shí),可提交______仲裁/訴訟解決。
六、其他
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
本協(xié)議未盡事宜,由雙方另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
甲方(簽字):__________ 日期:____年____月____日
乙方(簽字):__________ 日期:____年____月____日
宅基地糾紛協(xié)議書 8
甲方(當(dāng)事人一):_____________
身份證號(hào)碼:__________________
住址:________________________
乙方(當(dāng)事人二):_____________
身份證號(hào)碼:__________________
住址:________________________
鑒于:
雙方因位于______省______市______縣______鄉(xiāng)(鎮(zhèn))______村,地號(hào)為______的宅基地(以下簡(jiǎn)稱“爭(zhēng)議宅基地”)的.使用權(quán)歸屬及/或邊界劃分存在爭(zhēng)議。
為妥善解決上述糾紛,維護(hù)雙方合法權(quán)益,經(jīng)友好協(xié)商,甲乙雙方自愿達(dá)成如下協(xié)議:
一、爭(zhēng)議解決內(nèi)容
經(jīng)雙方確認(rèn),爭(zhēng)議宅基地的具體位置、面積及四至范圍為:東至______,南至______,西至______,北至______,總面積約為______平方米。
雙方同意按照如下方案解決爭(zhēng)議:(具體解決方案,例如:甲方放棄部分土地使用權(quán)以明確邊界,或者雙方同意共同使用某部分區(qū)域等)
二、權(quán)利與義務(wù)
甲方承諾:_______________________________________________________。
乙方承諾:_______________________________________________________。
三、違約責(zé)任任何一方違反本協(xié)議約定,應(yīng)向守約方支付違約金______元,并賠償因其違約行為給對(duì)方造成的一切損失。
四、其他條款
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,對(duì)甲乙雙方具有法律約束力。
因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),可提交______仲裁委員會(huì)仲裁,或依法向______人民法院提起訴訟。
本協(xié)議一式______份,甲乙雙方各執(zhí)______份,______留存______份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):__________
日期:年__月__日
乙方(簽字):______
日期:____年__月__日
宅基地糾紛協(xié)議書 9
甲方(當(dāng)事人一):_____________
身份證號(hào)碼:_________________
住址:________________________
乙方(當(dāng)事人二):_____________
身份證號(hào)碼:_________________
住址:________________________
鑒于甲乙雙方因位于______________的宅基地產(chǎn)生糾紛,經(jīng)雙方友好協(xié)商,依據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》、《中華人民共和國(guó)民法典》等相關(guān)法律法規(guī),自愿達(dá)成如下和解協(xié)議:
1、糾紛描述:簡(jiǎn)要描述雙方關(guān)于宅基地的具體爭(zhēng)議內(nèi)容,包括爭(zhēng)議的起因、涉及的地塊范圍等。
2、和解內(nèi)容:
雙方同意按照_______(具體解決辦法,如官方測(cè)量結(jié)果、歷史界限、調(diào)解委員會(huì)建議等)確定宅基地邊界。
甲方同意向乙方支付人民幣_(tái)_____元作為邊界調(diào)整的.補(bǔ)償,或雙方同意進(jìn)行土地交換,具體為甲方的______平方米土地交換乙方的______平方米土地。
雙方承諾在協(xié)議生效后不再就該宅基地提出任何權(quán)利主張,確保各自使用權(quán)的清晰與穩(wěn)定。
3、執(zhí)行條款:
本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
雙方應(yīng)在協(xié)議生效后____日內(nèi)完成款項(xiàng)支付/土地交換手續(xù)。
如需辦理土地使用權(quán)變更登記,雙方應(yīng)互相配合,于協(xié)議生效后____日內(nèi)共同向當(dāng)?shù)赝恋毓芾聿块T提交申請(qǐng)。
4、違約責(zé)任:任何一方違反本協(xié)議約定,應(yīng)向守約方支付違約金人民幣_(tái)_____元,并賠償因此給對(duì)方造成的一切損失。
5、爭(zhēng)議解決:因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的任何爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),可提交______仲裁委員會(huì)仲裁解決,或向______人民法院提起訴訟。
6、其他約定:_______________
本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)壹份,______村委會(huì)/調(diào)解委員會(huì)留存壹份,______土地管理部門備案壹份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):_____________ 日期:年__月__日
乙方(簽字):_________ 日期:____年__月__日
宅基地糾紛協(xié)議書 10
甲方:
乙方:
鑒于:
甲乙雙方因位于_________的宅基地使用權(quán)歸屬/使用/界限劃分等問(wèn)題發(fā)生糾紛,經(jīng)雙方友好協(xié)商,依據(jù)《中華人民共和國(guó)土地管理法》、《中華人民共和國(guó)農(nóng)村土地承包法》及相關(guān)法律法規(guī),達(dá)成如下協(xié)議:
一、糾紛概述
糾紛地點(diǎn)及范圍:詳細(xì)描述糾紛所涉及的宅基地位置、四至界限及面積。
糾紛原因:簡(jiǎn)述糾紛發(fā)生的具體原因。
二、協(xié)議內(nèi)容
土地歸屬:明確該宅基地的'合法使用權(quán)歸屬方。
界限劃分:如雙方宅基地相鄰,應(yīng)明確劃分各自使用界限,可附圖說(shuō)明。
補(bǔ)償方案(如適用):如一方需對(duì)另一方進(jìn)行補(bǔ)償,應(yīng)明確補(bǔ)償金額、支付方式及期限。
使用權(quán)限制:約定雙方在使用宅基地時(shí)應(yīng)遵守的限制條件,如不得改變土地用途、不得妨礙對(duì)方正常使用等。
爭(zhēng)議解決:約定雙方在協(xié)議執(zhí)行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)的解決方式,如協(xié)商、調(diào)解、仲裁或訴訟等。
三、雙方權(quán)利義務(wù)
甲方權(quán)利義務(wù):
權(quán)利:明確甲方在宅基地上的合法權(quán)利。
義務(wù):如按時(shí)支付補(bǔ)償款、協(xié)助辦理過(guò)戶手續(xù)等。
乙方權(quán)利義務(wù):
權(quán)利:明確乙方在宅基地上的合法權(quán)利。
義務(wù):如不得干涉甲方正常使用宅基地、按時(shí)接收補(bǔ)償款等。
四、協(xié)議生效及終止
生效條件:本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效。
終止條件:約定協(xié)議終止的具體情形,如雙方協(xié)商一致解除、一方嚴(yán)重違約等。
五、其他
未盡事宜:雙方可另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議,補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。
協(xié)議份數(shù):本協(xié)議一式____份,甲乙雙方各執(zhí)____份,具有同等法律效力。
甲方簽字(蓋章):__________
日期:____年____月____日
乙方簽字(蓋章):__________
日期:____年____月____日
宅基地糾紛協(xié)議書 11
甲方(當(dāng)事人一):
乙方(當(dāng)事人二):
鑒于甲乙雙方因位于_________(詳細(xì)地址)的宅基地使用權(quán)問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議,經(jīng)友好協(xié)商,依據(jù)相關(guān)法律法規(guī),自愿達(dá)成如下協(xié)議:
1、爭(zhēng)議地塊描述:本協(xié)議涉及的宅基地具體位置為_________,面積為_________平方米,四至范圍為東至_________,南至_________,西至_________,北至_________。
2、權(quán)屬確認(rèn):雙方確認(rèn),根據(jù)_________(如土地證、法院判決等)文件,該宅基地的合法使用權(quán)歸_________(甲方/乙方/共同)所有。
3、解決方案:
如使用權(quán)歸一方所有,另一方同意無(wú)條件退出并放棄對(duì)該地塊的'任何權(quán)利主張。
如雙方共同擁有,明確各自使用的具體區(qū)域及界限,確;ゲ挥绊憽
如涉及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償,補(bǔ)償金額為_________元,由_________(支付方)于_________年_________月_________日前一次性支付給_________(接收方)。
4、邊界標(biāo)記:雙方同意在協(xié)議生效后_________日內(nèi),共同或委托第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)爭(zhēng)議地塊的邊界進(jìn)行明確標(biāo)記。
5、違約責(zé)任:任何一方違反本協(xié)議約定,應(yīng)向守約方支付違約金_________元,并賠償由此造成的一切損失。
6、爭(zhēng)議解決:因執(zhí)行本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議,雙方應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決;協(xié)商不成時(shí),可提交至_________人民法院訴訟解決。
7、協(xié)議效力:本協(xié)議自雙方簽字蓋章之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,具有同等法律效力。
甲方(簽字):_________ 日期:____年__月__日
乙方(簽字):_________ 日期:____年__月__日
見證人(如有):_________ 日期:____年__月__日
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