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麻醉的合同

時間:2021-06-12 10:08:27 合同范本 我要投稿

麻醉的合同模板

  病歷號碼:_________

麻醉的合同模板

  病人_________,性別_________,_________年_________月_________日生,因患_________需實施_________手術,經貴院_________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術麻醉:

  一、施行麻醉及麻醉監(jiān)視的`方式:

  _________。

  二、麻醉可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險(參閱背面麻醉說明書):

  _________。

  貴院實施手術麻醉時,應善盡醫(yī)療上必要的注意,手術麻醉或麻醉恢復期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處置。

  此致_________醫(yī)院(診所)

  立同意書人(簽章):_________

  身份證號碼:_________

  住址:_________

  電話:_________

  與病人的關系:_________

  _________年____月____日

  附件

  一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年人或無法親自簽署的,可由其家屬簽署。

  二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫與病人的關系。

  三、醫(yī)院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明并再簽署同意書,始得為之。

  四、診所實施門診手術時,準用本同意書。

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