標(biāo)準(zhǔn)版裝修合同范本
隨著法治精神地不斷發(fā)揚(yáng),人們愈發(fā)重視合同,合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多,合同的簽訂是對(duì)雙方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。擬定合同的注意事項(xiàng)有許多,你確定會(huì)寫嗎?下面是小編為大家收集的標(biāo)準(zhǔn)版裝修合同范本,歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。
標(biāo)準(zhǔn)版裝修合同1
發(fā)包方:(以下簡(jiǎn)稱“甲方”)
承包方:(以下簡(jiǎn)稱“乙方”)
依照《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上,為保證項(xiàng)目順利進(jìn)行,結(jié)合本項(xiàng)目的具體情況,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
第一條項(xiàng)目概況
1.1項(xiàng)目名稱:
1.2項(xiàng)目地點(diǎn):
1.3項(xiàng)目承包方式:雙方商定采取承包方式;腳手架,鋼管架材料及人工費(fèi)由乙方承擔(dān)。
1.4主要施工項(xiàng)目
1.5施工項(xiàng)目單價(jià)
1.6項(xiàng)目結(jié)算方式
1.6施工日期年月日到年月日
第二條施工日期
施工日期年月日至年月日.
第三條甲方義務(wù)
3.1負(fù)責(zé)提供施工期間的水源、電源;
3.2施工期間甲方仍需部分使用該場(chǎng)所,負(fù)責(zé)做好施工現(xiàn)場(chǎng)的保衛(wèi)及消防等項(xiàng)工作;
3.3參與項(xiàng)目質(zhì)量和施工進(jìn)度的監(jiān)督,負(fù)責(zé)材料進(jìn)場(chǎng)、竣工驗(yàn)收。
第四條乙方義務(wù)
4.1施工中嚴(yán)格執(zhí)行安全施工操作規(guī)范、防火規(guī)定、施工規(guī)范及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),按期保質(zhì)完成項(xiàng)目;
4.2保證施工現(xiàn)場(chǎng)的整潔,項(xiàng)目完工后負(fù)責(zé)清掃施工現(xiàn)場(chǎng)。
4.3乙方負(fù)責(zé)施工過程中工作人員人身安全。
第五條項(xiàng)目變更
5.1項(xiàng)目及施工方式如需變更,雙方應(yīng)協(xié)商一致,雙方簽名確認(rèn),同時(shí)調(diào)整相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用及工期。
第六條項(xiàng)目款支付方式
6.1合同生效后,甲方按下規(guī)定中的約定直接向乙方支付項(xiàng)目款(含項(xiàng)目款總額和增加項(xiàng)目全額);第一次:項(xiàng)目完成50%時(shí),甲方支付乙方報(bào)價(jià)單確定的總金額%即元;
第二次:項(xiàng)目完成100%時(shí),甲方支付乙方報(bào)價(jià)單確定的總金額%即元;第三次:項(xiàng)目完工及竣工驗(yàn)收后三個(gè)月內(nèi),甲方支付乙方報(bào)價(jià)單確定的總金額%即元;
第七條在本合同履行過程中發(fā)生的爭(zhēng)議,由當(dāng)事人雙方協(xié)商解決,協(xié)商或調(diào)解不成的,可依法向人民法院提起訴訟。
第八條附則:本項(xiàng)目驗(yàn)收合格后,保修期為自雙方簽字日起兩年,附:人為原因造成的損壞不保修,由甲方負(fù)責(zé)。
8.1本合同如有未盡事宜,雙方本著雙好互利原則協(xié)商解決,如協(xié)商后簽定補(bǔ)充協(xié)議與本合同有同等法律效力。
甲方:
乙方:
簽字日期:
標(biāo)準(zhǔn)版裝修合同2
甲方(發(fā)包方):______________
身份證號(hào):___________
乙方(承包方):______________
身份證號(hào):_____________
甲乙雙方經(jīng)友好協(xié)商,甲方?jīng)Q定委托乙方進(jìn)行住房裝修,為保護(hù)雙方的合法權(quán)益,結(jié)合本工程的具體情況,雙方達(dá)成如下協(xié)議,共同遵守。
第一條 工程概況
1、工程地點(diǎn):_______市_______區(qū)(縣)_______路_______號(hào)_______樓_______室。
2、住房結(jié)構(gòu):_______房型_______房_______廳_______套,施工面積_______平方米。
3、工程造價(jià):家庭居室裝飾裝修工程的價(jià)格,根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的原則,約定如下:總價(jià)款:_______元,大寫(人民幣):_________。其中:材料費(fèi):_______,人工費(fèi):_______,管理費(fèi):_______,設(shè)計(jì)費(fèi):_______,垃圾清運(yùn)費(fèi):_______,稅金:_______,其他費(fèi)用:_______。經(jīng)雙方認(rèn)可,變更施工內(nèi)容,變更部分的工程款按實(shí)另計(jì)。
4、工程承包方式:雙方商定采取下列第_________種方式。
(1)乙方包工、包全部材料。
(2)乙方包工、部分包料,甲方提供部分材料(3)乙方包工、甲方包全部材料
5、工程期限_________天,開工日期_________年_________月_________日,竣工日期_________年_________月_________日第二條 施工圖紙
雙方商定施工圖紙采取下列第_________種方式提供:
1、甲方自行設(shè)計(jì)并提供施工圖紙,交圖時(shí)間為_________年_________月_________日,圖紙一式______份,甲方、乙方、施工隊(duì)各執(zhí)______份。
2、甲方委托乙方設(shè)計(jì)施工圖紙,圖紙一式三份,甲方、乙方、施工隊(duì)各執(zhí)一份,設(shè)計(jì)費(fèi)由甲方支付(此費(fèi)用不在工程價(jià)款內(nèi))。
3、施工圖紙雙方簽字后生效。
第三條 甲方權(quán)利義務(wù)
1、開工前提供施工期間的水源、電源,并說明使用注意事項(xiàng)。
2、參與對(duì)工程質(zhì)量、施工進(jìn)度的監(jiān)督及對(duì)材料進(jìn)場(chǎng)、工程竣工的驗(yàn)收。
3、工程所在的物業(yè)管理部門所收施工押金及各項(xiàng)物業(yè)管理費(fèi)用,由甲方交納(出入證除外),乙方協(xié)助提供物業(yè)管理所需的相關(guān)材料。
4、房屋裝飾裝修所產(chǎn)生的廢棄物不得亂倒亂放,甲方應(yīng)當(dāng)按照物業(yè)管理單位、房屋所在地居民委員會(huì)或者單位房屋管理部門規(guī)定的地點(diǎn)、方式、時(shí)間堆放,并按有關(guān)規(guī)定清運(yùn)。
5、因進(jìn)行家庭居室裝飾裝修而造成相鄰居民住房的管道堵塞、滲漏水、停電、物品毀壞等,如屬乙方的責(zé)任,由甲方找被乙方負(fù)責(zé)修復(fù)和賠償。
第四條 乙方權(quán)利義務(wù)
1、施工中嚴(yán)格執(zhí)行國家《住宅裝飾裝修工程施工規(guī)范》,保證工程質(zhì)量,按期完成工程。
2、安承接家庭居室裝飾裝修工程的單位和個(gè)人,應(yīng)當(dāng)采取必要的.安全防護(hù)和消防措施,保障作業(yè)人員和相鄰居民的安全。
3、保護(hù)好原居室室內(nèi)的家具和陳設(shè),保證居室內(nèi)上、下管道的暢通。
4、家庭居室裝飾裝修所形成的各種廢棄物,應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)部門指定的位置、方式和時(shí)間進(jìn)行堆放及清運(yùn)。嚴(yán)禁從樓上向地面或由垃圾道、下水道拋棄因裝飾裝修居室而產(chǎn)生的廢棄物及其他物品。
5、乙方設(shè)計(jì)師負(fù)責(zé)對(duì)甲方提供咨詢、設(shè)計(jì)、報(bào)價(jià)等相關(guān)服務(wù)。合同簽訂后,乙方執(zhí)行工程施工的代表人,關(guān)于工程的相關(guān)事宜均應(yīng)與甲方聯(lián)系,以確保工程。
6、乙方自行采購或者向甲方推薦使用不符合國家標(biāo)準(zhǔn)的裝飾裝修材料,造成空氣污染超標(biāo)的,造成損失的,依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
7、乙方采用的裝飾材料不得以次充好、弄虛作假。
8、乙方施工應(yīng)符合有關(guān)規(guī)范要求,不得偷工減料、粗制濫造。
9、乙方不得野蠻施工,危及建筑物自身的安全。
第五條 材料的提供
1、由甲方提供的材料、設(shè)備,其規(guī)格、質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計(jì)要求。甲方應(yīng)按時(shí)將材料、設(shè)備運(yùn)到施工現(xiàn)場(chǎng)并通知乙方,雙方共同驗(yàn)收并辦理交接手續(xù)。若甲方未按時(shí)提供材料或材料的規(guī)格、質(zhì)量不符合設(shè)計(jì)要求,由此而延誤工期或影響工程質(zhì)量,責(zé)任由甲方承擔(dān)。
2、由乙方提供的材料、設(shè)備的。乙方應(yīng)在材料、設(shè)備運(yùn)到施工現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間提前通知甲方,雙方共同驗(yàn)收。若乙方所供材料的品牌、規(guī)格、質(zhì)量與報(bào)價(jià)單不符,甲方有權(quán)拒絕使用,由此而延誤工期或影響工程質(zhì)量,責(zé)任由乙方承提。
3、甲方確定材料品牌、規(guī)格、型號(hào)或價(jià)位標(biāo)準(zhǔn),由乙方負(fù)責(zé)為甲方代購的,甲方提供裝飾裝修材料明細(xì)表。應(yīng)備注乙方代購,在材料運(yùn)至施工現(xiàn)場(chǎng)并經(jīng)甲方驗(yàn)收認(rèn)定后方可使用。乙方收取甲方的材料代購費(fèi)為材料采管費(fèi)(材料款的_________%)+材料運(yùn)輸費(fèi)(根據(jù)實(shí)際情況確定)。若施工過程中因材料質(zhì)量問題造成的退貨、換貨,以及因此延誤工期,均由甲方承擔(dān)任。
4、除合同注明外,五金(門鎖、拉手、水龍頭等)、石材、瓷磚、設(shè)備、潔具、燈具等,均由甲方購買并按時(shí)運(yùn)到現(xiàn)場(chǎng)。
第六條 工期延誤
1、因甲方未按約定完成其應(yīng)負(fù)責(zé)的工作而影響工期的,工期順延。因甲方提供的材料、設(shè)備質(zhì)量不合格而影響工程質(zhì)量的,返工費(fèi)用由甲方承擔(dān),工期順延。
2、甲方未按期支付工程款,合同工期相應(yīng)順延。
3、因乙方供材或施工等原因不能按期完工的,工期不順延。因乙方原因造成工程質(zhì)量存在問題的,返工費(fèi)用由乙方承擔(dān),工期不順延。
第七條 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
(1)乙方必須按照設(shè)計(jì)文件和國家現(xiàn)行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范進(jìn)行施工。
(2)乙方所承包的工程,必須全部達(dá)到國家現(xiàn)行的工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)驗(yàn)收。
(3)凡因乙方原因造成的施工質(zhì)量不合格的工程,乙方應(yīng)在甲方規(guī)定的時(shí)間內(nèi)無償返工,達(dá)到工程質(zhì)量驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)。返工后仍達(dá)不到的,由乙方承擔(dān)違約責(zé)任。由于甲方原因達(dá)不到工程質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的,由甲方承擔(dān)返工責(zé)任及經(jīng)濟(jì)支出。
第八條 工程驗(yàn)收和保修
1、雙方約定在施工過程中分下列三個(gè)階段對(duì)工程質(zhì)量進(jìn)行驗(yàn)收:
(1)水、電管線,防水層及吊頂基層等隱蔽工程驗(yàn)收。
(2)油漆、面層涂料施工前驗(yàn)收。
(3)竣工驗(yàn)收。乙方應(yīng)提前二天通知甲方進(jìn)行各階段驗(yàn)收,各階段驗(yàn)收合格后。若甲方接到通知后,未按時(shí)參加驗(yàn)收,乙方有權(quán)停工等待,由此給乙方造成的工期延誤及其它損失均由甲方承擔(dān)。
2、保修
(1)工程竣工驗(yàn)收合格并結(jié)清工程余款后,乙方向甲方辦理移交手續(xù),并填寫工程保修單,房間保修期為______年。
(2)在正常使用條件下,住宅室內(nèi)裝飾裝修工程的最低保修期限為______年,有防水要求的廚房、衛(wèi)生間和外墻面的防滲漏為五______年。保修期自住宅室內(nèi)裝飾裝修工程竣工驗(yàn)收合格之日起計(jì)算。
第九條 工程款支付方式
1、竣工驗(yàn)收后_________日內(nèi),甲方支付相當(dāng)于總價(jià)款_________%的工程款。甲方支付工程款,乙方的業(yè)務(wù)員或施工人員收取的,視為乙方收取。
2、因變更施工內(nèi)容導(dǎo)致總價(jià)款增減的,甲方在竣工驗(yàn)收合格之日支付或收取增、減部分的款項(xiàng)。
3、雙方款項(xiàng)往來,均應(yīng)出具收據(jù)。施工結(jié)束,甲方全額付清應(yīng)付款項(xiàng)后,乙方應(yīng)當(dāng)出具合法發(fā)票。
第十條 違約責(zé)任
1、合同簽訂后,合同任何一方提出解除合同或無論因何原因違約造成合同無法履行的,應(yīng)及時(shí)通知另一方,經(jīng)雙方協(xié)商同意后,可辦理終止或延期履行合同手續(xù),違約方應(yīng)向守約方支付工程造價(jià)______%的違約金。若因此造成損失的,違約方應(yīng)予以賠償。
2、由于乙方原因,工程質(zhì)量達(dá)不到雙方約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),乙方負(fù)責(zé)修理,所需修理費(fèi)用由乙方承擔(dān),工期不予順延。
3、由于甲方或乙方原因致使工期延誤,每延誤一日由責(zé)任方向?qū)Ψ街Ц豆こ炭傇靸r(jià)的______‰作為違約金。
第十一條 附則
1、本合同簽訂后工程不得轉(zhuǎn)包。
2、甲、乙雙方直接簽訂合同的,本合同一式______份,雙方簽字(蓋章)后生效,甲、乙雙方各持______份。
3、合同履行完后自動(dòng)終止。
4、本合同實(shí)行當(dāng)事人自愿鑒證,以保護(hù)合同當(dāng)事人的合法權(quán)益。
5、合同附件為本合同的組成部份,與本合同具有同等法律效力。
甲方(簽字/蓋章):________________________
聯(lián)系方式:________________________________
_____________年____________月_________日
乙方(簽字/蓋章):________________________
聯(lián)系方式:_______________________________
______________年____________月_________日
標(biāo)準(zhǔn)版裝修合同3
甲方:
乙方:
風(fēng)險(xiǎn)提示:
裝修合同簽訂的主要目的是為了明確責(zé)任。裝修合同是家裝質(zhì)量的約束憑證,也是避免家裝糾紛保證書,是業(yè)主維護(hù)自身合法權(quán)益的重要“武器”。
因此,訂立合同時(shí),建議發(fā)包方根據(jù)實(shí)際情況對(duì)工程概況、違約責(zé)任、管轄地等約定清楚,以降低合同履行風(fēng)險(xiǎn)和保證合同順利履行,并盡可能保障自身的合法、合理利益。
依照《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》及國家建設(shè)部、省市建委對(duì)建筑裝飾工程的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)雙方協(xié)商簽定合同如下:
一、工程概況及承包方式
1、工程名稱:
2、工程地點(diǎn):
3、工程承包方式:包工包料
4、工程概況:建筑面積平方米。
二、工程裝修內(nèi)容
綜合樓室內(nèi)棚面、墻面、地面、電氣等裝飾工程
三、工程造價(jià)
工程造價(jià)以施工圖紙、甲方的使用要求及設(shè)計(jì)要求為依據(jù);
工程造價(jià)為:¥元。(以甲方認(rèn)定的單價(jià)為準(zhǔn),工程量竣工后以審計(jì)為準(zhǔn))
四、工程期限
工程開工日期:2021年月日
工程竣工日期:2021年月日
五、質(zhì)量要求
按國家建設(shè)部行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)jgj73—91《建筑裝飾工程施工驗(yàn)收規(guī)范》規(guī)定,及省、市建委、消防部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行,工程質(zhì)量達(dá)到市優(yōu)。工程竣工后如出現(xiàn)質(zhì)量問題(竣工后甲方使用,人為造成的質(zhì)量問題除外),屬于乙方責(zé)任的,乙方無償保修,保修期為一年,終身維修。
風(fēng)險(xiǎn)提示:
為保障發(fā)包方的合理利益,應(yīng)在合同中明確約定,對(duì)隱蔽工程和中間工程的檢查與驗(yàn)收手續(xù)。
裝修合同應(yīng)約定,工程竣工后,承包方應(yīng)通知發(fā)包方驗(yàn)收,發(fā)包方在合理時(shí)間內(nèi)組織驗(yàn)收,并辦理驗(yàn)收移交手續(xù)。如果發(fā)包方不能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)組織驗(yàn)收,及時(shí)通知承包方另行安排時(shí)間驗(yàn)收。若發(fā)包方在驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的,可要求承包方賠償或返工。
六、付款方式
風(fēng)險(xiǎn)提示:
裝修過程中,很容易有增減項(xiàng)目,比如多做個(gè)柜子,多改幾米水電路等等。這些都要在完工的時(shí)候交納費(fèi)用的。那么這些項(xiàng)目的單價(jià)究竟應(yīng)該是多少呢?如果等到已經(jīng)開工后,那這可能就是設(shè)計(jì)說了算了。所以如果有可能,能復(fù)印一份裝修公司的最初給您看的完整報(bào)價(jià)單,以免在簽訂合同或是增減項(xiàng)目時(shí),裝修公司偷梁換柱,改換價(jià)格。
還要注意一點(diǎn),最后結(jié)算費(fèi)用的時(shí)候,你應(yīng)該支付的增減費(fèi)用,都應(yīng)該是在該項(xiàng)目施工前,由您簽字認(rèn)可的,如果是您沒有簽字認(rèn)可的,您一概可以不支付相應(yīng)的費(fèi)用。
1、合同簽定后,甲方即付給乙方工程款總造價(jià)的
2、工程進(jìn)展一半時(shí),甲方即付給乙方工程款總造價(jià)的
3、工程竣工驗(yàn)收合格后,甲方即付給乙方工程款總造價(jià)的
4、乙方剩余工程款作為質(zhì)保金內(nèi)付清。
七、雙方責(zé)任
1、甲方:負(fù)責(zé)提供整個(gè)工程的使用、設(shè)計(jì)要求;提供現(xiàn)場(chǎng)使用的水、電位置;提供材料運(yùn)輸通道、必要的材料堆放場(chǎng)地及原樓的設(shè)計(jì)圖紙;對(duì)裝修工程所涉及的配電系統(tǒng)、管道系統(tǒng)、給排水總閥位置應(yīng)負(fù)責(zé)指明;施工場(chǎng)地要平整。
2、乙方:向甲方提供工程裝飾施工設(shè)計(jì)圖紙及工程報(bào)價(jià)。
八、爭(zhēng)議解決方式
本合同項(xiàng)下發(fā)生的爭(zhēng)議,雙方應(yīng)當(dāng)協(xié)商或向市場(chǎng)主辦單位、消費(fèi)者協(xié)會(huì)等申請(qǐng)調(diào)解解決,協(xié)商或調(diào)解解決不成時(shí),向人民法院起訴,或按照另行達(dá)成的仲裁條款或仲裁協(xié)議申請(qǐng)仲裁。
九、其它事宜
經(jīng)甲乙雙方商定做出如下協(xié)議:
1、工程如遇特殊情況或不可抗力造成不能施工的,工期可順延;如發(fā)生違約所造成的一切損失,由違約方承擔(dān)。
2、本工程報(bào)價(jià)外的工程或工程項(xiàng)目的材質(zhì)、工藝發(fā)生變化時(shí),需甲方認(rèn)定綜合單價(jià)后,以“現(xiàn)場(chǎng)簽證形式”由甲方現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人簽字為準(zhǔn),并列入竣工決算追加當(dāng)中。(如本工程報(bào)價(jià)外的工程已經(jīng)發(fā)生或工程項(xiàng)目的材質(zhì)、工藝發(fā)生變化時(shí),甲方已認(rèn)可,但甲方?jīng)]簽證的,其所發(fā)生的費(fèi)用同樣生效。)
3、工程量發(fā)生變化時(shí),按竣工后工程審計(jì)的工程量計(jì)算為準(zhǔn)。
4、如甲方或乙方違約,而沒有按合同執(zhí)行的,可向上級(jí)主管部門或仲裁機(jī)構(gòu)申訴。
5、其它未盡事宜由雙方協(xié)商解決。
6、合同一式貳份,雙方簽字生效,各持貳份,并具有同等法律效力。
甲方單位名稱:(蓋公章)
乙方單位名稱:(蓋公章)
________年________月________日
標(biāo)準(zhǔn)版裝修合同4
委托方(甲方):_____________
身份證號(hào):_________________________________
承接方(乙方):_____________
身份證號(hào):_________________________________
根據(jù)《中華人民共和國經(jīng)濟(jì)合同法》及其它有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定,甲、乙雙方在平等自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就裝修工程的有關(guān)事宜,達(dá)成如下協(xié)議:
1、工程地點(diǎn):_______市_______區(qū)_______街道_______號(hào)_______室
2、工程承包方式:____________________________。
3、工程期限_______天
開工日期_______年_______月_______日
竣工日期_______年_______月_______日
4、雙方商定,本工程的價(jià)款為人民幣(大寫)_____________________元。
5、工程竣工后,乙方應(yīng)通知甲方驗(yàn)收。甲方應(yīng)自接到驗(yàn)收通知后兩天內(nèi)組織驗(yàn)收,填寫工程驗(yàn)收單。在工程款結(jié)清后,辦理移交手續(xù)。
6、本工程自驗(yàn)收合格雙方簽字之日起保修一年。雙方應(yīng)在驗(yàn)收合格簽字后,即填寫工程保修單。
7、工程驗(yàn)收合格后,乙方應(yīng)向甲方提出工程結(jié)算,并將有關(guān)資料送交甲方。甲方接到資料后如未有異議,即視為同意,雙方應(yīng)填寫工程結(jié)算單并簽字。
8、凡因本合同雙方當(dāng)事人中的一方不履行合同或違反國家法律法規(guī)及本市有關(guān)政策,受到罰款或給對(duì)方造成損失的,均由責(zé)任方承擔(dān)責(zé)任,并賠償給對(duì)方造成的損失。
9、因一方原因,造成合同無法繼續(xù)履行時(shí),該方應(yīng)及時(shí)通知另一方,辦理合同終止手續(xù),并由責(zé)任方賠償對(duì)方相應(yīng)的損失。
10、甲、乙雙方直接簽訂合同,本合同一式_______份,甲乙雙方各持_______份。
11、本合同自甲、乙雙方簽字、手印后生效。
甲方(簽字/蓋章):____________________
聯(lián)系電話:___________________________
_____________年__________月_________日
乙方(簽字/蓋章):____________________
聯(lián)系電話:___________________________
_____________年__________月_________日
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