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工傷殘鑒定書面申請(qǐng)

時(shí)間:2024-05-05 13:12:08 鑒定 我要投稿
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工傷殘鑒定書面申請(qǐng)

  工傷職工姓名:______________

  性別:______________

  年齡:______________歲

  籍貫:_________________省__________市

  職業(yè):_________________

  身份證件號(hào)碼:_________________

  家庭住址:_____________

  申請(qǐng)方名稱:_________________(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)

  申請(qǐng)方聯(lián)系人:______________

  申請(qǐng)方聯(lián)系電話:_____________

  工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):______________

  用人單位名稱及地址:______________

  工傷認(rèn)定時(shí)間:_________________年__________月__________日

  請(qǐng)求事項(xiàng):_________________請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:_________________

  申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為__________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  __________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  ___________年__________月__________日

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