對(duì)中國(guó)外科周理念的認(rèn)識(shí)論文
一、正確傳承
外科是理論和實(shí)踐相結(jié)合的綜合學(xué)科。傳統(tǒng)術(shù)式的存在源于最初術(shù)者設(shè)計(jì)的理性思考和臨床實(shí)踐的正確結(jié)合，如果不了解手術(shù)原理，就會(huì)產(chǎn)生曲解甚至誤解。以Bassini疝修補(bǔ)術(shù)為例，這一術(shù)式可謂劃時(shí)代的疝外科治療方法，在當(dāng)今無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)式層出不窮的今日仍有重要一席之地。但是多數(shù)外科醫(yī)生在處理腹股溝管后壁時(shí)，不能正確縫合腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹橫筋膜三層結(jié)構(gòu)。而這三層結(jié)構(gòu)正是Bassini疝修補(bǔ)術(shù)之所以久經(jīng)考驗(yàn)的基礎(chǔ)所在。目前無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)已成為疝治療中心日間手術(shù)，Bassini疝修補(bǔ)術(shù)作為經(jīng)典術(shù)式仍有其存在的價(jià)值。然而B(niǎo)assini疝修補(bǔ)術(shù)臨床具體操作中存在一些不經(jīng)意的修改或省略，表現(xiàn)為：(1)省略切開(kāi)腹橫筋膜，導(dǎo)致后壁修補(bǔ)不確切；(2)省略切開(kāi)提睪肌，導(dǎo)致不能正確找到和處理疝囊-1J。上述因素導(dǎo)致疝修補(bǔ)效果大打折扣。因此外科醫(yī)生有必要對(duì)經(jīng)典術(shù)式的由來(lái)進(jìn)行系統(tǒng)回顧學(xué)習(xí)，以達(dá)到正確傳承的目的。
二、及時(shí)創(chuàng)新
外科創(chuàng)新包括技術(shù)創(chuàng)新和理論創(chuàng)新，理論創(chuàng)新指導(dǎo)技術(shù)創(chuàng)新，時(shí)效性更為重要。以全直腸系膜切除術(shù)(totalmesorecta!excision，TME)為例，它是1982年Heald等【2o提出的直腸癌根治技術(shù)，經(jīng)過(guò)近30年的臨床實(shí)踐驗(yàn)證，這一術(shù)式已成為低位直腸癌手術(shù)切除的“金標(biāo)準(zhǔn)”。目前越來(lái)越多的中國(guó)外科醫(yī)生接受了TME術(shù)式。繼TME之后，近年Hohenberger等¨o又提出了全結(jié)腸系膜切除(completemesocolicexcision，CME)的概念：直視下銳性游離臟壁層間筋膜間隙，保持臟層筋膜的完整性，根部充分暴露供應(yīng)血管并結(jié)扎。本次外科周會(huì)議上，部分外科醫(yī)生對(duì)此提出質(zhì)疑：該術(shù)式在臨床中已被應(yīng)用，不能稱之為新理論。癥結(jié)正在于此，CME的理論系統(tǒng)地規(guī)定和明確了結(jié)腸癌所要遵循的根治性原則，但是此前外科醫(yī)生并沒(méi)有進(jìn)行歸納和總結(jié)。CME的提出體現(xiàn)了Hohenberger的理論創(chuàng)新時(shí)效性。如何能在臨床上達(dá)到無(wú)血技術(shù)，怎么能找到潛在的'無(wú)血管胚胎性解剖間隙，即Heald所稱的“神圣平面”(holyplane)，達(dá)到解剖性切除的目的，需要孜孜不倦追求精湛技術(shù)的精神。外科中的甲狀腺、乳腺、胃腸、肝膽胰脾等臟器切除仍需大家繼續(xù)探索最佳的holyplane，達(dá)到精準(zhǔn)、微創(chuàng)的效果。
三、制定規(guī)范
目前，針對(duì)外科疾病，美國(guó)癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)、美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)，日本各種疾病規(guī)約，歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)和歐洲臨床腫瘤年會(huì)都有相應(yīng)的臨床指南，而且定期更新，有效、合理地控制了醫(yī)療費(fèi)用，加強(qiáng)了衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，對(duì)指導(dǎo)臨床工作具有重要的意義。我國(guó)是擁有13億人口的大國(guó)，病種及患者數(shù)量在世界范圍內(nèi)居前列，這是制定符合中國(guó)國(guó)情的疾病規(guī)范的基礎(chǔ)和優(yōu)勢(shì)所在。沒(méi)有相應(yīng)的規(guī)范會(huì)導(dǎo)致疾病診治過(guò)程中的盲目性，這體現(xiàn)在臨床中的某些方面。譬如，在強(qiáng)調(diào)微創(chuàng)的今天，某些醫(yī)院保膽手術(shù)呈現(xiàn)過(guò)激勢(shì)頭，部分外科醫(yī)生甚至自豪地說(shuō)保膽手術(shù)達(dá)到膽囊手術(shù)的80％。其中有些醫(yī)院為了迎合患者盲目保膽的需求，沒(méi)有理性分析便不加選擇地進(jìn)行保膽手術(shù)。這是一種嚴(yán)重有悖微創(chuàng)理念的行為。保膽需要指征，需要理性，需要循證醫(yī)學(xué)的支持，需要相應(yīng)規(guī)范的指導(dǎo)。再如，對(duì)于一些癌癥患者，是采取姑息保守治療，還是悉數(shù)采取新輔助化療?是錦上添花地增加一絲希望，還是雪上加霜的過(guò)度醫(yī)療又如，某些�？漆t(yī)院醫(yī)生自稱一天施行癌癥根治術(shù)達(dá)7、8臺(tái)，甚至10余臺(tái)。試問(wèn)，一臺(tái)真正達(dá)到規(guī)范性癌癥根治的手術(shù)時(shí)間乘以手術(shù)臺(tái)數(shù)是否超過(guò)8h、12h甚至24h?如此手術(shù)量，產(chǎn)生的結(jié)果無(wú)非有二：要么手術(shù)輕率了事，要么醫(yī)生精疲力竭，不利于后續(xù)工作。上述情況都是沒(méi)有制定相應(yīng)規(guī)范的結(jié)果。當(dāng)然，指南、規(guī)范的制定過(guò)程需要系統(tǒng)的研究和嚴(yán)格的論證，這一過(guò)程是極其費(fèi)時(shí)費(fèi)力的。制定適合我國(guó)國(guó)情的醫(yī)學(xué)指南，需要摒棄各自為政的狹隘心理，按照資源共享的原則，按病種分類將電子病歷形式的信息定期傳輸至相應(yīng)的國(guó)家數(shù)據(jù)交換中心，對(duì)指南的制定及修訂有重要的價(jià)值。上述建議只是拋磚引玉，我們期望獨(dú)立的、符合中國(guó)國(guó)情的臨床規(guī)范越來(lái)越多。
四、全面提高
當(dāng)前，做一名合格的外科醫(yī)生應(yīng)學(xué)習(xí)黃志強(qiáng)院士與時(shí)俱進(jìn)的精神。黃志強(qiáng)院士雖已90歲高齡，仍孜孜不倦地學(xué)習(xí)和接受新知識(shí)、新理論、新技術(shù)。外科醫(yī)生素質(zhì)和技術(shù)的全面提高，必須以詳細(xì)的臨床資料為前提，對(duì)每一例疑難病例的基本資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、病情變化、處理方式及結(jié)局要進(jìn)行系統(tǒng)性回顧。有條件的外科醫(yī)生要對(duì)自己做的手術(shù)，以手術(shù)錄像的形式進(jìn)行歸納總結(jié)，同時(shí)要拋棄萬(wàn)一手術(shù)失敗留下證據(jù)的狹隘心理，只有這樣才能達(dá)到心中有層次，手中有分寸的境界。同時(shí)外科醫(yī)生技能的提高不能局限在圍手術(shù)期的綜合治療，還要重視圍手術(shù)期術(shù)后的序貫治療。比如，要了解甲狀腺癌術(shù)后促甲狀腺素抑制治療方案及檢測(cè)甲狀腺球蛋白指標(biāo)變化的意義；對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌的術(shù)后化療方案的選擇有清晰認(rèn)識(shí)；對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者的治療要采用多學(xué)科綜合治療HJ，使腫瘤治療的理念、策略和模式不斷地完善，盡可能提高療效。
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