論文的實質(zhì)
關(guān)鍵詞： 論文的實質(zhì)
對“垃圾”論文的認識
當學生們了解到某些（甚至可能是大多數(shù)）發(fā)表的論文應(yīng)當扔進垃圾箱，肯定不能用于指導(dǎo)臨床實踐時1，他們通常感到很驚訝。本文第一個框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見原因。
目前醫(yī)學雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標準的IMRAD 格式撰寫：即前言（作者為什么決定進行這項研究）、方法（作者如何進行這項研究，怎樣分析所得到的結(jié)果）、結(jié)果（作者發(fā)現(xiàn)了什么）及討論（得到的結(jié)果有什么意義）。如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應(yīng)該審查這篇論文方法學部分的科研設(shè)計，而不是審查該研究假設(shè)的重要性、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。
嚴格評價
許多循證醫(yī)學的教科書2-6和JAMA雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫的醫(yī)學文獻使用指南7-21，都詳細介紹過對科研方法的質(zhì)量進行評價（嚴格評價）的方法。如果你是一名有經(jīng)驗的.雜志讀者，這些作者提供的結(jié)構(gòu)式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請試著回答下列基本的問題。
問題1：為什么進行這項研究，作者闡述了什么臨床問題？
一篇科研論文的前言部分應(yīng)當簡明扼要地說明這項研究的背景。例如，“Grommet插入術(shù)對兒童是一種常用的操作，因而有人認為并非所有的手術(shù)在臨床上都有必要”。在這個說明之后應(yīng)該接著對已發(fā)表的文獻做一簡要的回顧。作者應(yīng)在文章的前言中明確說明要進行檢驗的假設(shè)，否則應(yīng)該在方法學部分明確說明。如果假設(shè)是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對Ⅱ型糖尿病的控制”，則被稱為無效假設(shè)。
當一項研究的作者開始進行研究時，他們很少真的相信他們的無效假設(shè)。作為普通人，他們通常開始去揭示所研究的兩個方面之間的差異。但科學家采用的方式是，“讓我們假設(shè)沒有差異，然后努力去否定這個理論”。如果你遵循Karl Popper的教導(dǎo)，這種假設(shè)-推導(dǎo)的方法（建立無效假設(shè)，然后進行檢驗）是科研方法的最基本的要素22。
問題2：進行的是什么類型的研究？
首先，確定這篇論文是描述一項原始研究，還是一項第二手（或綜合性）研究。原始研究報道第一手的研究資料，而第二手研究是對第一手研究進行匯總并從中得出結(jié)論。醫(yī)學雜志所發(fā)表的絕大多數(shù)研究為原始研究，通�？煞謩e歸入以下3類：
實驗：在實驗中, 實驗措施是在模擬和控制的環(huán)境中在動物或志愿者身上進行；
臨床試驗：在臨床試驗中，首先對一組病人給予干預(yù)措施，例如藥物治療，然后對這組病人進行隨訪，觀察他們發(fā)生了什么情況；
調(diào)查：在調(diào)查中，研究人員在一組病人、醫(yī)務(wù)工作者或其他某些人群樣本中進行某些檢測。
本文第2個方框顯示了用于描述研究設(shè)計的一些常用術(shù)語。
第二手研究包括：
綜述，可以分為：
�。ǚ窍到y(tǒng)性）綜述：總結(jié)原始研究；系統(tǒng)性綜述：按一種預(yù)先確定的嚴格的方法對原始研究進行總結(jié)；
匯總分析：對一個以上的研究的數(shù)據(jù)資料進行綜合指南：從原始研究中得出臨床醫(yī)生應(yīng)如何操作的結(jié)論。
決策分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果建立概率的樹狀結(jié)構(gòu)，供醫(yī)務(wù)工作者和病人對臨床治療作選擇24-26。
經(jīng)濟分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果確定某一項治療措施對資源的應(yīng)用是否合理。
問題3：科研設(shè)計是否適合于這項研究？
對這個問題最佳的闡述方法是考慮這項研究涉及到哪個大概的科研領(lǐng)域。絕大多數(shù)研究都是有關(guān)下面方框中的一個或多個大概的領(lǐng)域。
在隨機對照臨床試驗中，參加者是按照一種程序（類似于投擲硬幣）被隨機分配到干預(yù)組（如藥物）或另一組（如安慰劑治療或另一種不同的藥物）。兩組都被隨訪一個特定的時期，并按開始時所確定的研究結(jié)果（死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等）進行分析。一般而言，除了治療措施外，兩組都是相同的。因此，從理論上說，研究結(jié)果的任何差異都歸因于治療措施。
有一些比較治療組和對照組的臨床試驗并非隨機試驗。隨機分配在這些試驗中或許是不可能、不現(xiàn)實的或是不道德的——例如，比較嬰兒在家中出生和醫(yī)院中出生的結(jié)果。更常見的是，缺乏經(jīng)驗的研究者比較一組（如病房 A中的病人）和另一組（如病房B中的病人）。應(yīng)用這樣的設(shè)計，根本不可能在統(tǒng)計學的水平上對兩組間進行合理的比較。
回答諸如下列問題應(yīng)該用隨機對照臨床試驗：
對某一特定的疾病，所研究的這種藥物是否比安慰劑或另一種藥物效果好？
對某一特定的疾病，宣傳頁是否比口頭建議能更好地幫助病人對治療方法作出明智的選擇。
但應(yīng)該記住，隨機試驗有一些缺點（見框圖）27。還應(yīng)該記住，隨機試驗的結(jié)果在適用性方面有所限制，這是因為排除標準（確定哪些病人不應(yīng)該進入研究的原則）的偏倚；納入標準的偏倚（從不能代表這種疾病的某一人群中選擇研究對象）；拒絕給予某些組群的病人知情同意的機會以便納入該研究28；僅僅分析預(yù)先確定的“客觀”的終點結(jié)果，而可能排除了干預(yù)措施質(zhì)量的重要方面；以及發(fā)表偏倚（選擇性發(fā)表陽性結(jié)果的研究論文）29。
目前，醫(yī)學雜志報道隨機對照臨床試驗有一個推薦格式30，如果你在撰寫這方面的論文，應(yīng)該盡力遵循它的要求。
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