賠償協(xié)議書

時間：2022-06-06 13:27:26 賠償協(xié)議書我要投稿

【精華】賠償協(xié)議書范文錦集8篇

　　隨著社會一步步向前發(fā)展，需要使用協(xié)議的場合越來越多，簽訂協(xié)議可解決或預(yù)防不必要的糾紛。我敢肯定，大部分人都對擬定協(xié)議很是頭疼的，以下是小編精心整理的賠償協(xié)議書9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

【精華】賠償協(xié)議書范文錦集8篇

賠償協(xié)議書篇1

　　甲方：

　　乙方：

　　甲、乙雙方就郭巧麗等人對乙方造成的輕傷害，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿承擔(dān)全部賠償責(zé)任，一次性賠償乙方醫(yī)療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等各項費用共計

　　元。

　　二、乙方不再追究郭巧麗等人的刑事責(zé)任及民事賠償責(zé)任。

　　此協(xié)議雙方簽字后生效。

　　甲方：

　　乙方：

賠償協(xié)議書篇2

　　產(chǎn)品名稱：

　　產(chǎn)品類型：

　　供貨方：接收方：

　　聯(lián)絡(luò)人：聯(lián)絡(luò)人：

　　日期：日期：

　　1. 總則

　　1.1 為了保證產(chǎn)品質(zhì)量，明確供需雙方的責(zé)任，本著平等合作的原則，公司u u（以下簡稱甲方）和（以下簡稱乙方）經(jīng)共同協(xié)商簽訂本質(zhì)量協(xié)議書；

　　1.2 甲、乙雙方應(yīng)嚴(yán)格遵守本協(xié)議各條款的規(guī)定和要求，因違背協(xié)議而出現(xiàn)質(zhì)量事故，違約方應(yīng)負(fù)全部責(zé)任，并按協(xié)議的規(guī)定賠償對方的損失；

　　1.3 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各保留一份；

　　1.4 本協(xié)議從雙方簽字之日起生效，直至雙方重新簽訂協(xié)議之前有效；

　　1.5 本協(xié)議解釋權(quán)屬浪達科技（深圳）有限公司。

　　2. 驗收準(zhǔn)則

　　2.1 乙方為甲方提供的貨品驗收時的抽樣方案按國家標(biāo)準(zhǔn)mil-std-105e一般檢查水平ⅱ，采用一次計數(shù)型抽樣方案進行檢查；

　　2.2 為保證甲方對貨品的管理，甲方要求乙方提供的產(chǎn)品外包裝上應(yīng)標(biāo)示乙方產(chǎn)品的名稱、型號、環(huán)保標(biāo)簽、數(shù)量、生產(chǎn)日期、生產(chǎn)廠家、甲方產(chǎn)品編號；

　　2.3 乙方按甲方要求務(wù)必配合提供每批貨物出廠qa檢驗報告，rohs和reach指令所涉及的有害物質(zhì)分析表，以及相關(guān)材質(zhì)和安規(guī)證明資料等,并確保資料真實無誤；

　　2.4 乙方提供甲方之物料同一批號必須確保生產(chǎn)周期在2個月以內(nèi)，材質(zhì)成份和制造廠地需相同, 符合所有應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)并能根據(jù)日期或條碼進行追溯；

　　3．涉及變更控制

　　對以下的任何更改，乙方必須事先通知甲方,在得到甲方的書面通知授權(quán)后方可進行：

　　● 產(chǎn)品設(shè)計

　　● 生產(chǎn)工藝及測試方法，如：新開模具、購置新生產(chǎn)設(shè)備、變更重要的測試方法等

　　● 材質(zhì)成份,如更換子供應(yīng)商，更換材料等；

　　● 產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)尺寸；

　　● 包裝方式

　　● 生產(chǎn)地址變遷

　　4、投訴響應(yīng)及處理

　　4.1 交收試驗中出現(xiàn)不合格批時或生產(chǎn)線發(fā)現(xiàn)不良品影響正常生產(chǎn)時，甲方出具《不合格報告》并及時將該重大質(zhì)量信息通知乙方，按4.2處理；

　　4.2 乙方在接到甲方的進貨檢驗、生產(chǎn)及售后的重大質(zhì)量事故的反饋信息后必須立即組織分析和處

　　理：① 3 小時內(nèi)給出書面回復(fù)；② 8小時內(nèi)給出臨時對策，確保甲方正常的生產(chǎn)經(jīng)營；③ 3 天內(nèi)給出根本解決方案及整改報告。在質(zhì)量問題未妥善處理之前，如甲方要求，可暫停乙方的供貨；

　　4.3 甲方會在乙方送貨單簽屬周期7個工作日內(nèi)將所有隸屬來料性質(zhì)的不合格品退回乙

　　方，乙方將分析不良原因并在制程或流程上采取適當(dāng)?shù)男袆觼硐a(chǎn)生該不良缺陷的原因,并與甲方采購人員聯(lián)絡(luò)何時補回退回同等數(shù)量合格品。

　　4.4 甲方將會在每月10號前將乙方上月交貨品質(zhì)狀況依月報形式發(fā)至乙方，并要求乙方5

　　個工作天內(nèi)對甲方所發(fā)現(xiàn)的所有問題給予答復(fù)并做出相應(yīng)的改善行動。

　　4.5 甲方發(fā)至乙方的cpar(品質(zhì)預(yù)防改善報告)將用8d表格形式描述，乙方在收到此抱怨

　　單時,必須就表格上所枚舉的8步要求認(rèn)真如實填寫,確保行動措施有效，此項事件將列

　　入甲方對乙方下次現(xiàn)場審核第一驗證事項。

　　4.6乙方所交物料或加工物品若發(fā)生嚴(yán)重的品質(zhì)問題，甲方將召集乙方的管理人員召開品

　　質(zhì)管理人員現(xiàn)場面對面檢討會議，第1次嚴(yán)重品質(zhì)事件將要求乙方品質(zhì)經(jīng)理職務(wù)以上人員參加，并將結(jié)果反饋至乙方總經(jīng)理職務(wù)以上人員知曉，1個月內(nèi)2次以上嚴(yán)重品質(zhì)事件，甲方會將事件及處理結(jié)果抄送至乙方公司主席或總裁以示重視程度。

　　5、責(zé)任和賠償

　　5.1 甲方視乙方為重要合作伙伴，對乙方發(fā)生的品質(zhì)不良事件力求以實際解決問題不影響甲方正常經(jīng)營活動和相關(guān)成本損失為宗旨，但作為雙方正常貿(mào)易合作，也將必須制訂一些商業(yè)規(guī)則來約束我們彼此行為，詳細(xì)如下：

　　5.2賠償清單

　　a. 停拉損失

　　材料品質(zhì)異常且供應(yīng)商未能及時處理而造成甲方停拉按計算公式1執(zhí)行，若最終影響到甲方?jīng)]能正常出貨給客戶而發(fā)生的相關(guān)賠償費用及運輸成本，乙方必須無條件承擔(dān)。

　　計算公式1：停拉小時* usd200

　　b. 返工費用

　　b-1 乙方執(zhí)行返工：

　　乙方所供材料或代加工性質(zhì)，當(dāng)接到甲方品質(zhì)異常通知需派人到甲方返工，甲方將安排iqc和倉管員進行陪同，返工完成后甲方iqc再做抽檢驗證，第一次返工按計算公式a計算，若被再次抽抽檢按aql仍不能接收需第二次返工時，按計算公式b執(zhí)行；

　　計算公式a：陪同人員數(shù)量*陪同小時* usd30

　　計算公式b：計算公式a*2倍

　　b-2 甲方代替乙方返工：

　　因下列原因造成的乙方不能及時到甲方返工時，甲方會通知乙方或雙方達成一致代其返工：

　　i、乙方路途較遠(yuǎn)（3小時內(nèi)不能到達）；

　　ii、交通堵塞沒能按約定要求時間到甲方；

　　iii、甲方生產(chǎn)和交期非常緊急或己上線不容許等待或停線；

　　代返工計算公式：返工人數(shù)*usd30*返工小時數(shù)+usd100 /每批（管理費用）

　　c. 場地占用費

　　甲方檢驗發(fā)現(xiàn)乙方來料不良超過aql允收水準(zhǔn)判退貨時，乙方在收到甲方退貨通知后3個工作日內(nèi)收回退貨，逾期將按占用場地收取費用。

　　計算公式：usd100/每批/每天

　　d. 作價費用

　　材料品質(zhì)異常造成其它材料損失報廢，如噴油或電鍍。

　　計算公式：全部材料成本* 1.5

　　e 客戶索賠

　　材料品質(zhì)異常在客戶端造成損失.

　　計算公式：客戶索賠* 1.5

　　f. 違反rohs/reach指令索賠

　　供應(yīng)商提供的材料不符合rohs/reach指令相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)造成浪達科技（深圳）有限公司其它材料損失、生產(chǎn)損失和客戶端造成損失。

　　計算公式：（全部材料成本+生產(chǎn)成本+出貨運輸成本+客戶索賠）* 1.5

　　5.3 其它發(fā)生費用賠償情況：

　　5.3.1 因乙方產(chǎn)品質(zhì)量或質(zhì)量體系出現(xiàn)問題，甲方需要對乙方進行工廠再評估或文件評審以驗證其改善和管控能力時的費用。

　　第1次 --- usd 1,000

　　第2次 --- usd 2,000

　　3次(含)以上 --- usd 5,000

　　5.3.2如果某種缺陷在用于商業(yè)活動的產(chǎn)品中被發(fā)現(xiàn)，那么對這種產(chǎn)品需要立即進行挑選或返工。在這種情況下，乙方應(yīng)該承擔(dān)由甲方進行挑選或返工所發(fā)生的一切費用。

　　5.3.3 擅自變更：

　　凡是涉及擅自變更，內(nèi)容參見本條款“3．涉及變更控制”而沒能取得甲方授權(quán)認(rèn)可，對此產(chǎn)生的一切后果，乙方將按甲方實際損失費用成本5倍以上賠償。必要時訴訟于法律解決。

　　6、適用法律

　　本協(xié)議書的適用法律為中華人民共和國法律，甲乙雙方同意在履行本協(xié)議書所產(chǎn)生的任何爭議，雙方任何一方均可以在深圳市寶安人民法院，進行訴訟

　　甲方：供應(yīng)商：

　　授權(quán)人簽署：授權(quán)人簽署：

　　職位：職位：

　　日期：日期：

　　公章: 供應(yīng)商公章:

賠償協(xié)議書篇3

　　議書甲方：

　　乙方：

　　丙方：

　　甲乙丙三方在對某某縣于20xx年6月13日12：15分發(fā)生的乙方親人某某遇難無異議的情況下，由受害者用人單位甲方給予乙方法律規(guī)定的賠償。經(jīng)甲乙丙三方協(xié)商同意，達成以下賠償條款，以資共同遵守：

　　一、對此次事故負(fù)全部責(zé)任

　　二、甲方愿意向乙方承擔(dān)法律規(guī)定的安全事故賠償責(zé)任。

　　三、甲方支付乙方賠償費萬元（萬元）；該賠償費用包括但不限于一次性死亡補助金（死亡賠償金）、喪葬補助金（喪葬費）、交通費、住宿費、伙食費、火化費、誤工費、供養(yǎng)親屬撫恤金、扶養(yǎng)費、撫養(yǎng)費及財產(chǎn)損失等相關(guān)損失和由此而產(chǎn)生的各項費用。

　　甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，按照乙方及乙方處理此次事故的處理人員實際發(fā)生的住宿費、伙食費、誤工費、差旅費給予乙方賠償該方面費用；甲方并應(yīng)當(dāng)為乙方及陪同處理事件親屬購買回程車票。

　　甲方除賠償給乙方本條第一款約定的賠償費用外，在拉薩處理遇難者陳思慧后事的全部費用均由甲方承擔(dān)。

　　四、乙方應(yīng)當(dāng)向甲方提供本協(xié)議附件中約定的所有材料。

　　五、甲方支付完畢上訴賠償費用后，乙方與甲方、丙方及其他任何人和單位再無任何法律關(guān)系或者是經(jīng)濟糾紛。

　　六、由于甲方已向乙方支付了法律規(guī)定的賠償款，故乙方同意對該事件的肇事者丙方和相關(guān)人員作出諒解，不追究其法律責(zé)任。

　　七、由于遇難者的身體欠佳，無法于拉薩處理此次事故。故遇難者的在此次事故中的處理權(quán)限由全權(quán)代理。該代理有遇難者的等證實。

　　八、本協(xié)議經(jīng)甲乙丙三方簽字、捺印或者蓋章后生效。

　　九、本協(xié)議一式陸份，甲方執(zhí)叁份、乙方執(zhí)壹份、丙方壹份和隆子縣公安局交通警察支隊事故調(diào)處大隊執(zhí)壹份；陸份具有同等法律效力。

　　甲方：乙方：丙方：

　　日期：日期：日期：

　　見證人（證明人）：

　　日期：

賠償協(xié)議書篇4

　　甲方：姓名：________ 性別：____ 民族：____ 年齡：____ 身份證號碼：________________

　　乙方：姓名：________ 性別：____ 民族：____ 年齡：____ 身份證號碼：_______________

　　乙方于_____年_____月____日在重慶澤學(xué)一生餐飲管理有限公司旗下品牌__________店吃飯期間因店內(nèi)員工操控失誤導(dǎo)致大腿被燙傷。事后，甲方立即將乙方送往醫(yī)院救治，并支付乙方治療所需費用，同時積極并妥善處理與乙方的人身傷害賠償事宜�，F(xiàn)經(jīng)乙方主動提出，要求甲方給予一次性傷害賠償費用，故甲、乙雙方本著公平公正、平等自愿、協(xié)商一致的`原則，達成如下一次性賠償協(xié)議：

　　一、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日因乙方人身損害所實際發(fā)生的和其他應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用共計____________元（大寫：人民幣____________），已由甲方全部支付給乙方；本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主張前述期間即乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日發(fā)生的任何費用。

　　二、甲方向乙方一次性支付傷殘賠償金、醫(yī)療費、誤工費等相關(guān)人身損害損失的全部費用（以下合并簡稱“一次性補助金”），共計人民幣____________元（大寫：____________）；由甲、乙雙方簽字時一次性支付給乙方。

　　三、一次性補助金為甲、乙雙方所自愿協(xié)商之?dāng)?shù)額；或與法定數(shù)額有所出入，此為乙方自愿對其合法權(quán)利進行的適當(dāng)處分，即乙方自愿放棄其他權(quán)利。

　　四、乙方收到一次性補助金后，應(yīng)當(dāng)合理分配、處理，并留足可能發(fā)生的后續(xù)治療、護理、營養(yǎng)、交通等相關(guān)費用；乙方自行決定此費用的分配方式，后果由乙方自行承擔(dān)。

　　五、基于乙方所受之傷有可能可以評定傷殘等級，乙方自愿表示放棄傷殘等級鑒定，甲方所賠付的“一次性補助金”已經(jīng)包括乙方可能達到傷殘評定等級后的相應(yīng)殘疾賠償金等一切費用。

　　六、甲、乙雙方簽訂本協(xié)議之日起，乙方承諾不再以任何形式（包括但不限于起訴、仲裁等方式）、任何理由就與勞動、傷害等有關(guān)事宜向甲方主張任何其他費用或承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方對乙方所發(fā)生的人身傷害負(fù)有過錯或承擔(dān)法律責(zé)任。

　　八、本協(xié)議經(jīng)雙方簽字，甲方按照本協(xié)議支付完本協(xié)議約定的賠付款項時，甲乙雙方所有的權(quán)利義務(wù)完全終止，雙方不再具有任何法律關(guān)系和權(quán)利義務(wù)關(guān)系。

　　本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)議自甲、乙雙方共同簽字后生效。

　　甲方簽字：__________乙方簽字：__________

　　日期：____年____月____日日期：____年____月____日

　　簽約地點：_______________

　　_ 簽約地點：_______________

賠償協(xié)議書篇5

　　甲方：

　　法定代表人：

　　住所地：

　　乙方：

　　身份證號碼：

　　聯(lián)系電話：

　　年月日，乙方做什么事情對甲方造成什么傷害。

　　現(xiàn)雙方就乙方的人身損害賠償事宜，在平等自愿、協(xié)商一致基礎(chǔ)上，本著人道主義和和諧社會等原則，自愿達成如下協(xié)議：

　　一、甲方向乙方共計補償元（大寫：）。該筆費用是雙方協(xié)商確定的甲方補償給乙方的所有費用，包括但不限于醫(yī)療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費等費用。

　　二、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字后，乙方再出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。乙方不得再因此事向甲方及甲方以外的任何人或單位主張任何權(quán)利，包括不得訴訟、不得干擾甲方及甲方以外的任何人或單位的正常生產(chǎn)經(jīng)營等，并不得做出任何有損或影響甲方及甲方以外任何人或單位形象或利益的行為。

　　四、乙方在收到甲方全部款項后，應(yīng)向甲方出具收到該款項的收條。

　　五、本協(xié)議的簽訂并不直接或間接的表示甲方認(rèn)可對乙方此損害負(fù)有過錯或法律責(zé)任。

　　六、本協(xié)議自甲乙雙方簽字按手印之日起生效。

　　七、本協(xié)議式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等的法律效力。

　　甲方(簽字)：乙方(簽字)：

　　年月日年月日

賠償協(xié)議書篇6

　　一、協(xié)議三方

　　甲方：時晨乙方：xx

　　身份證：身份證：身份證：

　　丙方：xx

　　根據(jù)《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國合同法》、《中華人民共

　　和國消防法》等有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范性文件的規(guī)定，現(xiàn)甲、乙、丙三方基于裕民家園13幢1104室12月13日火災(zāi)事故認(rèn)定書在平等、自愿的基礎(chǔ)上，本著公平合理的原則，就因此次事故造成的損失達成如下責(zé)任及賠償協(xié)議。

　　二、事故事實

　　甲、乙、丙三方租住的裕民家園13幢1104室，在20xx年12月13日發(fā)生火災(zāi)，無人員傷亡。后經(jīng)消防部門認(rèn)定，事故原因為“遺留火種”，起火地點為南客廳東墻沙發(fā)，隨后陽臺移門燃燒垮塌，陽臺著火，而后火勢向南客廳西墻發(fā)展�；馂�(zāi)造成房屋裝修損失、電器損失及客廳存放物音響器材損失等。房屋復(fù)原約￥35000（叁萬伍仟元整）。（房東同意甲乙丙三方修復(fù)前提下）。甲方損失：合計￥47388（肆萬柒仟叁佰捌拾捌元整）。

　　三、協(xié)議事項

　　1、因甲方與房東簽訂租房協(xié)議，經(jīng)甲方協(xié)調(diào)，甲、乙、丙三方在消防出具的火災(zāi)事故認(rèn)定書下達后，根據(jù)火災(zāi)事故鑒定結(jié)果“遺留火種”，一致同意賠償損失方案按照“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”與“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”按比例賠償。因

　　乙、丙雙方有吸煙史，“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所需賠償比例由乙、丙雙方共同承擔(dān)。“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”由甲、乙、丙三方共同承擔(dān)；

　　2、甲、乙、丙三方都充分知曉火災(zāi)造成的各項損失，并對其過火面積、實3、甲、乙、丙三方經(jīng)友好協(xié)商，商定“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”與“非煙頭引4、就“煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所占責(zé)任，乙、丙雙方友好協(xié)商為平分，乙方5、就“非煙頭引發(fā)火災(zāi)因素”所占責(zé)任，甲、乙、丙三方友好協(xié)商為均分，

　　際損失、損失數(shù)量、損失賠償金額、損失折舊等表示認(rèn)同；

　　發(fā)火災(zāi)因素”所占責(zé)任比例為6:4；

　　需要承擔(dān)事故責(zé)任的30%，丙需要承擔(dān)事故責(zé)任的30%；

　　甲方需要承擔(dān)事故責(zé)任的13.4%，乙方需要承擔(dān)事故責(zé)任的13.3%，丙方需要承擔(dān)事故責(zé)任的13.3%；

　　基于上述協(xié)商與認(rèn)同，甲方需承擔(dān)事故責(zé)任（賠償）的13.4%，乙方需承擔(dān)

　　事故責(zé)任（賠償）的43.3%，丙方需承擔(dān)事故責(zé)任（賠償）的43.3%。至本協(xié)議簽署之日，賠償部分包括房屋修繕、家具家電購置、音響器材等本協(xié)議所提損失部分，若此事故損害到其他相關(guān)利益，甲方作為與房東簽訂協(xié)議的承租人有權(quán)按照本協(xié)議約定的責(zé)任比例向乙、丙雙方行使追償權(quán)，乙、丙雙方需積極配合并履行相關(guān)賠償義務(wù)。

　　四、特別約定

　　1、本協(xié)議為處理本事故的終結(jié)性協(xié)議，經(jīng)簽章后立即生效，關(guān)于對賠償支2、甲、乙、丙三方認(rèn)同各自所占責(zé)任（賠償）比例，該責(zé)任（賠償）比例3、房屋修復(fù)具體費用按照實際修復(fù)結(jié)算賠償金額。付方式及時間的約定另紙協(xié)議確定；

　　不因日后賠償事項改變或增加而改變；

　　五、違約責(zé)任

　　因本協(xié)議的履行發(fā)生糾紛的，甲、乙、丙三方應(yīng)協(xié)商解決，協(xié)商不成的，由甲方所在地的人民法院受案審理。

　　六、協(xié)議簽署欄

　　甲方：

　　（簽字并按手印確認(rèn)）

　　乙方：

　�。ê炞植词钟〈_認(rèn)）丙方

　　（簽字并按手印確認(rèn)）

　�。ㄗⅲ罕緟f(xié)議一式三份，每份兩頁，甲、乙、丙各執(zhí)一份）

賠償協(xié)議書篇7

　　甲方：（傷者）身份證號碼：

　　甲方監(jiān)護人代理人：身份證號碼：

　　乙方：身份證號碼：

　　乙方監(jiān)護人代理人：身份證號碼：

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，就甲方被乙方傷害一案的有關(guān)賠償問題自愿達成協(xié)議如下：

　　一、乙方一次性賠償甲方人身傷害所造成的醫(yī)療費、誤工費、住院伙食補助費、

　　護理費、交通費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等所有費用，其中乙方支付給甲方元整。

　　二、以上款項于本協(xié)議簽署之日通過銀行一次性支付給甲方，甲方收款后為乙

　　方出具收條。

　　三、乙方對于造成甲方受傷的行為深表悔恨和歉意，甲方對乙方也表示諒解，

　　在收到上述款項后，甲方承諾放棄追究乙方的一切法律責(zé)任，雙方對經(jīng)濟賠償問題一次性解決完畢。由于事發(fā)后乙方積極進行經(jīng)濟賠償并多次到醫(yī)院看望受傷者，且乙方年齡還小，甲方也愿意向司法機關(guān)提出建議，懇請司法機關(guān)免予追究乙方的刑事、民事、行政責(zé)任，給乙方一個改過自新的機會，今后甲方的醫(yī)療、生活、工作等一切問題與乙方再無關(guān)聯(lián)，雙方脫離本案關(guān)系。

　　四、本協(xié)議一式份，甲乙各方以及辦案司法機關(guān)各執(zhí)一份，由雙方簽字

　　按指印后即生效。

　　甲方（當(dāng)事人）：甲方監(jiān)護人代理人：

　　乙方（當(dāng)事人）：乙方監(jiān)護人代理人：

　　年月日