交通事故賠償協(xié)議書

時(shí)間：2022-08-22 10:27:21 賠償協(xié)議書我要投稿

關(guān)于交通事故賠償協(xié)議書匯總6篇

　　隨著社會(huì)一步步向前發(fā)展，需要使用協(xié)議的場(chǎng)合越來(lái)越多，協(xié)議具有法律效力，確立某種法律關(guān)系。大家知道協(xié)議的格式嗎？以下是小編收集整理的交通事故賠償協(xié)議書6篇，歡迎閱讀與收藏。

關(guān)于交通事故賠償協(xié)議書匯總6篇

交通事故賠償協(xié)議書篇1

　　甲方(肇事方)：_____________________________________

　　乙方(受害方)：_____________________________________

　　丙方(受害方)：_____________________________________

　　丁方(保險(xiǎn)公司)：_____________________________________

　　一、交通事故基本情況

　　1、事故經(jīng)過(guò)：_____年_月_日，發(fā)生了_____駕駛_____車輛在________________________路段和_____駕駛_____(車牌號(hào)為_(kāi)____)相撞致____________________________的道路交通事故。后________交警隊(duì)趕赴現(xiàn)場(chǎng)處理，制作了事故現(xiàn)場(chǎng)圖，扣留了雙方車輛以備進(jìn)一步調(diào)查。

　　2、_____交警隊(duì)對(duì)該事故的認(rèn)定情況：_____交警隊(duì)在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上，作出如下認(rèn)定。____________違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第____條第____款之規(guī)定，是發(fā)生事故的主要原因，應(yīng)承擔(dān)此事故的主要責(zé)任;_____違反《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第____條第____款之規(guī)定，是發(fā)生事故的次要原因，應(yīng)負(fù)此事故的次要責(zé)任;乘車人_____無(wú)責(zé)任。

　　二、甲乙丙丁四方根據(jù)交警隊(duì)的事故認(rèn)定，在交警隊(duì)的主持下，按照互諒互讓的原則達(dá)成如下調(diào)解交通事故協(xié)議：

　　1、經(jīng)雙方確認(rèn)，本次事故造成雙方財(cái)產(chǎn)損失和人員傷殘所需費(fèi)用情況如下：

　　(1)甲方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)_____元(人民幣，以下同);_____受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)_____元。

　　(2)乙方車輛維修費(fèi)及其他雜費(fèi)_____元;_____受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘補(bǔ)償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)_____元。

　　(3)丙方(乘車人)_____受傷住院治療醫(yī)藥費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)、傷殘賠償金、后續(xù)治療費(fèi)等共計(jì)_____元。

　　(4)以上費(fèi)用共計(jì)_____元。

　　2、經(jīng)雙方協(xié)商，由甲方承擔(dān)上述費(fèi)用的60%，計(jì)_____元;乙方承擔(dān)上述費(fèi)用的40%，計(jì)_____元;甲方在扣除自身?yè)p失費(fèi)用外，尚需支付乙方_____元;支付丙方_____元。

　　3、丁方需承擔(dān)甲方所需賠付費(fèi)用的80%，承擔(dān)乙方所需賠付費(fèi)用費(fèi)用的75%，丁方照上述標(biāo)準(zhǔn)各自對(duì)甲乙雙方進(jìn)行賠付，并代甲方支付須賠付給乙方和丙方的部分。

　　4、以上費(fèi)用賠付和結(jié)算自本協(xié)議簽訂之日起即時(shí)結(jié)算付清。

　　5、甲乙丙三方需積極配合丁方辦理保險(xiǎn)賠付事宜，及時(shí)提供丁方所需要的交通事故認(rèn)定書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票等資料。

　　5、本協(xié)議履行完畢后，除本協(xié)議另有規(guī)定外，甲乙丙三方的賠付責(zé)任即算完畢，其中任何一方不得再以任何理由對(duì)其他任何一方提出增加賠付及其他要求。

　　6、如本案的受傷者確因事故引起的病情進(jìn)一步惡化，治療費(fèi)用大大超過(guò)本協(xié)議預(yù)計(jì)，超出預(yù)計(jì)1萬(wàn)元以內(nèi)，由傷者自行負(fù)責(zé)，1萬(wàn)元以上費(fèi)用由傷者出具省級(jí)醫(yī)院證明(包括醫(yī)療診斷書、醫(yī)藥費(fèi)用發(fā)票、傷殘鑒定報(bào)告等)及其他可證明該病情惡化是由該事故引發(fā)的證據(jù)，可另行找甲乙責(zé)任方賠付，由甲乙方按照本協(xié)議確定的賠付責(zé)任標(biāo)準(zhǔn)(即甲方60%、乙方40%)分擔(dān)賠付。

　　三、本協(xié)議自協(xié)議各方簽字蓋章之日起生效。

　　四、協(xié)議各方如在履行本協(xié)議中發(fā)生糾紛，可先協(xié)商，協(xié)商不成，可提交_________________仲裁委員會(huì)仲裁。

　　五、本交通事故協(xié)議書范文共四頁(yè)，一式五份，協(xié)議各方各一份，____________交警隊(duì)一份存檔備查。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

　　丙方：____

　　丁方(公章)：____

　　____年____月____日

交通事故賠償協(xié)議書篇2

　　甲方：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　乙方：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話：

　　交通事故基本事實(shí)及雙方責(zé)任：

　　年月日時(shí) 分，甲方駕駛的與乙方駕駛的在路段發(fā)生相撞導(dǎo)致交通事故，造成乙方受傷，車輛損害。經(jīng) 市公安局交通警察支隊(duì) 大隊(duì)第號(hào)(交通事故認(rèn)定書)認(rèn)定：雙方負(fù) 責(zé)任。

　　經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項(xiàng)損失共計(jì)人民幣元(包括已經(jīng)支付的元)。

　　二、第一項(xiàng)的損失賠償包括車輛損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方必須支付給乙方所剩余的元。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結(jié)賠償。

　　五、本協(xié)議自雙方當(dāng)事人簽名按印后生效。

　　六、本協(xié)議一式二份雙方各存一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日年月日

　　道路交通事故賠償項(xiàng)目的賠償標(biāo)準(zhǔn)：

　　人身?yè)p害賠償解釋)在賠償項(xiàng)目方面和賠償標(biāo)準(zhǔn)方面貫徹了全面賠償?shù)脑瓌t。其中賠償項(xiàng)目方面增加了康復(fù)費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)兩項(xiàng)，并用“殘疾賠償金”代替“殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)”。具體體現(xiàn)在(人身?yè)p害賠償解釋)第17條、第18條的規(guī)定：

　　(一)受害人遭受人身?yè)p害的賠償項(xiàng)目包括：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、必要的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。

　　(二)受害人因傷致殘的賠償項(xiàng)目除第1項(xiàng)外還包括：殘疾賠償金、殘疾輔助器具費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)，以及因康復(fù)護(hù)理、繼續(xù)治療實(shí)際發(fā)生的'必要的康復(fù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)。

　　(三)受害人死亡的賠償項(xiàng)目包括：除第1項(xiàng)費(fèi)用外，還包括賠償喪葬費(fèi)、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費(fèi)、住宿費(fèi)和誤工損失等其他合理費(fèi)用。

　　(四)受害人或者死者近親屬遭受精神損害的慰撫金。

　　---------

　　時(shí)間

　　地點(diǎn)

　　天氣

　　當(dāng)事人姓名

　　駕駛證號(hào)及身份證住址

　　機(jī)動(dòng)車牌號(hào)

　　車型

　　保險(xiǎn)公司名稱及保單號(hào)

　　事故形態(tài):

　　a駕駛上述車輛,沿出事路段由向行駛, b駕駛上述車輛,沿出事路段由向行駛,

　　因 ,致使a車部位與b車

　　部位相撞,造成車物損壞的交通事故.

　　協(xié)議賠償數(shù)額及處理方式:

　　□1,不需要保險(xiǎn)理賠的,由方當(dāng)場(chǎng)賠償方人民幣(大寫) 仟佰拾元( :)完結(jié)此案.

　　□2,事故各方需要辦理保險(xiǎn)索賠的,立即向保險(xiǎn)公司電話報(bào)案,并持本(協(xié)議書)按照保險(xiǎn)公司的指引,馬上或在保險(xiǎn)公司約定的時(shí)間內(nèi),共同到就近的交通事故保險(xiǎn)快速理賠服務(wù)中心服務(wù)點(diǎn)辦理定損等理賠事宜.

　　當(dāng)事人簽名a: 當(dāng)事人簽名b:

　　聯(lián)系電話: 聯(lián)系電話:

　　備注:1,本協(xié)議書適用于快處快賠的道路交通事故.所謂適用于快處快賠的道路交通事故,是指機(jī)動(dòng)車在道路上發(fā)生沒(méi)有人員傷亡,過(guò)失造成機(jī)動(dòng)車輕微碰凹,刮花,機(jī)件損壞等損失,且當(dāng)事人對(duì)事實(shí)和成因無(wú)爭(zhēng)議的交通事故.

　　當(dāng)事人故意制造交通事故騙取錢財(cái)?shù)?將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　2,發(fā)生適用于快處快賠的道路交通事故后,各方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)立即將車輛移至安全和不影響交通的地點(diǎn),互相查驗(yàn)駕駛證,行駛證,身份證,保險(xiǎn)憑證后,根據(jù)事故基本事實(shí)如實(shí)填寫本(協(xié)議書),自行協(xié)商事故損害賠償數(shù)額和賠償方式.當(dāng)事人故意填寫虛假信息的,將依法承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任.

　　(背面)

　　(當(dāng)事人自行協(xié)商處理交通事故責(zé)任確定指引)

　　(一)一方當(dāng)事人有以下交通違法行為的承擔(dān)事故全部責(zé)任

　　1,追尾碰撞前車的;2,變更車道發(fā)生事故的;3,倒車,溜后發(fā)生交通事故的;4,從路外或非機(jī)動(dòng)車道駛?cè)霗C(jī)動(dòng)車道發(fā)生碰刮的;5,綠燈放行或沒(méi)有信號(hào)燈控制的路口轉(zhuǎn)彎車未讓直行車的;6,進(jìn)入環(huán)行路口的車未讓駛出或在環(huán)行路口內(nèi)行駛的車輛的;7,跨越道路中心實(shí)線或者隔離實(shí)線發(fā)生事故的;8,逆向行駛的;9,右側(cè)超車發(fā)生交通事故的;10,超越前方正常掉頭,左轉(zhuǎn)彎,超車的車輛時(shí)發(fā)生碰刮的;11,沖紅燈發(fā)生交通事故的;12,有禁止掉頭標(biāo)志,標(biāo)線的地方以及在人行橫道,橋梁,陡坡,隧道掉頭發(fā)生交通事故的;13,碰撞依法可以暫停,停放的車輛的;14,開(kāi)關(guān)車門造成交通事故的;15,機(jī)動(dòng)車進(jìn)出停車場(chǎng)或停車泊位時(shí)與正常行駛的車輛發(fā)生事故的;16,單方發(fā)生交通事故.

　　(二)雙方當(dāng)事人都有上述違法行為或沒(méi)有證據(jù)證實(shí)一方當(dāng)事人負(fù)事故全部責(zé)任的,各方當(dāng)事人承擔(dān)事故同等責(zé)任.

　　注意事項(xiàng):

　　(一)有以下情形之一的,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)立即報(bào)警,保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)并等候交通警察到場(chǎng)處理:

　　1. 機(jī)動(dòng)車無(wú)號(hào)牌,無(wú)機(jī)動(dòng)車交強(qiáng)險(xiǎn)保險(xiǎn)標(biāo)志或無(wú)檢驗(yàn)合格標(biāo)志;

　　2. 駕駛?cè)瞬荒艹鍪緳C(jī)動(dòng)車駕駛證的;

　　3. 機(jī)動(dòng)車駕駛?cè)孙嬀?服用國(guó)家管制的精神方面藥品或者麻醉的藥品嫌疑的;

　　4. 碰撞建筑物,公共設(shè)施或者其他設(shè)施的;

　　5. 發(fā)生交通事故后有一方當(dāng)事人逃逸的;

　　6. 機(jī)動(dòng)車在外省市保險(xiǎn)公司投保交強(qiáng)險(xiǎn)的;

　　7. 當(dāng)事人自行協(xié)商處理交通事故時(shí),發(fā)現(xiàn)對(duì)方有故意撞車或持有假牌,假證嫌疑的.

　　(二)發(fā)生交通事故,造成人員受傷,死亡或車輛不能移動(dòng)的,當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)立即報(bào)警,保護(hù)現(xiàn)場(chǎng),做好現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施,并按照(道路交通事故處理程序規(guī)定)第九條規(guī)定組織車上人員撤至安全地點(diǎn)等候交通警察到場(chǎng)處理;車輛駕駛?cè)耸軅麩o(wú)法行動(dòng)的,車上其他乘員應(yīng)自行組織撤離.

　　(三)本(協(xié)議書)可復(fù)印使用,自行協(xié)商時(shí)當(dāng)事人各自保留一份.無(wú)本(協(xié)議書)的,可按本(協(xié)議書)的內(nèi)容自行協(xié)商并做好文字記錄.

　　(四)三方以上當(dāng)事人自行協(xié)商處理交通事故時(shí),可參照本(協(xié)議書)的內(nèi)容進(jìn)行記錄.

　　(五)自行協(xié)商處理輕微交通事故時(shí),當(dāng)事人需要辦理保險(xiǎn)索賠的,按有關(guān)保險(xiǎn)快速理賠的規(guī)定立即向車輛所投保的保險(xiǎn)公司電話報(bào)案,并立即共同前往現(xiàn)場(chǎng)附近的保險(xiǎn)快速理賠服務(wù)點(diǎn)辦理索賠.

交通事故賠償協(xié)議書篇3

　　甲方，男，西濱鎮(zhèn)際后村人。

　　乙方：，女，梅仙鎮(zhèn)丁地村人。

　　年月日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當(dāng)晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。年月日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經(jīng)雙方家屬同意，無(wú)異議，就相關(guān)賠償事宜協(xié)議如下：

　　一、乙方住院期間醫(yī)療等費(fèi)用全部由甲方承擔(dān)。

　　二、出院后，甲方一次性付給乙方營(yíng)養(yǎng)費(fèi) 元，誤工費(fèi) 元，鑲牙費(fèi) 元，復(fù)查費(fèi) 元，合計(jì) 元。

　　三、以上各項(xiàng)費(fèi)用一次性付清后，甲方不再負(fù)任何責(zé)任。

　　四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊(duì)備案一份。

　　甲方（簽字）：

　　乙方（簽字）：

交通事故賠償協(xié)議書篇4

　　甲方：旦增強(qiáng)巴（摩托車駕駛員）

　　身份證號(hào)碼：540125199609056514

　　乙方：湯高云（藏AAN568駕駛員）

　　身份證號(hào)碼：530312197112204010

　　乙方駕駛藏AAN568車于20xx年6月7日10時(shí)左右經(jīng)乃瓊鎮(zhèn)達(dá)扎寺旁與旦增強(qiáng)巴駕駛的摩托車發(fā)生碰撞，造成旦增強(qiáng)巴輕微擦傷。

　　此事故經(jīng)雙方當(dāng)事人私下協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、乙方一次性賠償給甲方醫(yī)藥費(fèi)1500.00元（大寫：壹仟伍佰元整）。

　　2、此事故一次性處理完畢，今后因此事故引起的任何糾紛由各自承擔(dān)，與對(duì)方或交警部門無(wú)關(guān)。

　　3、此協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交警部門存檔一份，經(jīng)甲乙雙方簽字后生效，望共同遵守。

　　甲方簽字：乙方簽字：

　　年月日

交通事故賠償協(xié)議書篇5

　　甲方：**、**夫婦(以下簡(jiǎn)稱甲方)

　　乙方：**(以下簡(jiǎn)稱乙方)

　　甲方之子**生前與乙方系夫妻關(guān)系。20xx年12月22日，**不幸發(fā)生交通事故死亡。甲乙雙方將肇事者**、**、**、**及相應(yīng)的保險(xiǎn)公司中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司**支公司、安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司告上法庭，經(jīng)**縣人民法院“(20xx)*民一初字第**”審理后，安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司不服一審判決，向**市中級(jí)人民法院提起上訴。20xx年10月12日“(20xx)*民一終字第**號(hào)” 判決：

　　1、安邦財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司安徽分公司賠償110228元;

　　2、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司**支公司243855.32元;

　　3、**賠償109196.85元;

　　4、**賠償18399.32元。四項(xiàng)合計(jì)481679.49元。

　　經(jīng)過(guò)一年的法律維權(quán)，事情已基本結(jié)束，為了讓甲乙雙方早日從失子喪夫的悲痛中擺脫出來(lái)，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商，現(xiàn)就甲方之子**生前與乙方親生女**的監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)及賠償金的分配問(wèn)題達(dá)成如下協(xié)議：

　　1、應(yīng)甲方的強(qiáng)烈要求乙方同意將**的監(jiān)護(hù)扶養(yǎng)權(quán)讓渡給甲方，由甲方監(jiān)護(hù)撫養(yǎng)至成人。自協(xié)議簽字后，**的監(jiān)護(hù)權(quán)、撫養(yǎng)義務(wù)轉(zhuǎn)給甲方。

　　2、一審原告訴求**的扶養(yǎng)費(fèi)92104元從賠償金中提出;乙方由于無(wú)固定職業(yè)，生活拮據(jù)，每月支付**撫養(yǎng)費(fèi)100元，至**18周歲，共15年計(jì)18000元，從乙方應(yīng)得賠償款中扣除，二項(xiàng)合計(jì)110104元，應(yīng)單獨(dú)存放，由甲方管理用于**的生活費(fèi)用。

　　3、事故發(fā)生后，**已付120000元，**已付20240元，**已付20000元，合計(jì)160240元，由甲方保管，扣除醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)等支出，下剩元。

　　4、終審判決肖用兵多支付賠償金10803.15元;**多支付賠償金1840.68元以及**墊付的20000元，合計(jì)32643.83元應(yīng)從賠償金中扣除。其中：**多支付賠償金10803.15元，**墊付的20000元，從賠償金中列支給甲方，由甲方負(fù)責(zé)返還;**多支付賠償金1840.68元，從賠償金中列支給乙方，由乙方負(fù)責(zé)返還。

　　5、賠償金481679.49元扣除**的扶養(yǎng)費(fèi)92104元以及醫(yī)療費(fèi)、喪葬費(fèi)、交通費(fèi)等支出元，下剩元由甲乙雙方按三份平分，每人得元。

　　6、乙方從應(yīng)得的賠償金元中扣除**的撫養(yǎng)費(fèi)36000元，加應(yīng)付**多支付賠償金1840.68元，實(shí)得元。

　　7、本協(xié)議未盡事項(xiàng)，由雙方共同協(xié)商解決。

　　8、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各持一份，鑒證機(jī)關(guān)存一份，協(xié)議簽字后生效。

　　甲方：乙方：

　　二xxx年月日

交通事故賠償協(xié)議書篇6

　　甲方：XXX

　　乙方：XXX,

　　20xx年5月7日17時(shí)00分，于xx駕駛小客車(內(nèi)乘王XX、王x)由西向東行至北京市xx區(qū)xx與xx國(guó)道交叉口西1.5公里處時(shí)，車輛駛?cè)肼繁眰?cè)與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡�，F(xiàn)于XX(甲方)與王XX的六名近親屬(乙方)就王XX死亡賠償事宜，本著平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下死亡賠償協(xié)議書范本：

　　一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養(yǎng)人生活費(fèi)等共計(jì)貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費(fèi)，喪葬費(fèi)壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁XX支付給了王XX的哥哥王XX)。

　　二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內(nèi)匯入乙方六人共同指定的銀行帳號(hào)。帳號(hào)為：

　　三、上述費(fèi)用支付給乙方六人后，由乙方六人內(nèi)部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。

　　四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費(fèi)用。

　　五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結(jié)，甲乙雙方之間不再有任何權(quán)利、義務(wù)。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān)，甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，

　　九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執(zhí)一份。

　　甲方：乙方：

　　年月日

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