醫(yī)療損害鑒定申請書

　　現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，各種申請書頻頻出現(xiàn)，不同的使用場景有不同的申請書。相信大家又在為寫申請書犯愁了吧！下面是小編收集整理的醫(yī)療損害鑒定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。

醫(yī)療損害鑒定申請書1

尊敬的校領(lǐng)導(dǎo)：

　　由于三樓電子配課室的針式打印機(jī)和復(fù)印機(jī)使用至今多年，因使用頻率高且機(jī)器已損壞，近年來故障頻出，反復(fù)維修多次，仍無法解決根本問題，并且維修成本高、維修多次所產(chǎn)生的費用可以購置一臺新的.打印機(jī)，加上平時復(fù)印掃描事務(wù)較多，員工的復(fù)印資料特別多，目前都是前往校務(wù)辦公室復(fù)印打印，為提高工作效率，節(jié)省時間，同時盡量避免影響其他部門人員工作，懇請領(lǐng)導(dǎo)考慮是否可以購置一臺新的多功能激光打印機(jī)，包含打印、復(fù)印、掃描、傳真功能的一體機(jī)，以方便日常工作。謝謝！附：

　　打印機(jī)配置說明：

　　名稱：____打印機(jī)一體機(jī)價格范圍：____

　　申請部門：____

　　________年____月____日

醫(yī)療損害鑒定申請書2

　　申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監(jiān)督局，職務(wù)：________________，住____________鎮(zhèn)_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話：_______________________________。

　　被申請人：_________________人民醫(yī)院，地址：________________鎮(zhèn)_______________路__________號，電話：_______________________________。

　　法定代表人：_________________，職務(wù)：________________

　　申請鑒定事項：_________________

　　申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)對如下事項進(jìn)行司法鑒定：_________________

　　1、____________人民醫(yī)院對施安明診療行為是否存在過錯。

　　2、____________人民醫(yī)院的過錯行為與施安明的醫(yī)療損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系。

　　申請人：_________________

　　__________年__________月__________日

醫(yī)療損害鑒定申請書3

　　申請人：xx

　　被申請人：xx

　　法定代表人：xx，職務(wù)：xx。

　　申請事項

　　一、對被申請人的診療行為是否存在過錯進(jìn)行鑒定；

　　二、對被申請人的醫(yī)療過錯行為與申請人的損害后果之間是否存在因果關(guān)系進(jìn)行鑒定；

　　三、對被申請人的醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度進(jìn)行鑒定；

　　四、對申請人的人體損傷殘疾程度進(jìn)行鑒定；

　　五、對申請人的護(hù)理期、營養(yǎng)期、誤工期，以及后續(xù)治療費數(shù)額進(jìn)行鑒定。

　　事實與理由

　　申請人訴被申請人醫(yī)療損害責(zé)任糾紛一案，已由貴院立案受理，現(xiàn)為查明事實，維護(hù)申請人的合法權(quán)益，明確被申請人對申請人應(yīng)付的責(zé)任比例及賠償數(shù)額，申請人依法申請貴院委托鑒定機(jī)構(gòu)對上訴申請事項進(jìn)行司法鑒定，請貴院予以準(zhǔn)許并依法指定鑒定機(jī)構(gòu)！

　　此致

X人民法院

　　申請人：xx

　　xx年xx月xx日

醫(yī)療損害鑒定申請書4

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　根據(jù)實際情況，在平等協(xié)商，自愿互諒的基礎(chǔ)上，本于誠信，甲乙雙方達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意解除20__年7月16日簽訂xx的《工程承包合同》及其它相關(guān)協(xié)議。自協(xié)議解除之日起，甲乙雙方彼此之間的權(quán)利、義務(wù)關(guān)系自行消滅。甲乙雙方相互不再以任何形式追求對方的違約責(zé)任。

　　二：甲乙雙方同意對于合同訂立、執(zhí)行過程中各自的任何形式的損失自行負(fù)責(zé)擔(dān)。

　　三：鑒于合同未能履行是由于客觀經(jīng)濟(jì)形勢變遷造成的，甲方同意于本協(xié)議簽訂之日一次性退還乙方已經(jīng)交納的甲方施工管理費16.5萬元;待該工程施工完成計量結(jié)算后(甲方退還乙方已交納甲方10萬元履約保證金。

　　四、甲乙雙方都保留通過訴訟解決本合同爭議的權(quán)利，在本協(xié)議生效后，如果任何一方不履行本協(xié)議約定的義務(wù)，另一方有權(quán)尋求通過訴訟解決爭議。在訴訟過程中，本協(xié)議將不利于違約方的解釋。

　　五、未盡事宜雙方協(xié)商解決。

　　甲方：_________________

　　乙方：_________________

　　日期：____

醫(yī)療損害鑒定申請書5

　　申請人：_________________王__________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路358號，系__________建筑工程有限公司職工。

　　委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話_____________

　　請求事項：_________________

　　請求對申請人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動能力鑒定。

　　事實與理由：_________________

　　_____年_____月_____日下午3時左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現(xiàn)場被在同一現(xiàn)場施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷，經(jīng)蘭州市勞動局認(rèn)定為工傷。申請人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療，醫(yī)生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天，于_____年_____月_____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療，直至_____年_____月_____日好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng)傷，已經(jīng)失去了勞動能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動能力鑒定，請求對申請人的勞動功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

此致

__________勞動能力鑒定委員會

　　申請人：__________________

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