工傷認(rèn)定申請書

時間：2023-03-24 14:44:57 申請書我要投稿

工傷認(rèn)定申請書15篇

　　在當(dāng)今不斷發(fā)展的世界，我們都會用到申請書，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準(zhǔn)確。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編收集整理的工傷認(rèn)定申請書，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

工傷認(rèn)定申請書15篇

工傷認(rèn)定申請書1

　　申請人：XXX，男，XX年XX月X日出生，漢族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。

　　被告：XX公司，地址：XXXXXXX

　　法定代表人：XXX任XX職務(wù)

　　聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在XXX時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔(dān)任XX工作，在XX年月日上班時間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療X個月，花費醫(yī)藥費XX元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　XX縣（市）勞動保險部門

申請人（簽字）XX

　　XX年XX月XX日

工傷認(rèn)定申請書2

　　申請人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續(xù)治療費，請貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請人：

　　月日

工傷認(rèn)定申請書3

　　申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，籍貫___________，住________市___________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話_________________。

　　被申請人：_________________公司，地址：_____________。

　　法定代表人：______________任__________職務(wù)，聯(lián)系電話：________________。

　　請求事項：請求依法認(rèn)定申請人在_______________(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月被進入該公司，在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時間，發(fā)生__________工作事故，致使申請人__________部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院治療，診斷為__________，現(xiàn)已住院治療__________個月，花費醫(yī)藥費__________元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第_____條的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　__________縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：_________________

　　_____________年__________月__________日

工傷認(rèn)定申請書4

　　申請人：xxx，男，xx年xx月x日出生，漢族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被告：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請求事項

　　請求勞動部門依法認(rèn)定申請人在xxx時間受傷為工傷。

　　事實及理由：

　　申請人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個月，花費醫(yī)藥費xx元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：xxx

　　20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書5

　　申請人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：

　　被申請人：住址：

　　法定代表人：

　　請求事項：

　　請求壽光市勞動和社會保障局依法認(rèn)定申請人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實和理由：

　　xx年7月8日9時左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動，傷勢非常嚴(yán)重。當(dāng)時代某某的工作崗位屬于剔骨班分級切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費醫(yī)療費xx多元，單位已予全部報銷。

　　根據(jù)《工傷保險條例》的'規(guī)定，特申請貴局對申請人的傷進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　xx勞動和社會保障局

　　申請人：

工傷認(rèn)定申請書6

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號：_________________________________

　　個人工傷號：_________________;

　　企業(yè)工傷號：_________________;

　　事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點________分左右，在車間工作期間翻動模具時，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費：_____________________元。

　　現(xiàn)申請工傷，請給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日

工傷認(rèn)定申請書7

xxx市人民法院：

　　你院受理的'原告xxxx侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告xx對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的依據(jù)是：。

　　在此，被告xxx請求法院委托xxxx法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：

　　20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書8

　　申請人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請人一八四團團部，身份證號碼：421081196905295638。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團團部，身份證號碼：421081196905295634。被申請人：被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請求事項：請求事項請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的.死亡為因工死亡。事實與理由：事實與理由20xx年7月15日，申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動失靈，失去控制，司機王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據(jù)材料1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。2、交通事故認(rèn)定書一份

工傷認(rèn)定申請書9

　　***市人民法院：

　　你院受理的原告****侵權(quán)一案，你院正在審理中，因被告**對結(jié)論有異議，依法對原告的傷殘要求重新，重新鑒定的'依據(jù)是：1****2******3*****。

　　在此，被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進行重新鑒定，望準(zhǔn)許。

　　申請人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請書10

　　申請人：x

　　姓名：x

　　民族：xx

　　出生年月：xx

　　籍貫：xx

　　家庭住址：xx

　　聯(lián)系電話：xx

　　請求事項：請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數(shù)、護理期限、后續(xù)治療費進行鑒定。

　　事實和理由：

　　申請人：xx

　　20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請書11

　　申請人：XXX，性別X，XX年XX月X日出生，民族X，住XXX市XXX街，身份證號碼：XXX，是XX公司職工。聯(lián)系電話XXXXX。

　　被申請人：XX公司，地址：XXXXXXX。

　　法定代表人：XXX任XX職務(wù)

　　聯(lián)系電話：XXXXXX

　　請求事項

　　請求依法認(rèn)定申請人在XXX(時間)受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人是XXX公司職工，于XXXX年XX月被招入公司，在XX崗位工作。在XX年XX月XX日上班時間，發(fā)生XX工作事故，致使申請人XX部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫(yī)院治療，診斷為XX，現(xiàn)已住院治療XX個月，花費醫(yī)藥費XX元。據(jù)據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請書12

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫小d，女，1969年生，中共黨員。xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至丹江口市自來水公司至今。

　　在本人工作的21年時間里，認(rèn)真負(fù)責(zé)，任勞任怨，甘于吃苦，樂于奉獻(xiàn)。受到領(lǐng)導(dǎo)、同志們的培養(yǎng)、信任，擔(dān)任總工、工會主席職務(wù)，協(xié)助領(lǐng)導(dǎo)主抓項目、技術(shù)、共青團、工會、老年支部及水價、移民、水質(zhì)等工作。先后榮獲丹江口市“勞動模范”、“十佳婦女科技工作者”、“三八紅旗手”、“優(yōu)秀工會主席”、“爭先創(chuàng)優(yōu)示范”和市建設(shè)局“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”、 “先進工作者“等榮譽稱號。

　　一、近期從事的主要工作

　　1、項目管理工作：抓好丹江口市城區(qū)供水管網(wǎng)改造工程項目的申報、組織、設(shè)計、招標(biāo)、施工管理及中央、省市各級迎接;兩水廠凈水設(shè)施建設(shè)項目的.設(shè)計、申報;南水北調(diào)取水工程復(fù)建項目的申報、設(shè)計等。

　　2、技術(shù)管理工作：供水接管重大供水方案和圖紙的審查，及竣工決算審核。

　　3、工會、共青團、計生等工作：主持了文藝節(jié)目、職工技能培訓(xùn)的編排、組織、實施，以及老年支部、共青團活動的開展，特困職工看望、慰問，典型事跡材料的起草等。

　　4、其他涉及供水安全、公司發(fā)展的重大事項：水價調(diào)整、xx供水規(guī)劃、行風(fēng)評議熱線、夏季供水水質(zhì)等各項事件的匯報材料和應(yīng)急方案的起草。

　　二、病發(fā)及治療情況

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，XX年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。XX年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。XX年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。XX年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。XX年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　三、工傷認(rèn)定請求

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—XX《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復(fù)!

　　申請人：小d

　　申請日期：

工傷認(rèn)定申請書13

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動和社會保障局

　　申請人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請書14

　　申請人：

　　劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽市，住址：湖北省襄陽市長征路春風(fēng)巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX ，是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。聯(lián)系電話1364710XXXX。

　　被申請人：

　　襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽市襄城區(qū)虎頭山路5號。

　　法定代表人：

　　胡XX，任黨總支書記、所長職務(wù)

　　聯(lián)系電話：3605147

　　請求事項：

　　請求依法認(rèn)定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。

　　事實與理由：

　　申請人劉XX是襄陽市動物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于20xx年7月進入該單位，在七里河檢疫分所從事動物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營戶暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請人受傷后，在襄陽市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療 54天，花費醫(yī)藥費19253元。后因腦外傷反應(yīng)強烈于20xx年2月27日再次到襄陽市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥。花費醫(yī)藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫(yī)藥費：19544.8元。

　　根據(jù)《工傷保險條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請，特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

　　為此，特向襄陽市勞動和社會保障局申請，請予以核實認(rèn)定，深表感謝!

　　此致

　　申請人(簽字)：劉XX

　　年月日

　　通常情況下，要是用人單位不按規(guī)定出具事故報告及申請工傷認(rèn)定的`，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門申請進行工傷認(rèn)定，但必須在規(guī)定的時間范圍內(nèi)提出申請，否則的話相關(guān)部門可以拒絕進行認(rèn)定。所以，有需要的勞動者一定要在相關(guān)時間內(nèi)進行申請工傷認(rèn)定。

工傷認(rèn)定申請書15

市勞動局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專科學(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項目各項推進需要，長期加班加點熬夜核對設(shè)計圖紙、整理項目處理方案、編寫上報材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個月時間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的`病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負(fù)擔(dān)，四個月個人支付醫(yī)治費用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時間和工作場所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動能力鑒定，并申請賠償醫(yī)療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復(fù)治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。

　　妥否，請批復(fù)!

　　申請人：

　　申請日期：

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