醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)

時(shí)間：2022-11-05 11:43:56 調(diào)解協(xié)議書(shū) 我要投稿

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)(15篇)

　　在現(xiàn)實(shí)社會(huì)中，協(xié)議在生活中的使用越來(lái)越廣泛，簽訂協(xié)議后則有法可依，有據(jù)可尋。到底應(yīng)如何擬定協(xié)議呢？下面是小編整理的醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)(15篇)

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)1

　　甲方：__省__市貿(mào)易公司

　　地址：__省__市__路__號(hào)

　　法定代表人：王__ 職務(wù)：經(jīng)理

　　乙方：__省__縣__路__號(hào)

　　法定代表人：于__ 職務(wù) ：經(jīng)理

　　當(dāng)事人雙方自愿提請(qǐng)__市仲裁委員會(huì)按照《中華人民共和國(guó)仲裁法》規(guī)定，仲裁如下?tīng)?zhēng)議：

　　雙方于20xx年3月簽定購(gòu)銷(xiāo)鮮蘑合同。

　　在合同履行中，因買(mǎi)方對(duì)賣(mài)方提供的鮮蘑質(zhì)量等級(jí)提出異議，導(dǎo)致雙方發(fā)生爭(zhēng)議，經(jīng)協(xié)商不成。

　　雙方一致同意選擇__市仲裁委員會(huì)依據(jù)《中華人民共和國(guó)仲裁法》及該會(huì)仲裁規(guī)則對(duì)雙方合同中涉及蘑菇的質(zhì)量等級(jí)和雙方如何繼續(xù)履行合同作出裁斷。

　　甲方：__貿(mào)易公司（蓋章）乙方：__縣__公司（蓋章）

　　法定代表人：王__ 法定代表人：于__

　　附注：

　　仲裁協(xié)議書(shū)，是指雙方當(dāng)事人之間訂立的表示自愿將他們已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的，依法可以仲裁解決的合同糾紛和其他財(cái)產(chǎn)權(quán)益糾紛，提交仲裁機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)判和裁決的法律文書(shū)。

　　根據(jù)《仲裁法》第21條規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)仲裁，必須訂立仲裁協(xié)議。

　　仲裁協(xié)議書(shū)是仲裁協(xié)議的一種形式。

　　仲裁協(xié)議書(shū)既是爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人請(qǐng)求仲裁的書(shū)面意思表示，也是仲裁機(jī)構(gòu)解決爭(zhēng)議問(wèn)題的前提條件。

　　寫(xiě)作要點(diǎn)

　　首部：

　　1、標(biāo)題。

　　居中寫(xiě)明：“仲裁協(xié)議書(shū)”。

　　2、當(dāng)事人的簡(jiǎn)況。

　　當(dāng)事人是個(gè)人的，寫(xiě)明個(gè)人簡(jiǎn)況，包括姓名、性別、出生年月日、職業(yè)、工作單位及職務(wù)、住址；是法人或其他組織的，寫(xiě)明法人或組織名稱(chēng)、處所、，另行寫(xiě)明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、處所、另行寫(xiě)明法定代表人或負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)。

　　稱(chēng)呼，各方當(dāng)事人可用原合同中的稱(chēng)謂，也可主要重新標(biāo)注甲乙丙丁各方稱(chēng)呼。

　　正文：

　　正文重點(diǎn)是有關(guān)仲裁條款的內(nèi)容，按《仲裁法》第16條第2項(xiàng)規(guī)定有下列三項(xiàng)：一是請(qǐng)求仲裁的意思表示；二是仲裁事項(xiàng)；三是選定的仲裁委員會(huì)，

　　尾部：

　　1、雙方或幾方當(dāng)事人簽字蓋章。

　　2、訂立協(xié)議日期。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)2

　　甲方：_________________公司

　　乙方：_________________公司

　　原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書(shū)：

　　1、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元，該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付；同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

　　2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢；

　　3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

　　4、乙方同意按照建筑法律法規(guī)的規(guī)定對(duì)本案工程的主體結(jié)構(gòu)工程、基礎(chǔ)工程承擔(dān)設(shè)計(jì)合理使用壽命期限內(nèi)的保修責(zé)任，并出具必須的質(zhì)量保修書(shū)。

　　5、對(duì)于_______建設(shè)局質(zhì)監(jiān)站提出的應(yīng)由施工單位提供的驗(yàn)收所需的完整合格的資料和手續(xù)，乙方同意在協(xié)議書(shū)簽定之日起的30日內(nèi)提供，并同意負(fù)全部提供責(zé)任，否則乙方每遲延一天扣付工程款______萬(wàn)元給甲方。本條義務(wù)完成后，乙方向法院提出并征求甲方及______縣建筑局監(jiān)督站書(shū)面意見(jiàn)同意后由法院將______萬(wàn)元予以轉(zhuǎn)付。

　　6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

　　7、在上述條款履行完畢后，雙方就施工合同已無(wú)其他經(jīng)濟(jì)糾葛，雙方經(jīng)濟(jì)糾紛已經(jīng)解決。

　　8、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　甲方：____________公司

　　乙方：____________公司

　　________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)3

　　甲方：______________（醫(yī)院）

　　乙方：______________（患方）

　　患者基本情況：

　　姓名：______性別：______年齡：______住址：______

　　住院號(hào)：______________

　　患者于________年________月________日在甲方住院，診斷為：

　�。�1）____________；

　�。�2）____________；

　�。�3）____________。

　　住院______天，患者治療結(jié)果：______（死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈）。

　　乙方認(rèn)為_(kāi)_____是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為_(kāi)_____________________。

　　經(jīng)過(guò)協(xié)商，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)______元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：______________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切。

　　五、（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于________年________月________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц禵______元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)衛(wèi)生局一份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　見(jiàn)證律師（或公證）：____________

　　________年________月________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)4

　　甲方：_______________醫(yī)院

　　乙方（患方）：______________

　　患者基本情況：姓名：____________性別：___________年齡：___________住址：___________住院號(hào)：______________

　　調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師___________患者_(dá)_______________于___________年_______________月________________日在甲方住院，診斷為：⑴_(tái)____________⑵_____________。

　　住院__________天，患者治療結(jié)果：_______________死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認(rèn)為_(kāi)________________是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為_(kāi)____________。

　　經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　二、甲方自愿賠償乙方醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、殘疾生活補(bǔ)助費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、繼續(xù)治療費(fèi)、死亡賠償金、喪葬費(fèi)、精神損害撫慰金等共計(jì)_____________元。

　　三、賠償款給付時(shí)間：______________四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、________________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于_______________

　　年________________月________________日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。

　　一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_____________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。

　　協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_____________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________

　　乙方：_______________調(diào)解人：___________律師事務(wù)所律師

　　______________年___________月___________日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)5

　　甲方：_________________公司

　　乙方：_________________公司

　　原甲乙雙方的______________工程施工合同糾紛一案，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議書(shū)：

　　1、甲方同意在本協(xié)議書(shū)經(jīng)雙方簽收之日一次性支付給乙方工程款人民幣_(tái)_______萬(wàn)元（除本協(xié)議書(shū)第4條約定外的建筑物的保修、維修及后期整理均由甲方承擔(dān)），該款從法院業(yè)已凍結(jié)的款項(xiàng)中支付，且甲方同意從凍結(jié)款項(xiàng)中另行劃款_______萬(wàn)元至法院并按照本協(xié)議書(shū)的約定支付；同時(shí)乙方同意申請(qǐng)法院解除對(duì)________萬(wàn)元外款項(xiàng)的凍結(jié)。

　　2、乙方同意在本協(xié)議書(shū)簽定之日起的2日內(nèi)將__________全部安裝完畢；

　　3、在乙方完成上條之同日，甲方同意將乙方支付的_____萬(wàn)元保證金及其銀行利息由甲方簽字后向________市_______銀行遞交解封憑證。

　　6、甲方雙方均放棄追究對(duì)方的本協(xié)議約定以外的其它違約責(zé)任和經(jīng)濟(jì)損失。

　　7、本案訴訟費(fèi)用由乙方承擔(dān)。

　　甲方：____________公司

　　乙方：____________公司

　　________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)6

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；地址：________________

　　乙方（患者）:________；性別____；身份證號(hào)：____________；住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

　　甲方代表人（簽章）：________ 乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日 _____年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)7

　　甲方：_____醫(yī)院

　　乙方：______(患者或其家屬)

　　鑒于患者_(dá)_曾于_年_月_日至_年_月_日在甲方處住院治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議，但均愿通過(guò)協(xié)商解決;故，甲、乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及相關(guān)法律的規(guī)定，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條本協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　______職工平均工資：元

　　______城鎮(zhèn)居民平均生活費(fèi)：元

　　______城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：元

　　第二條補(bǔ)償項(xiàng)目及計(jì)算方法

　　甲方同意向乙方補(bǔ)償下述款項(xiàng)：______

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后_日內(nèi)向乙方一次性(或分期)支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條在甲方依本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方以支付的全部款項(xiàng)，且不得已本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章(并公證)之日起生效。

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)8

　　甲方身份證號(hào)：_________________住址：_________________

　　乙方身份證號(hào)：_________________住址：_________________

　　男、女雙方于________年________月相戀，于________年________月________日在民政局辦理結(jié)婚登記，并于________年________月________日生育了孩子。因雙方之間存在問(wèn)題，導(dǎo)致感情破裂且無(wú)和好可能，現(xiàn)經(jīng)人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解，雙方協(xié)商達(dá)成一致意見(jiàn)，訂立離婚調(diào)解協(xié)議如下：

　　一、男女雙方自愿離婚。

　　二、撫養(yǎng)權(quán)及撫養(yǎng)費(fèi)：婚生孩子由攜帶撫養(yǎng)，隨同生活；由承擔(dān)支付撫養(yǎng)費(fèi)的責(zé)任，撫養(yǎng)費(fèi)的支付方式如下：每月__________日前向支付人民幣_(tái)_________元至孩子能夠獨(dú)立生活時(shí)止。期間孩子產(chǎn)生較大數(shù)額的合理開(kāi)支（如醫(yī)療費(fèi)、教育費(fèi)等），上述約定的撫養(yǎng)費(fèi)不足以支付的，支付撫養(yǎng)費(fèi)一方應(yīng)在接到撫養(yǎng)孩子一方的通知后及時(shí)支付，標(biāo)準(zhǔn)以該開(kāi)支費(fèi)用的一半為原則，如雙方就支付標(biāo)準(zhǔn)另行協(xié)商一致的，則以雙方協(xié)議為準(zhǔn)。

　　1、撫養(yǎng)費(fèi)支付方式：_________________

　　2、轉(zhuǎn)賬支付的，支付至下述賬戶(hù)：_________________

　　開(kāi)戶(hù)名：_________________

　　賬號(hào)：_________________

　　開(kāi)戶(hù)行：_________________

　　三、有探視孩子的權(quán)利，在不影響孩子學(xué)習(xí)、生活情況下，探視的時(shí)間和方式如下：_________________。

　　四、夫妻共同財(cái)產(chǎn)的處理：

　�。�1）存款：_________________雙方名下現(xiàn)有銀行存款共元，分配方式：_________________

　�。�2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：_________________

　�。�3）夫妻其他共有財(cái)產(chǎn)：_________________

　　分配方式：_________________

　　五、債權(quán)與債務(wù)的處理：_________________

　　1、夫妻共同債權(quán)：_________________

　　分配方式：_________________

　　2、夫妻共同債務(wù)

　　承擔(dān)方式：_________________

　　3、雙方確認(rèn)在婚姻關(guān)系存續(xù)期間除了以上所述債權(quán)債務(wù)之外，沒(méi)有任何其他共同債權(quán)債務(wù)，任何一方如對(duì)外負(fù)有債務(wù)的，由負(fù)債方自行承擔(dān)。

　　六、本協(xié)議一式，男、女雙方各執(zhí)一份，人民調(diào)解委員會(huì)留存一份，具有同等法律效力。

　　七、雙方應(yīng)于簽署本協(xié)議之日起日內(nèi)，共同前往民政局辦理離婚登記手續(xù)；或以本協(xié)議向人民法院申請(qǐng)司法確認(rèn)。

　　人民調(diào)解員（簽字）：_________________

　　調(diào)解委員會(huì)（蓋章）：_________________

　　簽訂時(shí)間：_________________

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)9

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：

　　乙方（患者方）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號(hào)碼：

　　住址：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　甲、乙雙方就患者(身份證號(hào)碼：)

　　于年月日因診治在甲方門(mén)診（或住院）治療期間發(fā)生的醫(yī)療爭(zhēng)議，經(jīng)雙方友好協(xié)商一致，自愿達(dá)成如下協(xié)議，以便共同遵守。

　　1、治療經(jīng)過(guò)：

　　2.甲方已經(jīng)告知乙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后其享有的各項(xiàng)權(quán)利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、向衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)調(diào)解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫(yī)療糾紛其所享有的上述權(quán)利。

　　3.補(bǔ)償數(shù)額和給付方式：

　　甲方就本次醫(yī)療糾紛向乙方一次性支付人民幣

　　4.甲乙雙方簽訂協(xié)議后，乙方不再以任何理由（包括后續(xù)治療、并發(fā)癥等）就本次醫(yī)療糾紛向甲方提出任何要求，或要求第三方追究甲方責(zé)任。

　　5.本協(xié)議一式貳份，甲乙雙方各執(zhí)一份，附件一份（為乙方與患者的授權(quán)關(guān)系文件。

　　60.本協(xié)議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

　　甲方：(蓋章)

　　乙方：(簽字)(患者本人)

　　甲方代表：(簽字)

　　(患者家屬)

　　年月日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)10

　　甲方（公司）：______________

　　乙方：______________（員工）

　　茲就乙方解除與甲方勞動(dòng)關(guān)系糾紛事宜，經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商一致，達(dá)成如下協(xié)議，以期共同遵守。

　　一、對(duì)于______________之違紀(jì)事宜，甲方已經(jīng)充分理解到自己的做法確實(shí)給乙方造成了不良影響，甲方對(duì)此向乙方表示歉意，對(duì)乙方因此解除勞動(dòng)關(guān)系之決定不再持有異議。

　　二、考慮到甲方在乙方工作期間的實(shí)際情況，及目前的實(shí)際處境，乙方經(jīng)研究決定向甲方支付一次性補(bǔ)助金，金額為人民幣_(tái)_____________元整；乙方支付甲方之補(bǔ)助費(fèi)用，已經(jīng)充分考慮了甲方的實(shí)際情況，并本著以人為本的原則，充分體現(xiàn)乙方對(duì)甲方的人文關(guān)懷，而做出的一次性補(bǔ)助。

　　三、本協(xié)議書(shū)簽訂后，甲方須在_______日內(nèi)向區(qū)勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)對(duì)雙方間的勞動(dòng)爭(zhēng)議案件提出撤回申請(qǐng)，并向乙方提供該仲裁委員會(huì)制作的撤回申請(qǐng)裁定文書(shū)，乙方在收到甲方提供的該裁定文書(shū)后當(dāng)日支付一次性補(bǔ)助費(fèi)用。

　　四、乙方將以工資形式支付甲方一次性補(bǔ)助費(fèi)用，將該補(bǔ)助費(fèi)用直接存入所代甲方開(kāi)立的銀行存折，甲方或者其代理人簽收領(lǐng)取該存折后即視為乙方已經(jīng)履行完畢支付義務(wù)。

　　五、甲方承諾自本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間不再存在任何其他未了糾紛，甲方承諾不得再以任何理由向乙方主張任何其他民事權(quán)利。

　　六、甲乙雙方約定，雙方均應(yīng)積極履行完畢本協(xié)議第三條約定的.事項(xiàng)，乙方應(yīng)按約定向甲方或者經(jīng)其特別授權(quán)的代理人交付上述約定款項(xiàng)，甲方（或者特別授權(quán)代理人）收到后應(yīng)簽署收款憑據(jù)。如果乙方不按照約定履行付款義務(wù)，應(yīng)該承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

　　七、本協(xié)議自雙方代理人簽字之日起生效。

　　八、本協(xié)議一式四份，雙方各執(zhí)一份，由乙方向有關(guān)部門(mén)備案二份。

　　甲方：______________乙方：______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)11

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號(hào)：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身?yè)p害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議。現(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。第一條：甲乙雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫(xiě)：人民幣_(tái)_______元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點(diǎn)________。

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：________

　　____年____月____日

　　_____年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)12

　　甲方：_______________醫(yī)院乙方（患方）：____________患者基本情況：

　　姓名：________ 性別：_______ 年齡：_______ 住址：______________________________

　　住院號(hào)：_______________________

　　調(diào)解人：______________律師事務(wù)所律師：______________________

　　患者_(dá)______于_____年______月_______日在甲方住院,診斷為:⑴_(tái)__________⑵___________。住院____天，患者治療結(jié)果：死亡、傷殘、好轉(zhuǎn)、痊愈。

　　乙方認(rèn)為_(kāi)__________________是甲方造成的。

　　甲方認(rèn)為_(kāi)______________________________。

　　經(jīng)過(guò)調(diào)解人調(diào)解，雙方就該爭(zhēng)議自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議：

　　一、甲乙雙方同意不通過(guò)鑒定明確爭(zhēng)議的原因和責(zé)任的情況下，自行協(xié)商解決。

　　三、賠償款給付時(shí)間：____________________

　　四、甲乙雙方放棄基于該債權(quán)債務(wù)關(guān)系的一切訴訟權(quán)利。

　　五、____________（死亡患者）存放于太平間的尸體必須于______年_______月_______日從醫(yī)院運(yùn)出自行處理。

　　六、違約責(zé)任：本協(xié)議一次性處理終結(jié)，任何一方不得反悔。一方反悔的，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金_________元。

　　七、本協(xié)議經(jīng)甲乙雙方簽字、蓋章生效。協(xié)議文本一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，報(bào)_________衛(wèi)生局一份。

　　甲方：_______________乙方：_______________調(diào)解人：___律師事務(wù)所律師：____________________年_____月_____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)13

　　醫(yī)院名稱(chēng)：_______醫(yī)院（甲方），醫(yī)院負(fù)責(zé)人：_______

　　亡者繼承人（乙方）：乙方代理人：

　　亡者_(dá)_____于_____年____月_____因病在甲方處住院，于_____年____月____日突然死亡，后乙方與甲方為其死亡原因產(chǎn)生糾紛，經(jīng)雙方同意均愿通過(guò)協(xié)商解決該爭(zhēng)議；雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向乙方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：___（￥ _____萬(wàn)元），包括之前已墊付的____萬(wàn)元。以上費(fèi)用含死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、精神撫慰金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)等所有法律規(guī)定的賠償項(xiàng)目。

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后當(dāng)日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的剩余款項(xiàng)_____萬(wàn)元。

　　第四條：亡者住院時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)、住院費(fèi)等所有費(fèi)用由甲方自行承擔(dān)，乙方已支付的由甲方退回。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，雙方因亡者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，乙方代理人一份，協(xié)議自雙方及乙方代理人簽字或蓋章之日起生效。

　　特別約定：如乙方繼承人沒(méi)有在本協(xié)議親筆簽字，應(yīng)該有繼承人對(duì)乙方代理人授權(quán)的全權(quán)委托書(shū)，且乙方代理人承諾對(duì)該全權(quán)委托書(shū)上委托人簽名的真實(shí)性承擔(dān)法律責(zé)任，因此原因引起的糾紛而再增加甲方的損失由乙方代理人全額賠償甲方。

　　醫(yī)方負(fù)責(zé)人簽字：醫(yī)院簽章：

　　乙方簽字：乙方代理簽字：

　　簽注日期：_________年____月____日

醫(yī)療糾紛調(diào)解協(xié)議書(shū)14

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：_____醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代理人：__________

　　調(diào)解機(jī)構(gòu)：__________

　　患者的姓名__________年齡__________性別__________籍貫__________住址_____職業(yè)__________協(xié)議地點(diǎn)：____________________

　　患者_(dá)_________于__________年_____月_____日因__________在醫(yī)方處住院（門(mén)診）_____科治療，其間，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生醫(yī)療行為爭(zhēng)議。經(jīng)醫(yī)患雙方行為主體同意，醫(yī)患雙方均愿通過(guò)協(xié)商解決該醫(yī)療行為爭(zhēng)議；本著當(dāng)事雙方自愿、平等、公平、合法、真實(shí)和誠(chéng)實(shí)信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由醫(yī)患雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。

　　第一條：醫(yī)患雙方對(duì)自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭(zhēng)議不持異議。

　　第二條：醫(yī)院同意向患方實(shí)行一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：__________（￥_____元）

　　第三條：醫(yī)方同意于本協(xié)議生效后_____日內(nèi)向患方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項(xiàng)。

　　第四條：在醫(yī)方依照本協(xié)議約定支付全部款項(xiàng)后，醫(yī)患雙方因患者醫(yī)療問(wèn)題引起的所有爭(zhēng)議即告終結(jié)，患方不得再以任何理由和任何方式向醫(yī)方主張權(quán)利，否則患方應(yīng)無(wú)條件返還醫(yī)方已支付的全部款項(xiàng)，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，醫(yī)患雙方各執(zhí)一份，另一份由醫(yī)方交主管部門(mén)備案，協(xié)議自雙方代表人簽字后，醫(yī)方蓋上公章、患方蓋上指印之日起生效。

　　調(diào)解機(jī)構(gòu)（代表人署名）：_____

　　醫(yī)方代表人簽字：_____

　　醫(yī)方法定代表人（簽章）：_____

　　患方簽字：_____

　　簽注日期：_____年_____月_____日