病歷復印委托書范本合集5篇

病歷復印委托書范本合集1

　　委托人姓名： 身份證號碼：

　　受委托人姓名 與委托人關系： 身份證號碼：

　　委托代辦事項權限：

　　代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區(qū)人民醫(yī)院 科住院治療的病歷。

　　復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。

　　委托人簽署該授權書真實有效，如有不實，本人承擔全部法律責任。

　　委托人簽名： （簽字手印） 受委托人簽名： （簽字手�。�

　　年 月 日

　�。ǜ� 雙方身份證及關系證明復印件）

病歷復印委托書范本合集2

　　新鄉(xiāng)縣中心醫(yī)院：

　　因 需要，現(xiàn)全權委托 前來貴院 復印 住院期間的病歷資料，住院號： 請予辦理。由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委托人簽名： 委托人身份證號： 代理人簽名： 代理人身份證號：

　　年 月 日

　　科室負責人或管床醫(yī)生意見 ：

　　科室負責人或管床醫(yī)生簽名：

　　年 月 日

病歷復印委托書范本合集3

　　委托人（患者本人） ：

　　有效證件號碼：

　　性別 年齡 聯(lián)系電話：受托人：

　　有效證件號碼：性別年齡 聯(lián)系電話：與患者關系：

　　□配偶 □朋友 □其他□子女□父母□其他近-親屬□同事

　　本人于 年 月 日因病住院。本人鄭重委托由 作為我的代理人復印本人 醫(yī)院住院病歷， 全權代表本 人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書后所產(chǎn) 生的'后果，由患者本人承擔。復印用途：

　　□傷殘鑒定 □醫(yī)療保險報銷 □再治療 □司法用途 □其他：

　　本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日患者簽名：

　　受托人簽名：（手�。� （手�。� 年年月 月日 日（附 雙方身份證及關系證明復印件）

病歷復印委托書范本合集4

　　我叫 聯(lián)系電話：年該院出院，因不能親自處理，現(xiàn)委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話： 作為我的代理人前來復印本人病例，并授權其有效簽字和代領相關法律文書，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。

　　委 托 人：

　　受委托人：

　　年 月 日

病歷復印委托書范本合集5

　　委托人：xx-x 性別:xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx 被委托人：xx-x 性別：xx 身份證號:xx-xxx-xxx-xx

　　本人因順產(chǎn)，不能親自辦理出院患者病案復印的相關手續(xù)，特委托xx-x作為我的合法代理人，全權代表我辦理相關事項，對委托人在辦理上述事項過程中所涉及簽署的有關文件及其他相關辦理手續(xù)，我均予以認可，并承擔相應的法律責任。 委托期限：自簽字之日起至上述事項辦完為止。

　　委托人：

　　年 月 日

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