患者授權委托書模板（通用6篇）
在被委托人做出違背國家法律的任何權益時，委托人有權終止委托協議。在現在的社會生活中，需要用到委托書的事務越來越多，那要怎么寫好委托書呢？以下是小編為大家整理的患者授權委托書模板（通用6篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
患者授權委托書1
委托人：
受托人：
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫(yī)院。依據有關法律規(guī)定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫(yī)療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為__________。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書2
委托人：
受托人：
本人于 年 月 日入住 醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢嵤┞樽�、手術以及對本人進行有創(chuàng)檢查、治療時；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進行貴重檢查時；
③本人屬于公費醫(yī)療、農村合作醫(yī)療、社保患者等費別，為診治疾病而超出報銷范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r及對本人采取試驗性治療時；
�、荼救藭簳r無知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書3
委托人：
受托人：
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事宜的知情同意權利。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書4
委托人：
受托人：
茲委托 作為我在 醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等事宜的知情同意權。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書5
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫(yī)方提供的一切診療服務，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關的醫(yī)學文書。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動所產生的后果，完全由本人承擔。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權委托書6
委托人：
受托人：
本人于xxxxx年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對我實施的診療活動能夠順利進行，同時為了實現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托xxxxxx
作為我的代理人，授權其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對本人實施麻醉、手術及對本人進行有創(chuàng)檢查治療時；使用貴重藥物、耗材或進行貴重檢查時；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時;本人暫時無知情同意能力但病情需要相應治療時。
委托人：
受托人：
日期：
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