(通用)患者授權(quán)委托書(shū)
如果被委托人做出違背國(guó)家法律的任何權(quán)益，委托人有權(quán)終止委托協(xié)議。在充滿(mǎn)活力，日益開(kāi)放的今天，委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，那么你有了解過(guò)委托書(shū)嗎？下面是小編幫大家整理的患者授權(quán)委托書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
患者授權(quán)委托書(shū)1
本人于________年_______月_______日入住_______醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托_______作為我的.代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹�(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社�；颊叩荣M(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名：______________（手�。�
受委托人簽名：______________（手�。�
________年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)2
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的.代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
_____年____月____日
患者授權(quán)委托書(shū)3
委托人：____________________
受托人：____________________
茲委托作為我在醫(yī)院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等事宜的知情同意權(quán)。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)4
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的`基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（患者）簽名或手印：
受委托人簽名：
xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)5
委托人：
受托人：
本人于_____年_____月_____日入住醫(yī)院。為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的.診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的代理人，授權(quán)其：
1.代為了解本人病情；
2.代為行使住院期間的知情同意權(quán)，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
�、賹�(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
③本人屬于公費(fèi)醫(yī)療、農(nóng)村合作醫(yī)療、社保患者等費(fèi)別，為診治疾病而超出報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙�(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)；
⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書(shū)6
犍為縣人民醫(yī)院：
根據(jù)我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫(yī)生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間，我委托負(fù)責(zé)我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權(quán)范圍如下：
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫(yī)方的詢(xún)問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。 3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對(duì)我所委托的.事宜具有獨(dú)立的決定權(quán)。代理人在授權(quán)范圍內(nèi)所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等后果，由我本人和代理人承擔(dān)，與醫(yī)院無(wú)關(guān)。
本委托授權(quán)書(shū)有效期為委托授權(quán)書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫(yī)療行為終結(jié)（包括出院后相關(guān)注意事項(xiàng)、告知的履行，接受電話(huà)隨訪(fǎng)等）止。
委托授權(quán)人（患者）：
_____年_____月_____日時(shí)分
我已明白我的權(quán)利與義務(wù)和授權(quán)范圍，同意接受委托。
被授權(quán)人姓名：
性別：
年齡：
身份證號(hào)：
家庭住址：
聯(lián)系電話(huà)：
與委托人關(guān)系：
_____年_____月_____日時(shí)分
患者授權(quán)委托書(shū)7
委托人（患者）姓名：
性別：
年齡：
床號(hào)：
身份證號(hào)碼：
電話(huà)號(hào)碼：
住址：
受委托人姓名：
性別：
年齡：
與患者關(guān)系：
與委托人關(guān)系：
地址：
身份證號(hào)碼：
委托人聲明與授權(quán)：
1、委托人已明白知道對(duì)按照規(guī)定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療、醫(yī)療美容等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現(xiàn)根據(jù)自身情況，自愿決定在麟游縣醫(yī)院住院期間授權(quán)委托理人，受委托權(quán)限包括但不限于下列內(nèi)容：
�。�1）了解本人病情，對(duì)本人檢查治療方案做出選擇。
�。�2）病情出現(xiàn)變化需要搶救時(shí)。
（3）使用自費(fèi)藥物或使用貴重藥物時(shí)。
（4）使用高價(jià)值消耗醫(yī)用材料和貴重醫(yī)療儀器時(shí)。
�。�5）需要采用對(duì)身體有傷害的`特殊檢查、操作時(shí)。
�。�6）需要輸注血液及血液制品時(shí)。
�。�7）需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)。
�。�8）搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預(yù)定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結(jié)扎重要血管時(shí)。
�。�9）需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)。
�。�10）需要植入人工器官、其他醫(yī)用生物材料時(shí)。
�。�11）手術(shù)治療和診治需要的其它情況：委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)，并豁免醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)此的任何責(zé)任。
委托人（患者）簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
受委托人簽名：
�。ㄖ赣。�
日期：
注：本授權(quán)委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)保存于病歷中。
患者授權(quán)委托書(shū)8
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號(hào)碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號(hào)碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫(yī)院，為了保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托作為我的`代理人，授權(quán)其：（一）代為了解本人病情和處理權(quán)。（二）代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：
1、對(duì)本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權(quán)，包括特殊情況下的保護(hù)性的保密權(quán)，特殊情況醫(yī)生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。
2、對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫(yī)療措施時(shí)。
5、因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí)及對(duì)本人采取試驗(yàn)性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：
�。ㄊ钟。�
20xx年xx月xx日
受托人簽名：
�。ㄊ钟。�
20xx年xx月xx日
患者授權(quán)委托書(shū)9
委托人：____________________
受托人：____________________
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托_____________作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的'醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人（簽署）：___________
受托人（蓋章）：___________
_______年_______月_______日
患者授權(quán)委托書(shū)10
委托人：
受托人：
本人于x年xx月xx日因病入住德慶縣中醫(yī)院，為保證醫(yī)院對(duì)我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現(xiàn)我在本次住院期間的知情同意權(quán)利，我鄭重委托
作為我的'代理人，授權(quán)其：(一)代為了解本人病情；(二)代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，其中包括以下情形：對(duì)本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對(duì)本人進(jìn)行有創(chuàng)檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對(duì)本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應(yīng)治療時(shí)。
委托人：
受托人：
患者授權(quán)委托書(shū)11
委托人：
受托人：
委托人聲明：
本人于_____年_____月_____日因病住院。本人在住院期間，全權(quán)委托作為本人的代理人，代表本人對(duì)醫(yī)方提供的'一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權(quán)利，并代表本人簽署相關(guān)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎(chǔ)上對(duì)受委托人做出以上授權(quán)，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔(dān)。
委托人：
受托人：
日期：
患者授權(quán)委托書(shū)12
委托人：
受托人：
我委托_____________________作為我在_____________________醫(yī)院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)用等事宜的知情同意權(quán)利。
委托人：
受托人：
日期：
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