簡單工傷事故私了協(xié)議書(精選5篇)
在快速變化和不斷變革的今天,協(xié)議書使用的情況越來越多,協(xié)議書協(xié)調(diào)著人與人,人與事之間的關(guān)系。擬起協(xié)議書來就毫無頭緒?下面是小編為大家收集的簡單工傷事故私了協(xié)議書(精選5篇),希望能夠幫助到大家。
簡單工傷事故私了協(xié)議書1
當(dāng)事人:____________ 身份證號(hào)碼:_________________________
賠付人:____________ 法定代表人:____________ 地址:______________________________
調(diào)解人:____________
現(xiàn)經(jīng)______________________________調(diào)解,當(dāng)事人和賠付人雙方自愿達(dá)成以下協(xié)議:
一、除已支付的醫(yī)療費(fèi)用外,由賠付人支付給當(dāng)事人一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)____________________于本調(diào)解書生效時(shí)一次性付清。
二、其他事宜,雙方今后概不追究。
三、本協(xié)議簽訂后,雙方解除勞動(dòng)關(guān)系。
四、本協(xié)議書一式____份,雙方各執(zhí)一份。本調(diào)解書經(jīng)雙方簽收即具有法律效力,雙方當(dāng)事人必須嚴(yán)格履行。
當(dāng)事人:____________
賠付人:____________
調(diào)節(jié)單位:___________
見證人:____________
____年____月____日
簡單工傷事故私了協(xié)議書2
甲方:___________________
乙方:___________________身份證號(hào):___________________
乙方于____年____月____日,在甲方__車間上班時(shí),因工作失誤,操作不當(dāng),造成:____”,功能部分喪失。為了解決雙方的勞動(dòng)糾紛,雙方經(jīng)友好協(xié)商,達(dá)成協(xié)議如下:
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括:
、僖曳揭蚬9ち粜狡诖鲂浇
、谏钭o(hù)理費(fèi)用
、圩≡夯锸逞a(bǔ)助費(fèi)
④一次性傷殘補(bǔ)助金
、菀淮涡怨t(yī)療補(bǔ)助金
⑥傷殘就業(yè)補(bǔ)助金
、郀I養(yǎng)費(fèi)
、嗬^續(xù)醫(yī)療費(fèi)用
、嵛窗l(fā)的____年____月份工資、
⑩其他因本次事故應(yīng)當(dāng)支付的費(fèi)用。
二、在支付上述費(fèi)用后,甲方不再承擔(dān)其他賠償責(zé)任。乙方亦不得以其他任何理由或情形,要求甲方承擔(dān)任何賠償責(zé)任。
三、自即日起起,乙方自愿解除與甲方的勞動(dòng)關(guān)系。
四、乙方住院期間向甲方暫借____元____,用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,該費(fèi)用由甲方承擔(dān)。其他醫(yī)療費(fèi)用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補(bǔ)償。
五、如有:①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn),視為違約,由違約方向?qū)Ψ街Ц哆`約金____元。
六、本協(xié)議是雙方真實(shí)意思的表示,雙方均認(rèn)可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實(shí)信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份。
甲方:____
乙方:____
簽訂日期:___年___月___日
簡單工傷事故私了協(xié)議書3
甲方:____
乙方:____
乙方于____年____月____日發(fā)生傷害事故,經(jīng)治療后復(fù)查,現(xiàn)已康復(fù)。為妥善解決乙方受傷事宜,甲乙雙方本著公平公正、自愿協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)____元(大寫:____),在本協(xié)議簽訂之前已由甲方全部付清,協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費(fèi)用。
2、經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意,甲方再向乙方支付補(bǔ)助費(fèi)用,____合計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:____)。
3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。
4、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結(jié)果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。
5、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執(zhí)一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。
6、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷,全面切實(shí)履行合同不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關(guān)。
甲方:____
乙方:____
簽訂日期:___年___月___日
簡單工傷事故私了協(xié)議書4
甲方:_________
乙方:_________
甲、乙雙方現(xiàn)因乙方在__________________廠工作期間發(fā)生工傷事故的賠償問題,經(jīng)_________人民調(diào)解委員會(huì)調(diào)解,雙方在自愿、平等協(xié)商一致的情況下達(dá)成如下協(xié)議:
一、乙方于20____年2月20日在甲方公司工作過程中發(fā)生工傷,致使乙方左足第一個(gè)及第二個(gè)腳趾斷裂,后甲方及時(shí)將乙方送往_________醫(yī)院接受治療,治療期間甲方已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi)),現(xiàn)已愈合出院。
二、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出辭職申請。雙方經(jīng)協(xié)商一致,同意乙方的辭職申請,確定與乙方解除勞動(dòng)關(guān)系,并由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳萬玖仟元整(小寫:¥29000.00元),以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問題的'一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系,并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。
三、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議之日一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)(以現(xiàn)金支付)。
四、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字之日起生效。自簽訂本協(xié)議之日起,乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權(quán)利,甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失,甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。
五、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,____________人民調(diào)解委員會(huì)存一份,均具有同等法律效力。
甲方:____
乙方:____
簽訂日期:___年___月___日
簡單工傷事故私了協(xié)議書5
甲方:____________
乙方:_________
甲方因臨時(shí)用工需要,從_________施工現(xiàn)場借調(diào)乙方從事模板安裝工作,乙方于______年______月______日從事__工作時(shí),由于不慎,從腳手架上墜落,造成了人身傷害。甲方對乙方進(jìn)行了積極救治,現(xiàn)已康復(fù)出院。經(jīng)甲乙雙方平等、友好協(xié)商,雙方自愿達(dá)成如下賠償協(xié)議,雙方共同遵守:
一、乙方在住院期間的治療費(fèi)及生活費(fèi)約____________元由甲方承擔(dān);
二、甲乙雙方一致同意,甲方一次性支付乙方相關(guān)工傷待遇賠償金(包括一次性工傷補(bǔ)償金、傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、取鋼板的費(fèi)用、后期治療費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)及經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)热抠M(fèi)用),合計(jì)人民幣_(tái)___元(大寫:____)。
四、協(xié)議生效后,乙方不得以任何理由再要求甲方支付其它任何費(fèi)用,也不得以任何理由向有關(guān)部門投訴、起訴甲方。
五、協(xié)議生效后,乙方自愿放棄就工傷賠償所享有的仲裁、訴訟、鑒定、重新鑒定、索賠的權(quán)利。
六、協(xié)議生效后,乙方若違反本協(xié)議,乙方應(yīng)退還甲方支付的全部費(fèi)用(包括治療費(fèi)),并支付由此給甲方造成的其它損失。
七、協(xié)議生效后,乙方應(yīng)與甲方一同前往相關(guān)部門完結(jié)乙方自住院期間對甲方的投訴、起訴等民事行為(如有),為甲方消除影響。
八、甲、乙雙方均已了解協(xié)議的法律含義,雙方為完全自愿的情況下簽訂本協(xié)議。
九、雙方認(rèn)為需要約定的其他事項(xiàng):
1、_________
2、_________
十、本協(xié)議一式兩份,雙方各執(zhí)一份。本協(xié)議自雙方簽章附乙方收到本協(xié)議第二條約定的賠款起生效。
甲方:____
乙方:____
簽訂日期:___年___月___日
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