土方開挖運(yùn)輸合同通用

　　現(xiàn)今很多公民的維權(quán)意識在不斷增強(qiáng)，合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多，合同的簽訂是對雙方之間權(quán)利義務(wù)的最好規(guī)范。那么我們擬定合同的時候需要注意什么問題呢？下面是小編幫大家整理的土方開挖運(yùn)輸合同通用，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

土方開挖運(yùn)輸合同通用1

　　發(fā)包方：________ (以下簡稱甲方)

　　承包方：________ (以下簡稱乙方)

　　依照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：________

　　一、工程概況

　　1、乙方開挖拖運(yùn)地點：________

　　2、項目名稱：________

　　二、土方工程承包范圍

　　1、乙方包工包開挖包拖運(yùn)和場內(nèi)包安全包各項運(yùn)費(fèi)手續(xù)(單價/方)。

　　2、甲方將約準(zhǔn)。

　　3、進(jìn)場時間大約簽約在天之內(nèi)進(jìn)場開工。

　　三、其他

　　1、場內(nèi)事宜，全部歸甲方負(fù)責(zé)處理，出場事宜全部由乙方負(fù)責(zé)。

　　2、由于甲方場內(nèi)問題，所造成的損失，由甲方承擔(dān)，20__年全國注冊建造師考試建設(shè)工程造價管理建設(shè)工程計價建設(shè)工程造價案例分析建設(shè)工程技術(shù)與計量如在簽合同之日起五十天之內(nèi)，不能正常開工，按違約金千分之三甲方賠償給乙方，依此類推。

　　四、付款方式

　　1、甲方應(yīng)按每壹萬立方付85%給乙方，分四次付清，余款從乙方完成工程驗收為準(zhǔn)，四個月內(nèi)全部付清給乙方。

　　2、乙方如不按甲方規(guī)定的時間進(jìn)場，乙方按千分之三賠償給甲方如有其他事宜，甲乙雙方再另行協(xié)商。此合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。

　　甲方：________

　　甲方法人代表：________

　　乙方：________

　　乙方法人代表：________

土方開挖運(yùn)輸合同通用2

　　甲 方：________

　　乙 方：________

　　經(jīng)甲乙雙方友好協(xié)商，甲方同意將本項目17#、18#、19#、20#、21#、22#、23#樓土方開挖部分工程施工發(fā)包給乙方施工，為明確雙方責(zé)任，確保按時、按質(zhì)地完成該項工程施工任務(wù)，按照有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本工程的具體情況，在平等、互惠、自愿的前提上，雙方達(dá)成如下協(xié)議：________

　　一、工程概況：________

　　工程名稱：________

　　工程地點：________

　　工程項目：________土方開挖工程

　　二、工程承包范圍：________

　　按甲方提供的施工草圖完成土方開挖工程的施工。

　　三、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：________

　　1、各項工程均按設(shè)計要求及建筑工程施工驗收規(guī)范驗收達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、按照甲方現(xiàn)場管理人員要求進(jìn)行施工。

　　3、中間工序驗收必須達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、合同工期：________

　　工期從20________年 月 日至20________年 月 日。

　　五、合同價款：________

　　暫估 35000 元，最終以實際工程量審定為準(zhǔn)。

　　六、結(jié)算方式：________

　　挖土就地拋土每立方米土方按2元;開挖及外運(yùn)每立方米土方按9元;一次性包干(不含稅收)，工程量以雙方現(xiàn)場實測核定為準(zhǔn)。

　　七、付款方式

　　工程結(jié)束驗收通過并工程量核定后，工程款在一個月內(nèi)付清。

　　八、安全施工：________

　　按國家有關(guān)法律、法規(guī)、安全施工規(guī)范要求，乙方做好安全文明施工工作，在施工過程中發(fā)生的任何工程質(zhì)量事故和人身安全事故由此造成的一切經(jīng)濟(jì)及法律責(zé)任均由乙方自負(fù)。

　　九、違約責(zé)任：________

　　1、工程不按期竣工的，每超期一天，由乙方支付違約金200元(不可抗力順延)。

　　2、工程竣工驗收達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的，除一切返工費(fèi)用由乙方自負(fù)外，乙方還應(yīng)支付工程結(jié)算款的5%的違約金給甲方。

　　十、雙方責(zé)任：________

　　1、乙方要認(rèn)真考查施工現(xiàn)場，充分考慮到工程施工中各種因素的'影響(含多次進(jìn)退場費(fèi)、停工造成損失費(fèi))，甲方只對本項工程中發(fā)生的情況進(jìn)行協(xié)調(diào)，對由此產(chǎn)生的費(fèi)用及造成的損失由乙方自負(fù)。

　　2、施工中按甲方所定施工方案操作，但遇到特殊情況協(xié)商解決。

　　3、乙方應(yīng)加強(qiáng)現(xiàn)場管理，做到文明施工，做好設(shè)施的保護(hù)工程。由此發(fā)生損壞設(shè)施的，乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　4、乙方必須保證按時完成該工程，若中途違約或其他原因耽誤工程進(jìn)度以及發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)包現(xiàn)象時，甲方有權(quán)單方解除合同，乙方前期所發(fā)生的投入，甲方不承擔(dān)。

　　5、工程施工中出現(xiàn)的工程事故、安全事故以及由此造成的一切損失，均由乙方負(fù)責(zé)。

　　十一、解決爭議：________

　　甲乙雙方如有爭議時，協(xié)商解決，如協(xié)商不成申請工程所在地的仲裁機(jī)構(gòu)或在工程所在地按法律程序解決。

　　十二、組成合同的文件：________

　　1、本施工合同書;

　　2、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范及有關(guān)技術(shù)文件;

　　3、圖紙。

　　十三、本合同一式2份，甲乙雙方各1份。

　　十四、合同生效：________本合同自雙方簽字蓋章之日生效。

　　甲方(公章)：_________________　　　　　　　　乙方(公章)：_________________

　　法定代表人(簽字)：_________________　　　　　法定代表人(簽字)：_________________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

土方開挖運(yùn)輸合同通用3

　　甲 方：____

　　乙 方：____

　　依照《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及其它有關(guān)法律、行政法規(guī)，依據(jù)公司勞務(wù)管理辦法的規(guī)定，遵循平等、自愿、公平和誠實信用的原則，經(jīng)雙方就 承包事宜，達(dá)成如下協(xié)議，雙方共同遵守：________

　　一、勞務(wù)分包工作對象及提供勞務(wù)內(nèi)容

　　工程名稱：________

　　工程地點：________

　　分包范圍：________

　　分包方式：________

　　分包單價：________

　　二、分包工作期限

　　開始工作日期：________ 年 月 日

　　結(jié)束工作日期：________ 年 月 日。

　　有效工作天數(shù)：________ 天

　　三、 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

　　1、土方開挖工程均按設(shè)計要求及建筑工程施工驗收規(guī)范驗收達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　2、按照甲方現(xiàn)場管理人員要求進(jìn)行施工。

　　3、中間工序驗收必須達(dá)到合格標(biāo)準(zhǔn)。

　　四、項目經(jīng)理

　　1、甲方委派的擔(dān)任駐工地履行本合同的項目經(jīng)理為 ，職務(wù)：________ 。

　　2、乙方委派的擔(dān)任駐工地履行本合同的項目經(jīng)理為 ，職務(wù)：________ 。

　　五、甲方責(zé)任

　　1、甲方負(fù)責(zé)向乙方提供經(jīng)審定的土方的施工方案，并確認(rèn)工作范圍。

　　2、甲方為乙方創(chuàng)造必備的施工條件。

　　3、甲方對開挖的進(jìn)度、質(zhì)量、標(biāo)高進(jìn)行實測實量，確定工程量。

　　4、甲方有權(quán)監(jiān)督和控制乙方的施工，確保乙方符合工程施工進(jìn)度及質(zhì)量要求。

　　六、乙方責(zé)任

　　1、乙方按甲方的要求組織設(shè)備進(jìn)場，并確保施工機(jī)械正常運(yùn)行。

　　2、乙方施工過程中應(yīng)該按甲方及業(yè)主的質(zhì)量、進(jìn)度要求，在施工機(jī)械有效作業(yè)范圍和現(xiàn)場滿足運(yùn)輸?shù)臈l件下，有序的進(jìn)行開挖或甩方、土方駁運(yùn)堆放，開挖過程中應(yīng)滿足甲方對基坑排水、維護(hù)、放坡、開挖深度等的控制要求。如乙方超挖(超深、超寬、超長)，則超挖而增加的回填土工程費(fèi)用、增加基礎(chǔ)墊層工程費(fèi)用也由乙方承擔(dān)。

　　3、自覺接受甲方、監(jiān)理單位、業(yè)主的質(zhì)量監(jiān)督、進(jìn)度控制要求，服從和遵守甲方及業(yè)主單位和各項規(guī)章制度。如有違反，按有關(guān)規(guī)定處罰。

　　4、乙方對施工過程的機(jī)械設(shè)備的安全操作、文明施工承擔(dān)全部責(zé)任。

　　5、乙方無任何理由要求延長工期(不可抗拒力等原因除外)，如甲方認(rèn)為，工程或其任何部分施工進(jìn)度太慢，而不能按合同預(yù)定的工程完工期限完工時，則甲方應(yīng)將此情況書面通知乙方，加快施工進(jìn)度，確保工程能在預(yù)定的'工期內(nèi)完工，乙方無權(quán)要求支付任何附加費(fèi)用以及價格變更。

　　七、文明施工及安全生產(chǎn)

　　1、乙方應(yīng)保證施工場地及工地周邊道路路面整潔并符合有關(guān)規(guī)定，做到施工現(xiàn)場安全、文明、整潔、衛(wèi)生。承擔(dān)因違反有關(guān)規(guī)定造成的損失和接受甲方、業(yè)主及有關(guān)政府執(zhí)法部門的罰款。

　　2、貫徹誰施工誰負(fù)責(zé)安全的原則，乙方應(yīng)按有關(guān)規(guī)定，采取嚴(yán)格的安全防護(hù)措施，對施工安全承擔(dān)全部責(zé)任。

　　3、乙方在施工過程中土方運(yùn)輸沿線的清掃或清洗由乙方負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)好城管或其他主管部門的關(guān)系并承擔(dān)由于土方運(yùn)輸而引起的責(zé)任和費(fèi)用。

　　八、合同價款的結(jié)算及支付

　　1、本合同勞務(wù)報酬的計算方式：________

　　2、工程款支付方式：________

　　九、施工驗收

　　1、乙方應(yīng)確保所完成施工的質(zhì)量，應(yīng)符合本合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。乙方施工完畢，應(yīng)向甲方提交完工報告，通知甲方驗收，甲方應(yīng)當(dāng)在收到乙方的上述報告后7天內(nèi)對乙方施工成果進(jìn)行驗收;驗收合格或者甲方在上述期限內(nèi)未組織驗收的，視為乙方已經(jīng)完成了本合同約定工作。但甲方與發(fā)包人間的隱蔽工程驗收結(jié)果或工程竣工驗收結(jié)果表明乙方施工質(zhì)量不合格時，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)無償修復(fù)，不延長工期，并承擔(dān)此導(dǎo)致的甲方的相關(guān)損失。

　　2、全部工程竣工(包括乙方完成工作在內(nèi))一經(jīng)發(fā)包人驗收合格，乙方對其分包的勞務(wù)作業(yè)的施工質(zhì)量不再承擔(dān)責(zé)任，在質(zhì)量保修期內(nèi)的質(zhì)量保修責(zé)任由甲方承擔(dān)。

　　十、違約責(zé)任

　　1、甲方不履行或不按約定履行合同的其它義務(wù)時，甲方應(yīng)賠償因其違約給乙方造成的經(jīng)濟(jì)損失，順延延誤的乙方工作期間。

　　2、當(dāng)發(fā)生下列情況之一時，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任：________

　　(1)乙方因自身原因延誤工期的，每延誤一日，應(yīng)向甲方支付 元的違約金;

　　(2)乙方施工質(zhì)量不符合本合同約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，但能夠達(dá)到國家規(guī)定的最低標(biāo)準(zhǔn)時，勞務(wù)分包人應(yīng)向甲方支付 元的違約金;

　　(3)乙方不履行或不按約定履行合同的其它義務(wù)時，乙方應(yīng)賠償其違約給甲方造成的經(jīng)濟(jì)損失，延誤的乙方工作時間不予順延。

　　3、一方違約后，另一方要求違約方繼續(xù)履行合同時，違約方承擔(dān)上述違約責(zé)任后仍應(yīng)繼續(xù)履行合同。

　　十一、爭議

　　1、甲方和乙方在履行合同時發(fā)生爭議，可以自行和解或要求有關(guān)主管部門調(diào)解，任何一方不愿和解、調(diào)解或和解、調(diào)解不成的，雙方約定采用下列第 (1) 種方式解決爭議;

　　(1)雙方達(dá)成仲裁協(xié)議，向 仲裁委員會申請仲裁;

　　(2)向我公司駐地人民法院起訴。

　　2、發(fā)生爭議后，除非出現(xiàn)下列情況，雙方都應(yīng)繼續(xù)履行合同，保持工作連續(xù)，保護(hù)好已完工作成果：________

　　(1)單方違約導(dǎo)致合同確已無法履行，雙方協(xié)議終止合同;

　　(2)調(diào)解要求停止合同工作，且為雙方接受;

　　(3)仲裁機(jī)構(gòu)要求停止合同工作;

　　(4)法院要求停止合同工作。

　　十二、合同解除

　　1、如在乙方?jīng)]有完全履行本合同義務(wù)之前，總包合同或?qū)�業(yè)分包合同終止，甲方應(yīng)通知乙方終止本合同。乙方接到通知后盡快撤離現(xiàn)場，甲方應(yīng)支付乙方已完工程的勞務(wù)報酬，并賠償因此而遭受的損失。

　　2、如因不可抗力致使本合同無法履行,或因一方違約或因發(fā)包人原因造成工程停建或緩建,致使合同無法履行的,甲方和乙方可以解除合同。

　　3、合同解除后，乙方應(yīng)妥善做好已完工程和剩余材料、設(shè)備的保護(hù)和移交工作，按甲方要求撤出施工場地。甲方應(yīng)為乙方撤出提供必要條件，支付以上所發(fā)生的費(fèi)用，并按合同約定支付已完工作勞務(wù)報酬。有過錯的一方應(yīng)當(dāng)賠償因合同解除給對方造成的損失。合同解除后，不影響雙方在合同中約定的結(jié)算和清理條款的效力。

　　十三、合同終止

　　雙方履行完合同全部義務(wù)，勞務(wù)報酬價款支付完畢，乙方向甲方交付勞務(wù)作業(yè)成果，并經(jīng)甲方驗收合格后，本合同即告終止。

　　十四、合同份數(shù)

　　本合同一式 份，具有同等效力，甲方執(zhí) 份，乙方執(zhí) 份。 十五、補(bǔ)充條款 十六、合同生效

　　合同訂立時間：________

　　合同訂立地點：________

　　本合同雙方約 后生效。

　　甲方(公章) 乙方(公章)

　　項目經(jīng)理：________ 勞務(wù)隊長：________

　　年 月 日 年 月 日

土方開挖運(yùn)輸合同通用4

　　發(fā)包方：________ (以下簡稱甲方)

　　承包方：________ (以下簡稱乙方)

　　依照《中華人民共和國合同法》及有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，經(jīng)甲乙雙方自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：________

　　一、工程概況

　　1、乙方開挖拖運(yùn)地點：________

　　2、項目名稱：________

　　二、土方工程承包范圍

　　1、乙方包工包開挖包拖運(yùn)和場內(nèi)包安全包各項運(yùn)費(fèi)手續(xù)(單價/方)。

　　2、甲方將約準(zhǔn)。

　　3、進(jìn)場時間大約簽約在天之內(nèi)進(jìn)場開工。

　　三、其他

　　1、場內(nèi)事宜，全部歸甲方負(fù)責(zé)處理，出場事宜全部由乙方負(fù)責(zé)。

　　2、由于甲方場內(nèi)問題，所造成的損失，由甲方承擔(dān)，20________年全國注冊建造師考試建設(shè)工程造價管理建設(shè)工程計價建設(shè)工程造價案例分析建設(shè)工程技術(shù)與計量如在簽合同之日起五十天之內(nèi)，不能正常開工，按違約金千分之三甲方賠償給乙方，依此類推。

　　四、付款方式

　　1、甲方應(yīng)按每壹萬立方付85%給乙方，分四次付清，余款從乙方完成工程驗收為準(zhǔn)，四個月內(nèi)全部付清給乙方。

　　2、乙方如不按甲方規(guī)定的時間進(jìn)場，乙方按千分之三賠償給甲方如有其他事宜，甲乙雙方再另行協(xié)商。此合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，雙方簽字生效。

　　甲方(公章)：_________________　　　　　　　　乙方(公章)：_________________

　　法定代表人(簽字)：_________________　　　　　法定代表人(簽字)：_________________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

土方開挖運(yùn)輸合同通用5

　　發(fā)包方(以下簡稱甲方)：________

　　承包方(以下簡稱乙方)：________

　　工程名稱：________

　　工程地點：________

　　經(jīng)乙方要求，甲方同意把浙商城市廣場的基坑土方開挖及回填工程承包給乙方施工。根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》等有關(guān)法律、法規(guī)，遵循自愿、公平和誠信的原則，經(jīng)甲、乙雙方友好協(xié)商，并結(jié)合本工程實際現(xiàn)狀，特訂立本合同。

　　1 承包范圍及工作內(nèi)容

　　1.1 承包范圍

　　浙商城市廣場基礎(chǔ)開挖及回填，具體尺寸及標(biāo)高控制詳見施工圖

　　1.2 工作內(nèi)容

　　乙方負(fù)責(zé)完成承包范圍內(nèi)所有基坑土石方的開挖、外運(yùn)、回填、開挖期間表面的基坑排水。乙方還必須負(fù)責(zé)辦理環(huán)衛(wèi)、城管、交管、渣土等政府相關(guān)手續(xù)，并承擔(dān)相應(yīng)費(fèi)用。

　　2 合同價款、承包方式及結(jié)算原則

　　2.1承包方式

　　本工程采用綜合單價包干形式，綜合單價包干為人工、材料、機(jī)械設(shè)備、工期、質(zhì)量、安全文明施工、價格波動、城管、環(huán)衛(wèi)、交管收費(fèi)、管理費(fèi)、棄土場地費(fèi)、措施費(fèi)、規(guī)費(fèi)、利潤、稅金、燃油漲價、場地內(nèi)外關(guān)系協(xié)調(diào)(保證不參與施工單位材料購銷等事宜，確保場外人員不來工地吵鬧、攔路等現(xiàn)象發(fā)生)。

　　2.2 本工程開挖及外運(yùn)綜合單價為18元/立方米，回填土方綜合單價為25元/立方米。(其中包括渣土費(fèi)用(政府收取每立方5元)、稅金等承包范圍內(nèi)所列的各項費(fèi)用)

　　2.3 在合同范圍外發(fā)生的臨時性用工及機(jī)械臺班現(xiàn)場確認(rèn)按實簽證。價格：________鏟車50型260元/小時，220挖機(jī)280元/小時，30小挖機(jī)180元/小時

　　3 計價方式及結(jié)算原則

　　乙方已綜合考慮本工程特點，現(xiàn)場條件、情況、雨季影響、承包范圍及方式、合同條款，以確保施工質(zhì)量、工期、安全文明施工為前提，由雙方根據(jù)圖紙并經(jīng)現(xiàn)場核實原始標(biāo)高及平面尺寸，進(jìn)行工程量計算，再按合同進(jìn)行最終結(jié)算，乙方不得以任何理由提出價格調(diào)整。

　　4 付款方式

　　乙方在完成基礎(chǔ)挖土后十天內(nèi)付工程款50%，在回填土方完工后十五天付30%，余款在年底前一次結(jié)清。付款前乙方必須提供符合甲方要求的稅務(wù)發(fā)票以及與本合同相對應(yīng)的銀行賬戶，否則甲方有權(quán)拒絕付款。

　　5 工期、質(zhì)量要求

　　工期：________甲方根據(jù)具體施工時間，以施工任務(wù)單形式向乙方發(fā)出施工指令，乙方必須在規(guī)定時間內(nèi)完成施工任務(wù)。若因乙方原因造成工期延誤，乙方應(yīng)向甲方支付每天500元的.工期違約金，工期提前，甲方不承諾給乙方任何形式獎勵。

　　質(zhì)量要求：________在驗收時必須達(dá)到場地干凈、平整、實際測量標(biāo)高及平整度應(yīng)符合國家驗收標(biāo)準(zhǔn)，回填土必須分層壓實。工程質(zhì)量未達(dá)標(biāo)準(zhǔn)，乙方必須無條件返工直至合格。

　　6 安全文明施工

　　6.1 乙方應(yīng)配備具有上崗資質(zhì)安全員，負(fù)責(zé)安全文明施工管理未經(jīng)甲方允許不得擅自更換。

　　6.2 在施工過程中，由于乙方原因出現(xiàn)安全事故，受到媒體或有關(guān)主管部門通報批評，使甲方名譽(yù)受損的，甲方有權(quán)終止合同，并由乙方承擔(dān)違約責(zé)任。

　　其他：________雙方發(fā)生爭議時，應(yīng)通過協(xié)商解決，協(xié)商不成的可向開封市人民法院提起訴訟。

　　本合同一式貳份，雙方各執(zhí)壹份，具有同等法律效力。

　　甲方(公章)：_________________　　　　　　　　乙方(公章)：_________________

　　法定代表人(簽字)：_________________　　　　　法定代表人(簽字)：_________________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

土方開挖運(yùn)輸合同通用6

　　甲方：________

　　乙方：________

　　甲、乙雙方就安徽匯久管業(yè)有限公司3#、4#生產(chǎn)車間至里仁東路圍墻土方開挖回填、平整、對外運(yùn)土處理工程經(jīng)雙方協(xié)商一致立本合同。

　　一、工程地點：________懷寧縣工業(yè)園。

　　二、工作內(nèi)容：________對安徽匯久管業(yè)有限公司3#、4#生產(chǎn)車間至里仁東路土塊按設(shè)計圖紙標(biāo)高進(jìn)行土方開挖、回填平整、對外運(yùn)土處理。

　　三、合同工期：________開工期20________年 月 日至20________年 月 日完工，開工期一切影響施工進(jìn)度問題由乙方自行解決。

　　四、合同價款：________本合同采用單價包干合同，即乙方完成合同約定承包范圍內(nèi)全部工程內(nèi)容所需的人工費(fèi)、材料費(fèi)、機(jī)械費(fèi)、管理費(fèi)、保險費(fèi)等全部費(fèi)用，合同總價為 。

　　五、稅金由乙方負(fù)責(zé)，發(fā)票由乙方提供。

　　六、安全施工：________乙方應(yīng)嚴(yán)格按照國家有關(guān)安全施工規(guī)范進(jìn)行施工，采取有效的安全防護(hù)措施，在施工中如果發(fā)生任何人身傷害、機(jī)械等事故，由乙方自行負(fù)責(zé)，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。

　　七、本合同一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后生效。

　　甲方(公章)：_________________　　　　　　　　乙方(公章)：_________________

　　法定代表人(簽字)：_________________　　　　　法定代表人(簽字)：_________________

　　_________年____月____日　　　　　　　_________年____月____日

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