臨床路徑管理制度

時間：2023-02-28 16:12:27 制度我要投稿

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臨床路徑管理制度

　　在不斷進步的時代，越來越多人會去使用制度，制度是維護公平、公正的有效手段，是我們做事的底線要求。我們該怎么擬定制度呢？下面是小編精心整理的臨床路徑管理制度，歡迎大家分享。

臨床路徑管理制度

　　第一章

　　總則

　　第一條

　　為提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強臨床路徑管理，持續(xù)改進和提高醫(yī)療服務(wù)水平，特制定本制度。

　　第二條

　　臨床路徑是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和疾病診療指南為指導(dǎo)，由相關(guān)專業(yè)的診療小組人員共同針對某一疾病的診斷、治療、護理、康復(fù)等建立一套具有嚴格的工作順序和目的、準確的時間要求、能夠被大部分患者所接受的標準化治療模式與治療程序，是一個有關(guān)臨床診療的綜合模式，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用。

　　第三條

　　臨床路徑管理應(yīng)堅持：

　　（一）以患者為中心，保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全為第一原則；

　　（二）臨床工作標準化原則，責(zé)任落實到人；

　�。ㄈ┰嚎苾杉壒芾碓瓌t，多部門分層次監(jiān)管；

　�。ㄋ模┏掷m(xù)改進原則，管理工作有記錄、有書面文件。

　　第二章

　　臨床路徑的組織管理制度

　　第四條

　　臨床路徑管理組織為臨床路徑管理委員會、臨床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路徑實施小組。

　　第五條

　　臨床路徑管理委員會由醫(yī)院院長和分管醫(yī)療工作的副院長分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床專家任成員。臨床路徑管理委員會履行以下職責(zé)：

　　（一）制訂臨床路徑開發(fā)與實施的規(guī)劃和相關(guān)制度；

　�。ǘ﹨f(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實施過程中遇到的問題；

　�。ㄈ┐_定實施臨床路徑的病種；

　�。ㄋ模⿲徍伺R床路徑文本；

　　（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；

　�。⿲徍伺R床路徑的評價結(jié)果與改進措施。

　　第六條

　　臨床路徑指導(dǎo)評價小組由分管醫(yī)療工作的副院長任組長，相關(guān)職能部門負責(zé)人任成員。

　�。ㄒ唬┡R床路徑指導(dǎo)評價小組履行以下職責(zé)：

　　1、對臨床路徑的開發(fā)、實施進行技術(shù)指導(dǎo)；

　　2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

　　3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

　　4、根據(jù)評價分析結(jié)果提出臨床路徑管理的改進措施。

　�。ǘ└飨嚓P(guān)職能部門履行以下職責(zé)：

　　1、醫(yī)務(wù)科為臨床路徑管理委員會常設(shè)機構(gòu)，負責(zé)臨床路徑執(zhí)行情況的日常督導(dǎo)、檢查工作；對臨床路徑的實施過程和效果進行評價、分析并提出改進措施；定期向臨床路徑管理委員會報告。

　　2、醫(yī)務(wù)科負責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中各科室間存在的問題；負責(zé)臨床路徑實施中依法執(zhí)業(yè)日常督導(dǎo)、檢查工作。

　　3、醫(yī)患溝通辦負責(zé)協(xié)調(diào)解決臨床路徑執(zhí)行過程中醫(yī)患間存在的問題；指導(dǎo)患者版臨床路徑告知事項，避免和預(yù)防醫(yī)患糾紛。

　　4、護理部負責(zé)組織開發(fā)與修訂護理版臨床路徑表單；負責(zé)臨床路徑實施中護士執(zhí)行臨床路徑情況日常督導(dǎo)、檢查工作；負責(zé)監(jiān)管科室臨床路徑執(zhí)行情況滿意度調(diào)查工作。

　　5、信息科負責(zé)配置和調(diào)試信息系統(tǒng)，以滿足臨床路徑管理工作的要求；負責(zé)臨床路徑相關(guān)信息的收集、統(tǒng)計工作；完成衛(wèi)生局要求的有關(guān)臨床路徑信息上報工作。

　　第七條

　　臨床路徑實施小組由實施臨床路徑的臨床科室主任任組長，該臨床科室醫(yī)療、護理人員和相關(guān)科室人員任成員。臨床路徑實施小組應(yīng)履行以下職責(zé)：

　�。ㄒ唬┴撠�(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；

　�。ǘ┴撠�(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同藥學(xué)、臨床檢驗、影像及財務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；

　�。ㄈ┙Y(jié)合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；

　�。ㄋ模┐龠M實施本科室各病種臨床路徑，制定標準化醫(yī)囑；

　�。ㄎ澹⿲εR床路徑的實施過程和效果進行評價與分析，并根據(jù)臨床路徑實施的實際情況對科室醫(yī)療資源進行合理調(diào)整。

　　第八條

　　臨床路徑實施小組設(shè)立個案管理員，由臨床科室具有副高級以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個案管理員應(yīng)履行以下職責(zé)：

　　（一）負責(zé)實施小組與管理委員會、指導(dǎo)評價小組的日常聯(lián)絡(luò)；

　�。ǘ款^臨床路徑文本的起草；

　�。ㄈ┲笇�(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強與患者的溝通；

　　（四）根據(jù)臨床路徑實施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護人員對臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報告。

　　第九條

　　實施臨床路徑過程中臨床醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：

　�。ㄒ唬﹨⑴c開發(fā)與修訂臨床路徑文本；

　　（二）與個案管理員共同決定患者是否進入臨床路徑；

　　（三）執(zhí)行臨床路徑標準化醫(yī)囑，對變異情況進行分析、處理，并做好記錄，加強與患者的溝通；

　　（四）根據(jù)臨床路徑實施情況提出修訂建議。

　　第十條

　　實施臨床路徑過程中護理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

　�。ㄒ唬┮罁�(jù)操作規(guī)程，討論與確定與護理服務(wù)相關(guān)的部分；

　�。ǘ┍O(jiān)測并執(zhí)行臨床路徑表單上應(yīng)執(zhí)行的項目；

　�。ㄈ┴撠�(zé)患者的活動、飲食和相關(guān)的護理措施；

　�。ㄋ模﹨f(xié)助和協(xié)調(diào)患者按時完成項目；

　�。ㄎ澹┴撠�(zé)提供患者與家屬的健康教育；

　�。┲贫ê蛨�(zhí)行出院計劃，做好患者滿意度調(diào)查；

　�。ㄆ撸﹨⑴c討論并提議需要改良服務(wù)的項目。

　　第十一條

　　實施臨床路徑過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)履行以下職責(zé)：

　�。ㄒ唬⿲嵤┡R床路徑麻醉相關(guān)部分的內(nèi)容；

　�。ǘ⿲τ谶M入路徑的麻醉患者，協(xié)助臨床醫(yī)生記錄麻醉變異情況，并協(xié)助分析麻醉變異原因；

　�。ㄈ﹨⑴c臨床路徑文本中麻醉內(nèi)容的開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

　　第十二條

　　實施臨床路徑過程中臨床藥學(xué)人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

　�。ㄒ唬┍O(jiān)測合理用藥；

　�。ǘ┰诒ＷC醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本；

　　（三）協(xié)助處理與藥物有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

　�。ㄋ模﹨⑴c臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

　　第十三條

　　實施臨床路徑過程中醫(yī)技科室人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

　　（一）按照時限執(zhí)行臨床路徑表單上本科室輔助檢查項目；

　�。ǘ﹨f(xié)助處理與本科室有關(guān)的變異，并協(xié)助分析變異原因；

　�。ㄈ﹨⑴c臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供與本科室有關(guān)的建議。

　　第十四條

　　實施臨床路徑過程中經(jīng)營管理人員應(yīng)履行以下職責(zé)：

　�。ㄒ唬﹨⑴c臨床路徑文本開發(fā)與修訂工作，為其提供衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)成本核算建議；

　�。ǘ┍O(jiān)測臨床路徑實施過程中衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標變化情況，及時向?qū)嵤┬〗M提出建議。

　　第三章

　　臨床路徑的開發(fā)與制訂管理制度

　　第十五條

　　各臨床科室應(yīng)結(jié)合本專業(yè)實際，優(yōu)先實施衛(wèi)生部已經(jīng)制訂臨床路徑推薦參考文本的病種。

　　第十六條

　　各臨床科室自行開發(fā)臨床路徑文本時應(yīng)按下列條件選擇病種：

　　（一）常見病、多發(fā)病；

　　（二）治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少。

　　第十七條

　　臨床路徑診療項目包括醫(yī)囑類項目和非醫(yī)囑類項目。

　　醫(yī)囑類項目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會（協(xié)會）和臨床標準組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護理、檢驗、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。

　　非醫(yī)囑類項目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項目。

　　第十八條

　　臨床路徑文本包括醫(yī)師版臨床路徑表、患者版臨床路徑告知單。

　�。ㄒ唬┽t(yī)師版臨床路徑表是以時間為橫軸、診療項目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項目依時間順序以表格清單的形式羅列出來；

　　（二）患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。

　　第四章

　　臨床路徑實施管理制度

　　第十九條

　　實施臨床路徑應(yīng)具備以下前提條件：

　　（一）具備以患者為中心的服務(wù)標準；

　�。ǘ┡R床路徑文本中所列項目醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障；

　　（三）相關(guān)科室有良好的流程管理文本和訓(xùn)練；

　�。ㄋ模╆P(guān)鍵環(huán)節(jié)具有質(zhì)控保障；

　　（五）有處置緊急情況的能力。

　　第二十條

　　臨床路徑實施前應(yīng)當(dāng)進行相關(guān)培訓(xùn)。

　　（一）參加培訓(xùn)的人員包括：

　　1、臨床路徑管理委員會委員及指導(dǎo)評價小組成員；

　　2、臨床路徑實施小組成員及個案管理員；

　　3、臨床醫(yī)護人員，藥學(xué)、醫(yī)技及其他相關(guān)人員；

　　4、各相關(guān)職能處室人員。

　　（二）培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括：

　　1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；

　　2、各級各類人員職責(zé)；

　　3、臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和工作流程；

　　4、科室級培訓(xùn)內(nèi)容為本專業(yè)實施病種的臨床路徑文本。

　�。ㄈ┡嘤�(xùn)形式和要求：

　　1、醫(yī)院通過講座、業(yè)務(wù)例會、院刊宣傳等形式進行全員培訓(xùn)；

　　2、臨床科室開展內(nèi)部講座學(xué)習(xí)本專業(yè)臨床路徑文本，并能以多種形式討論，充分理解臨床路徑具體實施方法；

　　3、實施臨床路徑的醫(yī)護人員應(yīng)通過自學(xué)掌握本專業(yè)病種臨床路徑文本，并開展臨床工作。

　　第二十一條

　　臨床路徑標準化醫(yī)囑管理

　　（一）臨床科室實施臨床路徑前應(yīng)依據(jù)醫(yī)師版臨床路徑文本在醫(yī)生工作站按時間（或階段）制作完成本科室各病種臨床路徑的標準化醫(yī)囑（套餐醫(yī)囑）；

　�。ǘ┡R床路徑實施小組應(yīng)對標準化醫(yī)囑進行審核確認；實施小組組長是標準化醫(yī)囑的第一責(zé)任人；

　�。ㄈ藴驶t(yī)囑由臨床路徑實施小組負責(zé)修改，未經(jīng)過實施小組同意任何醫(yī)師不得隨意修改；

　�。ㄋ模┽t(yī)院建立臨床路徑管理系統(tǒng)后，按相關(guān)規(guī)定權(quán)限管理。

　　第二十二條

　　進入臨床路徑的患者應(yīng)滿足以下條件：診斷明確、沒有嚴重的合并癥、能夠按臨床路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目。

　　第二十三條

　　臨床路徑實施流程：

　�。ㄒ唬┙�(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會同科室個案管理員對住院患者進行臨床路徑的準入評估；

　�。ǘ┓蠝嗜霕藴实模凑张R床路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，并將評估結(jié)果和實施方案通知相關(guān)護理組；

　　（三）對于進入臨床路徑患者應(yīng)履行知情告知義務(wù)，根據(jù)患者版臨床路徑告知單內(nèi)容，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的相關(guān)事宜；

　�。ㄋ模┫嚓P(guān)護理組在為患者作入院介紹時，向其詳細介紹其住院期間的診療計劃（含術(shù)前注意事項）以及需要給予配合的內(nèi)容；

　　您

　�。ㄎ澹┙�(jīng)治醫(yī)師會同個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情的變化，對當(dāng)日的變異情況進行分析、處理，并做好記錄；

　�。┽t(yī)師版臨床路徑表中的服務(wù)項目完成后，執(zhí)行（負責(zé)）人應(yīng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。

　　第二十四條

　　進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑。

　�。ㄒ唬┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴重的并發(fā)癥，需要改變原治療方案的；或需要轉(zhuǎn)入其它科室實施治療的；

　�。ǘ┰趯嵤┡R床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；

　　（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進入臨床路徑的；

　　（四）其他嚴重影響臨床路徑實施的情況。

　　第二十五條

　　臨床路徑緊急情況警告值管理

　�。ㄒ唬┚嬷凳侵富颊咴谂R床路徑實施過程中出現(xiàn)嚴重異常情況，處于危險邊緣的情況，應(yīng)當(dāng)迅速給予患者有效的干預(yù)措施和治療；

　　（二）經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定查房，及時發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，護理人員應(yīng)密切觀察入徑患者的病情變化，發(fā)現(xiàn)緊急情況警告值，應(yīng)立即向值班醫(yī)生報告；

　�。ㄈ┤霃交颊叱霈F(xiàn)緊急情況警告值時，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)生應(yīng)立即給予適宜的處理，同時向上級醫(yī)生報告，以確定或調(diào)整診療方案；

　　（四）上級醫(yī)師根據(jù)病情決定是否按變異處理或是否退出臨床路徑；

　�。ㄎ澹┮呀�(jīng)退出臨床路徑的病例，當(dāng)緊急情況警告值解除后，是否再進入臨床路徑，應(yīng)重新進行入徑評估。

　　第二十六條

　　臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：

　　（一）記錄:醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時將變異情況記錄在醫(yī)師版臨床路徑表中，記錄應(yīng)當(dāng)真實、準確、簡明；

　�。ǘ┓治�:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施；

　�。ㄈ﹫蟾�:經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時向?qū)嵤┬〗M報告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，提出解決或修正變異的方法；

　�。ㄋ模┯懻�:對于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻資料探索解決或修正變異的方法。對于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進行重點討論。

　　第二十七條

　　各醫(yī)技科室做好配合工作，保證按規(guī)定時限完成各項輔助檢查，不得延誤臨床路徑工作的實施。

　　第五章

　　臨床路徑評價與改進制度

　　第二十八條

　　臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，并上報指導(dǎo)評價小組；指導(dǎo)評價小組每季度對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質(zhì)量改進建議。臨床路徑實施小組根據(jù)質(zhì)量改進建議制訂質(zhì)量改進方案，并及時上報指導(dǎo)評價小組。

　　第二十九條

　　臨床路徑實施的過程評價內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。

　　第三十條

　　手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

　　第三十一條

　　非手術(shù)患者的臨床路徑實施效果評價與分析應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、醫(yī)療耗材費用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等；

　　第三十二條

　　執(zhí)行臨床路徑的病例，將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入重點監(jiān)測范圍。

　　第六章

　　臨床路徑信息統(tǒng)計與申報管理制度

　　第三十三條

　　信息統(tǒng)計管理

　　（一）加強臨床路徑管理與醫(yī)院信息統(tǒng)計系統(tǒng)的銜接；

　　（二）各科室臨床路徑實施小組每月常規(guī)統(tǒng)計病種評價相關(guān)指標的數(shù)據(jù)，由專人負責(zé)報送醫(yī)院信息科及臨床路徑管理委員會，醫(yī)院信息科按要求上報市衛(wèi)生局；

　�。ㄈ┽t(yī)院信息科根據(jù)相關(guān)職能科室對臨床路徑管理指標的需求情況提供相關(guān)數(shù)據(jù)。

　　第三十四條