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醫(yī)院病案室實(shí)習(xí)總結(jié)
充實(shí)的實(shí)習(xí)生活已經(jīng)告一段落，回顧過(guò)去的實(shí)習(xí)經(jīng)歷，倍感充實(shí)，收獲良多，需要回過(guò)頭來(lái)對(duì)這段實(shí)習(xí)經(jīng)歷認(rèn)真地分析總結(jié)了。那么實(shí)習(xí)總結(jié)怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？以下是小編整理的醫(yī)院病案室實(shí)習(xí)總結(jié)，希望對(duì)大家有所幫助。
開(kāi)學(xué)伊始，回想暑假的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，最充實(shí)的時(shí)候就是在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)那段時(shí)間。每天都很有規(guī)律，早上七點(diǎn)左右起床，八點(diǎn)就要到病案科，中午午休半個(gè)小時(shí)，下午五點(diǎn)多才能下班。
病案科的任務(wù)很多也很繁瑣，似乎每天都有做不完的活，那些老師阿姨們有時(shí)星期天也要加班。但是她們從來(lái)都不讓我們加班，對(duì)于不懂的地方我們虛心向她們請(qǐng)教，她們都能耐心的賜教，她們對(duì)我們關(guān)愛(ài)有加，累了的時(shí)候就讓我們休息，每次下班的時(shí)候都提醒我們把手用肥皂洗干凈。
這段時(shí)間里，我學(xué)到了很多書(shū)本上學(xué)不到的知識(shí)，包括病歷檔案的存檔流程，還有同濟(jì)醫(yī)院的管理文化及員工間的交流氛圍。閑暇之余，翻翻病歷，看看住院記錄、一些檢察診斷之類(lèi)，也學(xué)到了很多醫(yī)學(xué)知識(shí)。
在我去之前，我們班里已經(jīng)有幾位同學(xué)在那里見(jiàn)習(xí)，我向他們了解了見(jiàn)習(xí)內(nèi)容及如何聯(lián)系有關(guān)負(fù)責(zé)人等情況。我去的時(shí)候，就直接去找病案科主任，向她介紹我的情況，她很歡迎我們的到來(lái)，并為我們分配了任務(wù)。
剛開(kāi)始，由于對(duì)整個(gè)工作流程不太明白，我就從基層做起，做那些很簡(jiǎn)單的工作如對(duì)剛送過(guò)來(lái)的病歷進(jìn)行去訂書(shū)針，重新整理，排序，再裝訂，并書(shū)寫(xiě)病案號(hào)及封面的內(nèi)容。科室的阿姨們對(duì)我們要求很?chē)?yán)，在這里一丁點(diǎn)的差錯(cuò)都能造成天大的麻煩。每天都要整理幾百份甚至上千份病歷，稍不注意把一份小病歷夾雜在另一份病歷中，就要全科的人員全部出動(dòng)，從這些病歷中一份一份的查看，甚是麻煩。我在見(jiàn)習(xí)期間，就經(jīng)歷了好幾起這樣的事情。
病歷裝訂之后，還要進(jìn)行復(fù)查，以確定經(jīng)整理的病歷和送到病案科的病歷數(shù)量一樣，并且病案號(hào)和姓名，科室，日期都一致。對(duì)于曾經(jīng)住過(guò)院的病人病歷，還要把老病歷查找出來(lái)，并和新病歷裝訂在一起，以便病歷的復(fù)印和醫(yī)學(xué)研究。
整理好并確定無(wú)誤之后，還要把病歷的首頁(yè)部分基本內(nèi)容輸入查詢(xún)系統(tǒng)，以便復(fù)印或其他情況下需要病歷基本情況時(shí)進(jìn)行查詢(xún)。這是個(gè)很細(xì)致很繁瑣的工作，病案科的老師阿姨們不讓我們?nèi)プ�。我注意了一下輸入界面，很多需要填�?xiě)的項(xiàng)目，幾乎把整個(gè)首頁(yè)的內(nèi)容都涵蓋了，老師阿姨們的輸入速度很快，可見(jiàn)她們對(duì)工作的熟練程度。雖然很繁瑣，很枯燥，但她們都能認(rèn)真的完成每份病歷的輸入，沒(méi)有任何抱怨，從中我學(xué)習(xí)到要認(rèn)真對(duì)待我們的學(xué)習(xí)生活中的每一件事情，做好自己應(yīng)該做的。
輸入查詢(xún)系統(tǒng)之后，就要檢查并上架。檢查病歷的書(shū)寫(xiě)是否合格，是否漏寫(xiě)了很重要的內(nèi)容或缺少必須的如手術(shù)知情書(shū)等病歷，對(duì)于不合格的要提醒并通知相應(yīng)的科室，讓他們補(bǔ)齊。最近一兩個(gè)月的病歷，是按科室分別上架的。這樣更方便尋找，因?yàn)樾枰獜?fù)印近期的病歷的很多。也方便醫(yī)生教授及學(xué)生做病歷研究，寫(xiě)科研論文之類(lèi)。
對(duì)于在庫(kù)房中上架，確實(shí)是件挺麻煩的事情。我和其他的一個(gè)同學(xué)，在老師的指導(dǎo)下，花了近三天的時(shí)間才把五月份的上千甚至上萬(wàn)份病歷全部上架。庫(kù)房里是按病案號(hào)順序進(jìn)行排序，同濟(jì)醫(yī)院的病人很多，病案號(hào)也很長(zhǎng)，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病歷中第五位數(shù)相同的分成幾類(lèi)，依次類(lèi)推，直致把百位數(shù)以前的病歷全部按病案號(hào)分好類(lèi)，再在每一百份中進(jìn)行排序，按次序上架。
最后幾天，在復(fù)印室待了幾天，由于每天都有很多人要求復(fù)印病歷，作醫(yī)療保險(xiǎn)，工傷保險(xiǎn)，公司報(bào)銷(xiāo)，法醫(yī)鑒定及看病復(fù)查之類(lèi)時(shí)使用。最近兩年的病歷都在庫(kù)房中，又是按病案號(hào)排序，很容易查找，最難查找的是正在整理中的病歷，又是翻看了一壘又一壘到最后才找到，有時(shí)候真是“踏破鐵鞋無(wú)覓處”，最后才知道是被有些醫(yī)生做科研借走了，或看錯(cuò)了年份，白費(fèi)了很多時(shí)間把幾百份病歷查找了好幾遍。這也教會(huì)了我們要細(xì)心做好工作，不然麻煩不說(shuō)，白白耽擱了很多時(shí)間，影響了工作。
由于國(guó)家要求要保存病歷20年，空間有限，只能把時(shí)間很久的病歷掃描并輸入系統(tǒng)，以便需要的時(shí)候打印出來(lái)。這也是很復(fù)雜的一項(xiàng)工作。
見(jiàn)習(xí)這段時(shí)間，我感觸很多，更多的是對(duì)紙質(zhì)病歷弊端的思考。我在見(jiàn)習(xí)過(guò)后，花了一段時(shí)間對(duì)電子病歷做了一下了解，瀏覽了有關(guān)網(wǎng)頁(yè)，并結(jié)合以前在聽(tīng)講座報(bào)告中作的筆記，對(duì)電子病歷的有關(guān)現(xiàn)狀做了一個(gè)總結(jié)。
在同濟(jì)醫(yī)院病案科見(jiàn)習(xí)期間，目睹了倉(cāng)庫(kù)中近兩年十幾萬(wàn)病歷的海量容量，及科室上下十幾號(hào)人員每天忙碌于病歷的整理，繁瑣又麻煩，稍不小心都會(huì)造成巨大的麻煩。有時(shí)候，就想如果電子病歷得到實(shí)施并普及，那該是一件多么痛快人心的事啊!雖然對(duì)電子病歷一知半解，只是從講座和老師那里稍有了解。
像同濟(jì)醫(yī)院這樣的全國(guó)知名的三級(jí)甲等醫(yī)院，都沒(méi)有推行電子病歷，可想而知電子病歷在中國(guó)的難以推行。電子病歷(EPR)這個(gè)概念已經(jīng)提出幾十年了，但至今未得到真正實(shí)施普及。其過(guò)程可謂歷經(jīng)風(fēng)雨，艱難重重。
一、概念
如果對(duì)電子病歷的定義只是簡(jiǎn)單的病歷電子化文本化數(shù)據(jù)化，那就沒(méi)有多少意義。它不僅包含所有醫(yī)事人員執(zhí)行業(yè)務(wù)的記錄，各項(xiàng)檢查，報(bào)告結(jié)果，影像材料及特殊檢查，醫(yī)囑，護(hù)理記錄等等，更應(yīng)該是醫(yī)療過(guò)程的全面信息化，是動(dòng)態(tài)的智能的信息源。更有利于醫(yī)院間及醫(yī)院和社區(qū)的病歷共享和交流，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)信息標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)院診療的效率。
二、意義
其意義簡(jiǎn)單歸結(jié)一下幾點(diǎn)：
1、計(jì)算機(jī)應(yīng)用面向臨床的發(fā)展，提高醫(yī)療效率和質(zhì)量。利于循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，幫醫(yī)生出主意，做研究。
2、為醫(yī)院管理服務(wù)。
3、病人信息的異地共享，用于遠(yuǎn)程醫(yī)療及遠(yuǎn)程教育。
4、為客觀醫(yī)療管理服務(wù)�？梢蕴峁┐髽颖静v，為科研服務(wù)。想一下，如果使用一個(gè)好的統(tǒng)計(jì)軟件，一天也許就可以寫(xiě)出一篇高水平的論文，而不用到病案科一本本查找病歷，從臨床醫(yī)生龍飛鳳舞的記錄辨認(rèn)總結(jié)。
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