私人機械租賃合同書樣本

時間：2022-04-28 15:31:05 租賃合同我要投稿

私人機械租賃合同書樣本（通用6篇）

　　在人們愈發(fā)重視契約的社會中，合同出現(xiàn)在我們生活中的次數(shù)越來越多，簽訂合同也是最有效的法律依據(jù)之一。擬定合同的注意事項有許多，你確定會寫嗎？下面是小編精心整理的私人機械租賃合同書樣本（通用6篇），僅供參考，大家一起來看看吧。

私人機械租賃合同書樣本（通用6篇）

　　私人機械租賃合同書樣本1

　　甲方：_________________（以下簡稱：出租方）

　　乙方：_________________（以下簡稱：承租方）

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規(guī)定，為明確設(shè)備租費雙方的權(quán)利和義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商，待訂立本合同，以便共同遵守：

　　第一條設(shè)備名稱、型號、規(guī)格及數(shù)量

　　第二條租賃期限

　　_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止。合同期滿如需要繼續(xù)租用，應(yīng)在本合同期滿前十五日內(nèi)，重新簽訂合同或辦理續(xù)租手續(xù)，否則出租方有權(quán)將設(shè)備另行安排。

　　第三條工程項目，工作內(nèi)容和施工地點

　　3.1工程項目：_________________________

　　3.2工作內(nèi)容：_________________________

　　3.3施工地點：_________________________

　　第四條租賃方式及所有權(quán)

　　4.1租賃方式：本設(shè)備的租賃由出租方配備操作人員。負(fù)責(zé)設(shè)備的操作和維護保養(yǎng)工作。

　　4.2租賃設(shè)備的所有權(quán)：合同附件所列租賃設(shè)備的所有權(quán)屬于出租方，承租方對租賃機械只享有租賃期間的使用權(quán)，沒有設(shè)備的所有權(quán)。

　　4.3未經(jīng)出租方同意，承租方不得在設(shè)備上隨意增加或減少部件，也不得以任何理由對設(shè)備進(jìn)行抵押，否則由此造成的全部后果由承租方承擔(dān)。

　　第五條租賃價格計費時間及租費的簽認(rèn)

　　5.1租賃價格：本設(shè)備按每月_________元（大寫：_________）收取租賃費，以后使用時間，按三十個日歷天數(shù)計算壹個月租費，最后使用時間，不足整月部分按每日歷天_________元收取租賃費。

　　5.2租賃計費起止時間

　　5.2.1_____年______月______日為本次設(shè)備租賃的計費開始時間，如果設(shè)備到達(dá)工地后承租方仍不開工，租賃時間照常計算

　　5.2.2在機械租賃期間，因承租方原因或自然原因造成的機械停工，也按日歷天數(shù)照常計算，承租方未按合同規(guī)定期限預(yù)付租費而停機，也按日歷天數(shù)照常計算機械租賃計費時間。

　　5.2.3機械退租時，承租方必須向出租方發(fā)出書面通知，出租方接到書面通知并認(rèn)可的退租日期為本次的計費結(jié)束時間。

　　5.3運轉(zhuǎn)時間及租費有簽認(rèn)：機械到達(dá)工地之日屬出租方原因若不能發(fā)電施工不作計費，承租方必須辦理到達(dá)日期的簽收手續(xù)。租賃計費時間開始后，雙方每月簽認(rèn)一次機械租賃費。最后一次為退租之日。

　　5.4機械的進(jìn)退場費：機械的進(jìn)出場運輸由出租方負(fù)責(zé)辦理，承租方協(xié)助裝卸車。機械的進(jìn)出場費全部由承租方承擔(dān)。

　　第六條付款方式

　　6.1設(shè)備發(fā)運之前，承租方須先預(yù)付給出租方一個月的租費______________（大寫_________元整）及設(shè)備返程運費_________（大寫_________）共計__________.

　　6.2以后按每月預(yù)付一次租費，每次要在上次預(yù)付租金所能租用機械到期前五日預(yù)付下一個月租費。

　　第七條雙方義務(wù)和責(zé)任

　　7.1出租方的義務(wù)和責(zé)任

　　7.1.1密切配合承租方的施工生產(chǎn)，滿足承租方施工要求。服從承租方施工人員的施工安排，但有權(quán)拒絕承租方的違章指揮。

　　7.1.2負(fù)責(zé)配備設(shè)備操作，維護人員，負(fù)責(zé)設(shè)備的操作，日常維護保養(yǎng)和故障的處理，確保機械技術(shù)狀態(tài)完好。如因故障造成單次連續(xù)停機超過三天以上，則超過的天數(shù)不收臺班費。

　　7.1.3負(fù)責(zé)操作人員的工資及設(shè)備維修配件

　　7.1.4與承租方共同辦理機械設(shè)備的租費簽認(rèn)工作。

　　7.2承租方的義務(wù)和責(zé)任

　　7.2.1負(fù)責(zé)工作期間租賃機械和操作司機的安全，嚴(yán)禁違章指揮，如違章指揮造成機械化和人員的損傷，承租方承擔(dān)一切責(zé)任損失。

　　7.2.2免費提供出租方操作司機的食宿。承擔(dān)司機加班費及施工補助。

　　7.2.3負(fù)責(zé)租賃設(shè)備的進(jìn)場簽認(rèn)及每月租費的簽認(rèn)工作，負(fù)責(zé)租費的及時支付。

　　7.2.4負(fù)責(zé)租賃期間設(shè)備保護及看守，確保發(fā)電機安全。

　　7.2.5提供合格的燃油及潤滑油。因燃油不合格，司機有權(quán)不加油，造成的停機損失由承租方承擔(dān)。

　　7.2.6租賃期間，如出租方購買零配件及材料，承租方應(yīng)提供交通方便，所需資金在承租方掛支，在租費中抵扣。

　　7.2.7負(fù)責(zé)租賃機械進(jìn)出場運費，負(fù)責(zé)運輸安全，承擔(dān)運輸費用及保險費。

　　第八條租賃機械的毀損和滅失

　　8.1承租方承擔(dān)在租賃期內(nèi)發(fā)生的承租方責(zé)任租賃機械的'毀損（正常損耗不在此內(nèi)）和滅失的風(fēng)險。由不可抗力的原因不能履行合同或造成損失時雙方根實際情況協(xié)商解決。

　　8.2在租賃機械發(fā)生毀損和滅失時，承租方應(yīng)立即通知出租方，出租方有權(quán)選擇下列方式之一，由承租方負(fù)責(zé)處理并承擔(dān)其一切費用。

　　8.2.1將租賃機械復(fù)原或修理至完全能正常使用的狀態(tài)。

　　8.2.2更換與租賃機械同等型號，性能的部件或配件使其能正常使用。

　　8.2.3當(dāng)租賃機械毀損功滅失至無法修理的程度時，承租方應(yīng)按合同附件之規(guī)定的損失賠償金額，賠償出租方。

　　第九條違約責(zé)任

　　9.1承租方延遲支付設(shè)備進(jìn)場費或者延遲預(yù)付機械租費時，出租方設(shè)備將延遲進(jìn)場功停機。

　　9.2未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得中途變更或解除合同，任何一方違反本合同約定，都應(yīng)向?qū)Ψ絻敻侗竞贤傋饨?0％的違約金。

　　9.3承租方如不按期支付租費或違反本合同的任何條款時，出租方有權(quán)采取下列措施：

　　9.3.1要求承租方及時付清租費和其他費用，并要求承租方賠償出租方的損失。

　　9.3.2.終止本合同，收回租賃設(shè)備，并要求承租方賠償出租方的一切損失。

　　第十條本合同的附件

　　本合同的附件是本合同不可分割的組成部分，與本合同正文具有同等法律效力。本合同附件包括租賃合同附件，租賃機械發(fā)運及到達(dá)簽認(rèn)收據(jù)，雙方簽認(rèn)的機械租賃費。及雙方通過協(xié)商做出的補充規(guī)定。

　　第十一條爭議解決

　　11.1.本合同如發(fā)生爭議，當(dāng)事人雙方應(yīng)及時協(xié)商解決，協(xié)商不成時，任何一方均可請業(yè)務(wù)主管機關(guān)調(diào)解，也可向人民法院起訴。

　　11.2.本合同簽字，蓋章生效，合同一式四份，雙方各持二份。

　　出租方（蓋章）_______ 承租方（蓋章）_______

　　負(fù)責(zé)人（簽字）_______ 負(fù)責(zé)人（簽字）_______

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　私人機械租賃合同書樣本2

　　甲方（承租方）：

　　乙方（出租方）：

　　根據(jù)《經(jīng)濟合同法》的有關(guān)規(guī)定，為明確雙方權(quán)利義務(wù)關(guān)系，經(jīng)雙方協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、租賃機械名稱及規(guī)格型號：

　　乙方向甲方提供吊車_______輛，車號為_______，型號：_______，配備操作人員_______名。

　　二、雙方的義務(wù)：

　　1、甲方負(fù)責(zé)安排乙方出車；

　　2、乙方應(yīng)遵守甲方及業(yè)主規(guī)定的各項管理制度和規(guī)范；

　　3、乙方必須服從甲方的統(tǒng)一安排，持證上崗，保證甲方用車。行車安全、第三者安全責(zé)任險由乙方負(fù)責(zé)；

　　4、乙方自帶的隨車司機，搞好機械設(shè)備的日常維護保養(yǎng)工作，保證車輛的完好，每月正常維修不超過壹天；

　　5、甲、乙雙方應(yīng)做好各自的安全防護和管理，因乙方所派司機駕駛不當(dāng)或違章作業(yè)造成損壞和事故的由出租人自負(fù)，如果致使甲方不能按合同規(guī)定正常使用租賃車輛，甲方不負(fù)擔(dān)此期間的租金，乙方應(yīng)承擔(dān)每日租金等額的違約金。

　　6、乙方必須保證24小時隨叫隨到，保證甲方用車。

　　三、租賃期限：

　　乙方車輛進(jìn)場后按月租賃，從甲方正式使用之日起計算，即自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

　　四、車輛施工內(nèi)容、地點：由甲方統(tǒng)一安排。

　　五、租賃費用：租金_______元/月（壹萬元/月），月末支付，燃油和司機的吃、住費用由甲方承擔(dān)，其它一切費用均由乙方承擔(dān)。

　　六、違約責(zé)任：

　　1、乙方不服從甲方統(tǒng)一安排，違章操作造成甲方損失的，須照價進(jìn)行賠償；

　　2、乙方月維修時間如連續(xù)超過兩天，每超過一天扣一天的租金，影響甲方使用的，甲方可終止合同，通知乙方退場；

　　3、乙方不得擅自將車掉回，否則將按半月的租金額賠償甲方。

　　七、因本合同發(fā)生爭議，按合同法規(guī)定辦理，向甲方所在地陜西省寶雞市申請仲裁或?qū)氹u市人民法院提出訴訟。

　　八、本合同一式三份，甲方兩份，乙方一份，其他未進(jìn)事宜，由雙方協(xié)商作出補充規(guī)定，補充規(guī)定與本合同具有同等法律效力。

　　甲方（公章）：_________ 乙方（公章）：_________

　　法定代表人（簽字）：_________ 法定代表人（簽字）：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　承租方：（以下簡稱乙方）_______

　　出租方：（以下簡稱甲方）_______

　　私人機械租賃合同書樣本3

　　承租方：(以下簡稱甲方)

　　出租方： (以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》有關(guān)規(guī)定，為明確出租方和承租方之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，本著平等互利，協(xié)商一致的原則，特簽訂本合同，并共同遵照執(zhí)行以下條款：

　　一、租賃內(nèi)容：

　　1、設(shè)備名稱：

　　2、數(shù)量：

　　3、租賃期限：

　　4、作業(yè)地點及內(nèi)容：

　　5、進(jìn)場時間：

　　6、賃臺班單價：

　　7、進(jìn)出場費用：

　　8、結(jié)算方式：每月25日～30日辦理結(jié)算一次，次月5日之前根據(jù)項目部實際資金狀況支付費用。

　　二、承租方的權(quán)利和義務(wù)：

　　1、乙方應(yīng)根據(jù)交通部、公安部及有關(guān)部門對機動車輛使用管理法規(guī)、使用好車輛。

　　2、甲方不得強迫乙方人員違章使用車輛作業(yè)。

　　3、車輛到達(dá)作業(yè)場地后，甲方應(yīng)提供安全生產(chǎn)條件，以利車輛正常作業(yè)和運行;甲方負(fù)責(zé)機械的安全生產(chǎn)和調(diào)度工作，若應(yīng)甲方違章指揮或調(diào)度發(fā)生安全事故，造成的損失由甲方承擔(dān)。

　　4、乙方自行提供駕駛員在工地的吃住費用，甲方不承擔(dān)。甲方提供吊車的停車場地。

　　三、出租方的權(quán)利及義務(wù)：

　　1、乙方應(yīng)提供證照齊全的完好車輛供甲方使用。

　　2、派出車輛的駕駛?cè)藛T和操作手應(yīng)持證上崗，服從甲方的工作安排和安全管理。

　　3、乙方駕駛員和操作手如不服從甲方管理和正確指揮，影響工作，甲方應(yīng)立即與乙方代表聯(lián)系并協(xié)商處理，如乙方原因?qū)е掳踩鹿�，�?zé)任由乙方承擔(dān)。

　　四、本合同生效后，即具法律效力，未經(jīng)雙方協(xié)商同意，任何乙方不按合同執(zhí)行，違約方應(yīng)承擔(dān)另一方因此造成的經(jīng)濟損失。

　　五、本合同生效后，雙方應(yīng)互守信用，共同遵守合同;如發(fā)生爭議，可向當(dāng)?shù)刂俨脵C關(guān)申請仲裁或向當(dāng)?shù)胤ㄔ涸V訟。

　　六、本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，經(jīng)雙方簽字蓋章后方能生效;合同履行完畢后，本合同自動失效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　私人機械租賃合同書樣本4

　　承租方（甲方）：________

　　出租方（乙方）：________

　　身份證號碼：________

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》的規(guī)定，經(jīng)雙方協(xié)商一致，就乙方向甲方承租以下設(shè)備達(dá)成協(xié)議：

　　一、租賃設(shè)備：

　　1、混凝土泵車

　　規(guī)格型號：56米，數(shù)量：__輛，租金：________萬/月/臺

　　車輛要求：購買時間20__年，操作人工：________名

　　2、混凝土拖泵

　　規(guī)格型號：60C，數(shù)量：__臺，租金：________元∕月/臺

　　車輛要求：購買時間20__年，操作人員：________名

　　3、混凝土攪拌車

　　規(guī)格型號：12立方/臺，數(shù)量4輛，租金：________元∕月/臺

　　車輛要求：購買時間20__年，操作人員：________名/輛

　　二、工作時間約定：

　　所有機械必須保證每月27天的正常工作時間，3天維修檢查時間，若維修時間每超一天，則租金扣一天（按27天計算）。

　　三、甲乙雙方的責(zé)任：

　　1、合同履行期間，機械的附屬油、維修、零配件等一切費用均由乙方負(fù)責(zé)承擔(dān)。

　　2、乙方負(fù)責(zé)配備車輛駕駛員，并承擔(dān)相應(yīng)工資、生活費用等其它費用。

　　3、乙方負(fù)責(zé)設(shè)備在施工現(xiàn)場的看護并保證設(shè)備、人員的安全，由乙方原因造成的設(shè)備損壞或丟失，由乙方負(fù)責(zé)賠償（保險賠償金及為甲方賠償）。

　　4、甲方必須按時向乙方結(jié)算租賃費用。

　　5、甲方負(fù)責(zé)租賃車輛的主油供應(yīng)，并且承擔(dān)操作員的住宿。

　　6、乙方車輛無條件服從甲方的調(diào)配、安排，甲方必須保證提供車輛安全施工條件。

　　7、租賃期間所有租賃車輛的安全事故責(zé)任、違章等均有乙方自行承擔(dān)。

　　四、租期及費用結(jié)算方式：

　　1、租賃期限：租期____年，從車輛進(jìn)場簽收開始計算租金。（車輛進(jìn)場時間為：____日）。

　　2、結(jié)算方式：每月底雙方進(jìn)行租金結(jié)算，次月號前甲方一次性將此筆租金的支付給乙方。剩余款項在所有車輛當(dāng)年退場后3個工作日之內(nèi)，甲方一次性支付給乙方。

　　五、爭議的解決：

　　有關(guān)本合同的一切爭議，甲、乙雙方應(yīng)根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關(guān)法律的有關(guān)條款友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，提交甲方所在地的仲裁委員會，根據(jù)仲裁的有關(guān)程序進(jìn)行仲裁裁決。仲裁費和勝訴方的律師費由敗訴方承擔(dān)。

　　六、本合同壹式貳份，由甲、乙雙方各執(zhí)一份，甲乙雙方簽字之日起生效。

　　甲方（公章）：________

　　乙方（公章）：________

　　法定代表人（簽字）：________

　　__年__月__日

　　私人機械租賃合同書樣本5

　　出租方： (以下簡稱甲方)

　　承租方： (以下簡稱乙方)

　　一、根據(jù)《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規(guī)定，按照平等互利的原則，為明確甲、乙雙方的權(quán)利義務(wù)，經(jīng)雙方協(xié)商一致，特簽定本合同。

　　二、租賃期限：

　　時間暫定為：自年月日至年月日止。

　　三、租金計算和支付

　　1、租金：按元/月(乙方供油)。

　　2、每個月乙方須支付月租金的30-40%給甲方作為維修保養(yǎng)費用;年底前支付甲方總租賃款的60%;其余40%租賃費用，乙方須在機械出場后3個月內(nèi)支付完結(jié)。

　　四、燃油等費用

　　租賃期間的燃油費、機械看護由乙方承擔(dān)，機械調(diào)運、維護等費用由甲方負(fù)責(zé)。

　　五、租賃期間，機械的所有權(quán)屬于甲方，乙方對機械只有使用權(quán)，沒有甲方允許，不得另租他方。

　　六、租賃期間，乙方如自愿對機械進(jìn)行改善或維修，必須征得甲方同意，所產(chǎn)生的費用由乙方承擔(dān)。

　　七、若甲方機械需要修理，必須提前告知乙方，如果2日內(nèi)維修不好，影響乙方施工進(jìn)度，乙方有權(quán)更換機械或者重新租用其他單位機械，所產(chǎn)生的費用從甲方機械租賃費中扣除。

　　八、機械的使用、維修、保養(yǎng)

　　1、租賃的機械在租賃期內(nèi)有甲方機械手操作使用。甲方操作手應(yīng)負(fù)責(zé)日常維修、保養(yǎng)維護，使機械保持良好狀態(tài)。甲方應(yīng)配備1-2名操作手，操作手工資由甲方支付。

　　2、在工作過程中甲方操作手必須聽從乙方施工人員指揮。若因甲方操作手不聽指揮或者操作不當(dāng)造成安全事故或損失，由甲方承擔(dān)責(zé)任，影響到乙方工程質(zhì)量、進(jìn)度的，乙方有權(quán)隨時終止合同。

　　3、租賃機械在運輸、使用等過程中發(fā)生的一切費用、稅款均由甲方承擔(dān)。

　　九、違約責(zé)任

　　1、乙方延遲支付租金時，甲方有權(quán)要求及時付清租金和有此發(fā)生的其他費用，或者終止合同，收回機械。

　　2、未經(jīng)對方同意，任何一方不得終止或中途變更本合同，任何一方違約都應(yīng)向?qū)Ψ絻敻犊傋饨鸬?0%違約金。

　　十、爭議的解決

　　因履行本合同發(fā)生的糾紛或與本合同有關(guān)的爭議，甲、乙雙方應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商無果，應(yīng)提交仲裁委員會仲裁，或訴訟于滁州市人民法院。

　　十一、本合同一式貳份，甲、乙雙方各執(zhí)壹份，自雙方簽字后生效，至租賃費用結(jié)清后自行終止。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

　　私人機械租賃合同書樣本6

　　承租單位： (以下簡稱甲方)

　　出租單位： (以下簡稱乙方)

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》及其他相關(guān)法律法規(guī)，按照平等互利的原則，甲乙雙方經(jīng)過友好協(xié)商，就工程機械租賃事宜達(dá)成一致，簽訂本合同。

　　一、機械名稱及型號：

　　名稱：

　　型號：

　　二、租賃用途及使用地點：

　　租賃用途：

　　使用地點：

　　三、租用期限

　　自年月日起至甲方通知終止租賃之日結(jié)束。若乙方未經(jīng)甲方同意擅自撤走機械或駕駛?cè)藛T，甲方有權(quán)不支付乙方全部租金。

　　四、租金計算方法

　　1、計費時間：按機械機械進(jìn)場實際使用之日計算租金，月租金元(大寫： )。不滿壹個月，按實際使用天數(shù)計算租金元/天。

　　2、機械進(jìn)出場時發(fā)生的運輸、裝卸等調(diào)遣費用，使用時間在三個月內(nèi)的由甲乙雙方各付一半,使用時間超過三個月的由乙方承擔(dān)全部進(jìn)出場發(fā)生的費用。進(jìn)場時由甲方墊付進(jìn)場拖車費用。若因乙方機械設(shè)備故障耽誤甲方正常施工時，甲方有權(quán)扣除當(dāng)日租金。

　　五、付款方式

　　甲方每月給乙方結(jié)算一次，按當(dāng)月結(jié)算費用的 %支付給乙方。合同終止后，剩余租賃款一次性結(jié)清。

　　六、機械維修、保養(yǎng)及費用

　　1、乙方必須保證機械技術(shù)狀況良好，運轉(zhuǎn)可靠，常用配件齊全，機械發(fā)生的一切維修保養(yǎng)費用全部由乙方承擔(dān)，如果乙方機械不能滿足甲方施工要求，甲方有權(quán)要求乙方更換設(shè)備或終止合同。

　　2、乙方必須在甲方規(guī)定的時間內(nèi)做好機械的正常檢查及保養(yǎng)維修，保證機械每月28天的正常運轉(zhuǎn),不足28天的按照月租金折算費用從當(dāng)月租金中扣除并甲方有權(quán)終止合同。

　　七、駕駛?cè)藛T責(zé)任

　　1、乙方每臺機械配備一名技術(shù)嫻熟的專職駕駛員，其工資及保險等所有費用由乙方承擔(dān)。乙方駕駛員必須絕對服從甲方的工作安排，并遵守甲方的各項管理制度，保證每天24小時都能夠上班。如果乙方駕駛員不服從甲方管理或技術(shù)水平不能滿足甲方施工要求，甲方有權(quán)要求乙方更換駕駛員或終止合同。

　　2、乙方操作工人必須按甲方要求填寫機械運轉(zhuǎn)記錄，如未達(dá)到甲方要求，甲方將給予50元/次的處罰，罰金在租賃費用中扣除。

　　八、施工質(zhì)量與安全

　　1、乙方應(yīng)對設(shè)備、人員的安全負(fù)責(zé)，服從甲方的安排，嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程。駕駛?cè)藛T嚴(yán)禁酒后上崗操作，若因乙方失保、失修或操作不當(dāng)造成的損害，責(zé)任由乙方全部承擔(dān)。

　　2、機械設(shè)備使用過程中因操作人員操作不當(dāng)或機械故障發(fā)生的一切安全問題，由乙方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　九、附則

　　1、其他未盡事宜，雙方共同協(xié)商解決。

　　2、本合同一式三份，甲方執(zhí)兩份，乙方一份，自合同雙方簽字蓋章之日起生效。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(簽字)：_________ 法定代表人(簽字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

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