入住養(yǎng)老院申請(qǐng)書(shū)通用例文

　　敬老院入住申請(qǐng)書(shū)

　　xxx鎮(zhèn)人民政府：

　　本人名叫xxx，女，71歲，是xxxxxx村人，收養(yǎng)1個(gè)女兒（現(xiàn)已外嫁）。XX年，xxx鎮(zhèn)人民政府考慮到我年老、家庭困難的實(shí)際情況，批準(zhǔn)我為五保供養(yǎng)對(duì)象。我現(xiàn)在老伴已逝世只有孤身一人無(wú)勞動(dòng)能力；無(wú)生活來(lái)源；生活能基本自理；身體基本健康，無(wú)傳染性疾病。因此申請(qǐng)入住敬老院。

　　此致

　　敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　年 月 日

　�。ㄒ唬┥暾�(qǐng)對(duì)象：凡愿意入住我鎮(zhèn)敬老院的老人。

　�。ǘ�）費(fèi) 用：自費(fèi)入住鎮(zhèn)敬老院的須繳交保證金5000元，每月支付生活費(fèi)750元（特殊護(hù)理的費(fèi)用另計(jì)）。

　　（三）注意事項(xiàng)：

　　1、經(jīng)過(guò)身體檢查，發(fā)現(xiàn)有傳染病、嚴(yán)重癡呆、暴力傾向的老人，鎮(zhèn)敬老院有權(quán)拒絕其入住。

　　2、老人外出須經(jīng)過(guò)院方同意或家屬陪同及書(shū)面同意書(shū)。

　　3、老人必須遵守院方一切規(guī)章制度，如有違反，并多次勸導(dǎo)無(wú)效，在與家屬面談后終止協(xié)議退回。

　�。ㄋ模﹨f(xié)議書(shū)領(lǐng)取地點(diǎn)：常平鎮(zhèn)敬老院。

　�。ㄎ澹┏Ｆ芥�(zhèn)敬老院地址：東莞市常平鎮(zhèn)木棆市場(chǎng)旁

　　萬(wàn)佛湖鎮(zhèn)汪灣二級(jí)敬老院在上級(jí)有關(guān)部門(mén)的大力支持下，關(guān)心弱勢(shì)群體，體現(xiàn)民生工程，目前，敬老院建設(shè)已竣工，準(zhǔn)備安排人員入住。經(jīng)XX年1月10日村民代表大會(huì)通過(guò)，決定以下三十位五保老人入住。

　　年畈：張先義、王甫明、陶友申；石崗：朱學(xué)奎、闕義和、朱學(xué)柱、方賢青；炮嶺：韋發(fā)明、方賢發(fā)；高場(chǎng)：班代來(lái)；龍廟：劉自福；安口：張得政、賈正如；韋沖：周言增；塘�。喉f發(fā)傳、方光法；賈沖：汪昌明；冒石：毛方安；興塘：陶友勝；龍樹(shù)：潘安才；陳嶺：賈大存、賈大會(huì)；雙塘：呂國(guó)山；李洼：朱涌云；付壩：儲(chǔ)世珍、梅白懷；后畈：徐德穩(wěn)；老莊：王甫明、賈正懷；相畈：葉志賢。

　　妥否，請(qǐng)批示。

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