事故鑒定申請(qǐng)書(shū)（精選12篇）
在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請(qǐng)書(shū)與我們的生活息息相關(guān)，利用申請(qǐng)書(shū)我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。你還在為寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)而苦惱嗎？下面是小編整理的事故鑒定申請(qǐng)書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 1
申請(qǐng)人：___，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：______。
___，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：____________。
被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：
法定代表人職務(wù)：_______，地址：電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥___在______年9月26日的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由：
事實(shí)與理由____年7月15日，申請(qǐng)人哥哥___在被申請(qǐng)人正升公司承包的.工地務(wù)工，______年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē)）在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成___死亡。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人哥哥___死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。
此致
______自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人（簽字）：
______年______月______日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 2
交通事故時(shí)間：____年____月____日____時(shí)____分許
天氣：____________________
交通事故地點(diǎn)：____________
當(dāng)事人基本情況：
________，男，____歲，身份證號(hào)：____________，________市________區(qū)人，持________型駕駛證駕駛________號(hào)小轎車(chē)。車(chē)主：________，住址：____________。
________，男，____歲，身份證號(hào)：____________，________省________市人，騎____________號(hào)兩輪電動(dòng)自行車(chē)。
基本事實(shí)：
________駕駛____________號(hào)小轎車(chē)沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號(hào)兩輪電動(dòng)自行車(chē)，沿中華路由南向北的非機(jī)動(dòng)車(chē)道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過(guò)程中，兩車(chē)發(fā)生碰撞，造成________當(dāng)場(chǎng)死亡的交通事故。
交通事故形成原因及當(dāng)事人責(zé)任或者意外原因：
________駕駛車(chē)輛上道路行駛時(shí)，未保持安全車(chē)速，是造成該事故的原因之一，具有同等過(guò)錯(cuò)。故違反《中華人民共和國(guó)交通安全法》第四十二條“機(jī)動(dòng)車(chē)上道路行駛，不得超過(guò)限速標(biāo)志標(biāo)明的最高時(shí)速。在沒(méi)有限速標(biāo)志的路段，應(yīng)當(dāng)保持安全車(chē)速。”之規(guī)定，________負(fù)該事故同等責(zé)任。
____騎兩輪電動(dòng)自行車(chē)在東北方向向西南方向橫過(guò)道路的`過(guò)程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車(chē)推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過(guò)錯(cuò)。故違反《中華人民共和國(guó)交通安全法實(shí)施條例》第七十條：“駕駛自行車(chē)、電動(dòng)自行車(chē)、三輪車(chē)在路段上橫過(guò)機(jī)動(dòng)車(chē)道，應(yīng)當(dāng)下車(chē)推行，有人行橫道或者行人過(guò)街設(shè)施的，應(yīng)當(dāng)從人行橫道或者行人過(guò)街設(shè)施通過(guò);沒(méi)有人行橫道、沒(méi)有行人過(guò)街設(shè)施或者不便使用行人過(guò)街設(shè)施的，在確認(rèn)安全后直行通過(guò)�！敝�(guī)定，_______負(fù)該事故同等責(zé)任。
交通警察(簽字)：____________
________年____月____日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 3
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1、依法撤銷(xiāo)被申請(qǐng)人作出的第號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》；
2、依法認(rèn)定承擔(dān)本次道路交通事故的全部責(zé)任；
3、責(zé)令被申請(qǐng)人轉(zhuǎn)送___縣公安局對(duì)肇事人依法進(jìn)行行政拘留和罰款。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人不服被申請(qǐng)人______年______月______日作出的第號(hào)《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書(shū)》，申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，事實(shí)與理由如下：
一、應(yīng)負(fù)本次事故的全部責(zé)任
1、根據(jù)責(zé)任認(rèn)定書(shū)的認(rèn)定，肇事人屬于無(wú)駕駛證駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛，并且在經(jīng)過(guò)路口時(shí)未按規(guī)定減速行駛，這是造成本次事故的全部原因。
2、___未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)從而未取得駕駛證，因而不具有駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)的資格，不具備駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)的技術(shù)，不熟悉道路交通規(guī)則，這樣一個(gè)人上路駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛，是一個(gè)典型的“公路殺手”！違反法律規(guī)定強(qiáng)行上路行駛，是發(fā)生本次事故的根源；如果遵守?zé)o證不得上路駕駛的規(guī)定，此次事故根本就不會(huì)發(fā)生！因此應(yīng)負(fù)該事故的全部責(zé)任。
3、如果熟知交通規(guī)則，嚴(yán)格按照《道路交通管理?xiàng)l例》第42條的規(guī)定在行經(jīng)路口時(shí)減速行駛，事故也可以完全避免的！違反此條規(guī)定，其起源還在于未取得駕駛資格，不熟悉交通規(guī)則所致！
4、在交通肇事后，不是積極提供費(fèi)用治療受害者，而是避而不見(jiàn)，致使事故中受傷的申請(qǐng)人之妻、之女以及鄰居因經(jīng)濟(jì)困難，繼續(xù)治療難以維持！這也是被申請(qǐng)人責(zé)任認(rèn)定應(yīng)當(dāng)參考的情節(jié)！
二、申請(qǐng)人在本次事故中無(wú)責(zé)任
被申請(qǐng)人僅以申請(qǐng)人違反《道路交通管理?xiàng)l例》第四十三條第一項(xiàng)為由，就認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)負(fù)事故的同等責(zé)任，不符合《道路交通事故處理辦法》第十七條“當(dāng)事人沒(méi)有違章行為或者雖有違章行為，但違章行為與交通事故無(wú)因果關(guān)系的'，不負(fù)交通事故責(zé)任”的規(guī)定。按照申請(qǐng)人前述分析，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)本次事故的全部責(zé)任！
如果肇事人___嚴(yán)格遵守法律規(guī)定，不強(qiáng)行無(wú)證上路行駛，即使申請(qǐng)人有前述違章行為，也不可能造成此次事故。因此，即使申請(qǐng)人違章，也不是造成事故的原因，與此次事故無(wú)因果關(guān)系，依法不應(yīng)負(fù)交通事故責(zé)任！
三、未正確認(rèn)定車(chē)輛所有人和駕駛員責(zé)任
根據(jù)《道路交通管理?xiàng)l例》第二十六條第（三）項(xiàng)的規(guī)定，機(jī)動(dòng)車(chē)駕駛員不準(zhǔn)將車(chē)輛交給沒(méi)有駕駛證的人駕駛。豫A—號(hào)桑塔納轎車(chē)的所有人及駕駛員將車(chē)輛交給無(wú)駕駛證的駕駛，與造成本次交通事故具有重要的因果關(guān)系�？梢哉f(shuō)，如果車(chē)輛不交給___駕駛。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 4
申請(qǐng)人：______，男，________年____月____日出生，__族，家住______________________，身份證號(hào)碼：_________________________，聯(lián)系電話：______________________。
申請(qǐng)事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于________年____月____日下班路途中受傷為工傷。
受傷經(jīng)過(guò)：
________年____月____日晚下班，乘坐出租車(chē)回家，行至________與________交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車(chē)按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車(chē)輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車(chē)送往醫(yī)院，診斷為_(kāi)___。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。特此申請(qǐng)
此致
敬禮!
申請(qǐng)人：
________年____月____日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 5
申請(qǐng)人：______、男、________年____月____日出生，民族：漢，______________________
請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人，在____年8月24日受傷為工傷，事實(shí)及理由。申請(qǐng)人是__________公司，____年4月被招入木工班組，擔(dān)任木工工作。
在____年8月24日上午6點(diǎn)左右在制模時(shí)，不慎從架子上摔下來(lái)，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害，申請(qǐng)人受傷后，馬上送到紹興市人民醫(yī)院。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 6
申請(qǐng)人：_____，住址：____________
身份證號(hào)碼：____________聯(lián)系電話：____________
被申請(qǐng)人：______________醫(yī)院：____________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
一、請(qǐng)求對(duì)____市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯(cuò)誤進(jìn)行鑒定。
二、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人繼續(xù)治療所需費(fèi)用進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人之妻____因突發(fā)失語(yǔ)、左側(cè)肢體功能障礙4小時(shí)于____年10月4日入住被申請(qǐng)人處，入院診斷為：1.腦出血;2.高血壓病3級(jí)極高危組;3.腦梗死恢復(fù)期;4.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。
診療經(jīng)過(guò)：經(jīng)過(guò)26天住院治療，于____年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語(yǔ)較前有所好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體偏癱。事實(shí)，申請(qǐng)人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實(shí)際情況更加嚴(yán)重，目前完全失語(yǔ)，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請(qǐng)人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請(qǐng)人目前病情加重的原因是因被申請(qǐng)人的診療過(guò)錯(cuò)造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術(shù)，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請(qǐng)依法鑒定。
申請(qǐng)人：
______年______月______日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 7
申請(qǐng)人：_________
申請(qǐng)事項(xiàng)：
1.依法撤銷(xiāo) “___公交認(rèn)字[___]第___號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》；
2.依法認(rèn)定_________承擔(dān)本次道路交通事故的主要責(zé)任。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人不服___公安局交通警察大隊(duì)于___年___月___日作出的“___公交認(rèn)字[___]第___號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
事實(shí)和理由如下：
1、根據(jù)監(jiān)控錄像顯示，_________駕駛_________行經(jīng)_________紅綠燈路口時(shí)沒(méi)有減速反而加速，最終導(dǎo)致了與行人_________發(fā)生碰撞，行人_________搶救無(wú)效死亡的道路交通事故，其行為違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第四十七條：“機(jī)動(dòng)車(chē)行經(jīng)人行橫道時(shí)，應(yīng)當(dāng)減速行駛；遇行人正在通過(guò)人行橫道，應(yīng)當(dāng)停車(chē)讓行�！敝�(guī)定，是造成事故發(fā)生的原因之一。
2、_________駕駛的_________重型自卸貨車(chē)系嚴(yán)重改裝車(chē)輛，違反了《中華人民共和國(guó)道路交通安全法》第十六條：“任何單位或者個(gè)人不得有下列行為:
�。ㄒ唬┢囱b機(jī)動(dòng)車(chē)或者擅自改變機(jī)動(dòng)車(chē)已登記的結(jié)構(gòu)、構(gòu)造或者特征”之規(guī)定，劉金六對(duì)車(chē)輛的改裝導(dǎo)致了車(chē)輛的危險(xiǎn)程度增加，是造成事故發(fā)生的原因之一。
綜上所述，申請(qǐng)人認(rèn)為，_________身為職業(yè)駕駛員，理應(yīng)遵章行駛，其違反交通規(guī)則的嚴(yán)重性遠(yuǎn)大于行人_________橫過(guò)道路時(shí)違規(guī)的嚴(yán)重性，本案情節(jié)輕重明顯懸殊，認(rèn)定書(shū)認(rèn)定同等責(zé)任明顯不公。申請(qǐng)人認(rèn)為_(kāi)________應(yīng)當(dāng)負(fù)該起事故的.主要責(zé)任。為保護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)正常安全的交通秩序，請(qǐng)求上級(jí)公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)依據(jù)相關(guān)案件事實(shí)及法律規(guī)定，撤銷(xiāo)“___公交認(rèn)字[___]第___號(hào)”《道路交通事故認(rèn)定書(shū)》，依據(jù)事實(shí)及相關(guān)法律規(guī)定認(rèn)定_________承擔(dān)主要責(zé)任，認(rèn)定_________承擔(dān)次要責(zé)任。
此致
________市公安局交通警察支隊(duì)
申請(qǐng)人：
_________年___月___日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 8
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
申請(qǐng)人不服汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》申請(qǐng)重新對(duì)責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
1、依法撤銷(xiāo)汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》；
2、依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
事實(shí)和理由：
一、汝州市公安交通警察大隊(duì)作出的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定部分事實(shí)不清，最終導(dǎo)致責(zé)任認(rèn)定錯(cuò)誤。
汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》認(rèn)定“______賓駕駛偽造號(hào)牌的機(jī)動(dòng)車(chē)上道行駛，違反右側(cè)行駛通行原則，且未戴頭安全頭盔。”______賓所駕駛的豫DKE8號(hào)兩輪摩托車(chē)的號(hào)牌是真實(shí)的，并有汝州市公安局車(chē)輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)行駛證副頁(yè)》可以證實(shí)，____安財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司摩托車(chē)定額保險(xiǎn)單（正本）進(jìn)一步證明汝州市公安局車(chē)輛管理所簽發(fā)的《中華人民共和國(guó)機(jī)動(dòng)車(chē)行駛證副頁(yè)》的真實(shí)性。不知道汝州市公安交通警察大隊(duì)是如何作出______賓所駕駛的豫DKE8號(hào)兩輪摩托車(chē)的號(hào)牌是偽造的。
二、認(rèn)定申請(qǐng)人和劉____軍承擔(dān)同等責(zé)任是不當(dāng)?shù)�，�?yīng)改為劉____軍承擔(dān)主要責(zé)任，申請(qǐng)人承擔(dān)次要責(zé)任。
發(fā)生事故的主要原因是劉____車(chē)駕駛機(jī)動(dòng)車(chē)輛上道路行駛通過(guò)非機(jī)動(dòng)車(chē)道時(shí)，對(duì)車(chē)道內(nèi)車(chē)輛通行情況觀察不周，且未在確保安全、暢通的原則下通行，應(yīng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。______賓雖然未依法取得駕駛證，但所駕駛的機(jī)動(dòng)車(chē)輛號(hào)牌并不是偽造而是真實(shí)的。______賓未戴安全頭盔，與事故的發(fā)生沒(méi)直接因果關(guān)系，未戴頭盔不會(huì)導(dǎo)致事故的發(fā)生。根據(jù)《道路交通安全法實(shí)施條例》第九十一條“公安機(jī)關(guān)交通管理部門(mén)應(yīng)當(dāng)根據(jù)交通事故當(dāng)事人的行為對(duì)發(fā)生交通事故所起的作用以及過(guò)錯(cuò)的嚴(yán)重程度，確定當(dāng)事人的責(zé)任�！钡囊�(guī)定，______賓未戴頭盔的行為對(duì)事故的.發(fā)生沒(méi)有任何作用，不能成為申請(qǐng)人負(fù)同事等責(zé)任的理由。按照汝州市公安交通警察大隊(duì)的認(rèn)定，導(dǎo)致事故發(fā)生原來(lái)______賓四項(xiàng)違法行為承擔(dān)事故的同等責(zé)任，有兩項(xiàng)是不能成立的，現(xiàn)在僅剩下兩項(xiàng)，所以根據(jù)上述規(guī)定，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的次事責(zé)任，劉____軍應(yīng)當(dāng)承擔(dān)事故的主要責(zé)任。
綜上所述，請(qǐng)求依法撤銷(xiāo)汝州市公安交通警察大隊(duì)于_______年7月25日下發(fā)的汝公交認(rèn)字[______]第771號(hào)《交通事故認(rèn)定書(shū)》；依法認(rèn)定劉____軍承擔(dān)事故的主要責(zé)任，申請(qǐng)人______賓承擔(dān)事故的次要責(zé)任。
申請(qǐng)人：
_______年___月______日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 9
申請(qǐng)人：姓名_____、民族_____、出生年月_____、籍貫_____，家庭住址_____，聯(lián)系電話_____。
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人與__________機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故職責(zé)糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。
申請(qǐng)人：_________
____________年_____月_____日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 10
申請(qǐng)人：___有限公司，住所：___。聯(lián)系人：___，聯(lián)系電話：區(qū)號(hào)—_______。
被申請(qǐng)人（受傷害職工）：___，女，____年__月__日出生，漢族，住址___，身份證號(hào)碼：___，是__有限公司__車(chē)間__崗位操作工，聯(lián)系電話___。
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求依法認(rèn)定被申請(qǐng)人___在__月__日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請(qǐng)人___是___有限公司職工，于__月__日進(jìn)入公司，在__車(chē)間操作工崗位工作。在__月__日上晚班22時(shí)左右，因_____鋁塑機(jī)壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請(qǐng)人___右手拇指壓傷工作事故，致使申請(qǐng)人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__省人民醫(yī)院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)___元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定，被申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，現(xiàn)向__省人力資源和社會(huì)保障廳對(duì)被申請(qǐng)人___右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請(qǐng)人：
_________年___月___日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 11
申請(qǐng)人：
被申請(qǐng)人：
法定代表人：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是___公司職工，于____年__月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在__崗位工作。在__年__月__日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生__工作事故，致使申請(qǐng)人__部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在__市__醫(yī)院治療，診斷為_(kāi)_，現(xiàn)已住院治療__個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
申請(qǐng)人：
_________年___月___日
事故鑒定申請(qǐng)書(shū) 12
申請(qǐng)人：____
被申請(qǐng)人：___
法定代表人：___
委托代理人：___
請(qǐng)求事項(xiàng)：
依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司，在整理過(guò)程中，__建筑有限公司于五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái)，造成申請(qǐng)人__受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。
申請(qǐng)人：
_________年___月___日
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