醫(yī)療救助申請書模板合集十篇
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長的今天，我們每個(gè)人都可能要用到申請書，通過申請書，我們可以提出自己的請求。你還在為寫申請書而苦惱嗎？下面是小編為大家整理的醫(yī)療救助申請書10篇，希望對大家有所幫助。
醫(yī)療救助申請書 篇1
城鄉(xiāng)醫(yī)療救助申請書
申請人姓名
性別
出生年月
戶口性質(zhì)
農(nóng)業(yè)□非農(nóng)□
屬別
城市低�！蹀r(nóng)村低�！�
家庭住址
身份證號
患病種類
治療醫(yī)院
是否參加合作醫(yī)療
已用醫(yī)藥費(fèi)
(元)
合作醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用
(元)
個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用
(元)
申請人家庭成員
姓名稱謂年齡健康狀況職業(yè)備注
申請救助理由
社區(qū)村委會(huì)意見
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
鄉(xiāng)鎮(zhèn)審核意見
負(fù)責(zé)人簽字：(簽字)
年月日
民政局審批意見
負(fù)責(zé)人簽字：(蓋章)
年月日
申請城鄉(xiāng)醫(yī)療救助，按照“申請人(戶主)申請、社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)初審、街道辦事處(鎮(zhèn)、鄉(xiāng)人民政府)審核、區(qū)民政局審批”的程序進(jìn)行。具體辦理程序及標(biāo)準(zhǔn)：
一、申請人(戶主)向戶口所在地社區(qū)居委會(huì)或村委會(huì)提出書面申請，填寫《漢臺區(qū)城市醫(yī)療救助申請審批表》或《漢中市農(nóng)村醫(yī)療(大病)救助申請審批表》，同時(shí)提供以下材料：
1、申請書;2、居民身份證和戶口簿原件及復(fù)印件;3、城市(農(nóng)村)最低生活保障金《領(lǐng)取證》、五保對象《供養(yǎng)證》、優(yōu)撫對象《優(yōu)待證》，以及當(dāng)?shù)卣?guī)定的其它相關(guān)證件、證明(以上證件需提供原件及復(fù)印件);4、醫(yī)療診斷證明書、病歷資料及醫(yī)療費(fèi)用有效憑證，城鎮(zhèn)職工(居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)《醫(yī)保證》或新型農(nóng)村合作醫(yī)療《合療證》及當(dāng)年支付報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的有效憑證和救助憑證(以上材料均需提供原件);5、民政部門認(rèn)為需要提供的其它證明材料。
二、醫(yī)療救助每月審批一次，救助對象應(yīng)在醫(yī)療終結(jié)(出院)后3個(gè)月內(nèi)向民
政部門提出救助申請，過期不予受理。
三、區(qū)民政局原則上不接收個(gè)人送來的申報(bào)手續(xù)，對符合救助標(biāo)準(zhǔn)的手續(xù)由各鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、辦事處于當(dāng)月20日前集中上報(bào)。
四、醫(yī)院出具的診斷證明、新型合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院出具的《農(nóng)合病人住院費(fèi)用結(jié)算單》必須為原件，復(fù)印件一律無效(外地住院治療的除外，但必須到區(qū)農(nóng)合辦加蓋公章)。
五、五保人員大病住院申報(bào)程序：
1、分散供養(yǎng)五保戶需住院治療的本人應(yīng)持醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明和入院通知、個(gè)人書面申請，交鎮(zhèn)、鄉(xiāng)、街道辦事處審查后，報(bào)區(qū)民政局備案，患者需到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在一周內(nèi)補(bǔ)辦申報(bào)手續(xù)，否則按醫(yī)療救助一般對象給予醫(yī)療救助。
2、集中供養(yǎng)五保戶需住院的，由院民所在敬老院書面報(bào)告并附診斷證明，報(bào)區(qū)民政局社救科備案，確因緊急情況需立即住院的，應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)，需到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行救治。
六、五保供養(yǎng)人員救助辦法：
1、門診費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保人員因病進(jìn)行門診治療的，應(yīng)持鄉(xiāng)級以上門診治療發(fā)票，按發(fā)票實(shí)際數(shù)額的50%救助，最高金額全年累計(jì)不超過20xx元;集中供養(yǎng)的按門診費(fèi)用實(shí)報(bào)實(shí)銷。
2、住院費(fèi)用救助：分散供養(yǎng)五保戶因病住院的，新合療報(bào)銷后個(gè)人自付部分在10000元以內(nèi)的實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷，自付部分10000元以上的對超過10000元的部分按35%救助;全年累計(jì)救助不超過15000元。集中供養(yǎng)五保戶因病住院的新合療報(bào)銷后實(shí)行實(shí)報(bào)實(shí)銷。
3、分散供養(yǎng)五保戶入院治療費(fèi)用應(yīng)由本人、村組、鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處協(xié)調(diào)解決，出院后新合療報(bào)銷完結(jié)按程序進(jìn)行醫(yī)療救助;集中供養(yǎng)五保戶應(yīng)由所在敬老院墊付，新合療報(bào)銷完結(jié)后按程序進(jìn)行醫(yī)療救助。
醫(yī)療救助申請書 篇2
村委會(huì)：
我叫XXX，是本村XX組農(nóng)民。在春節(jié)即將到來之際，我向組織提出申請，請求組織給予一定困難補(bǔ)助。
本來，我一家生活還過得下去，我一直未想過要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊情況，家境確實(shí)不好：一是我女兒今年考上了外省大學(xué)，為了湊足大學(xué)所需昂貴學(xué)費(fèi)、住宿費(fèi)、生活費(fèi)等費(fèi)用，我家不僅用光了所有積蓄，還借了部分債；二是我八十多歲老父親因腦血栓住醫(yī)院治療，又用了不少錢。這樣一來，我家日子就過得非常困難。因此，我特向組織提出申請，請組織考察，酌情補(bǔ)助。
我決心好好勞動(dòng)，盡快改變家庭困境，以減輕組織上壓力和感謝組織上關(guān)懷。
附：XX組證明。
此致
敬禮！
申請人：XXX
醫(yī)療救助申請書 篇3
尊敬的各級領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xx，男，漢族，現(xiàn)年xx歲，家住xx鎮(zhèn)xx村xx號。
本人因罹患心臟病失去勞動(dòng)能力，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年3月份以來，各種癥狀明顯加重，經(jīng)醫(yī)院檢查為xx等病癥，后到XX縣人民醫(yī)院住院治療。，藥物治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈。在醫(yī)生的建議下，本人遂于xx年5月份到XX醫(yī)院安裝了心臟起搏器。
我和愛人已經(jīng)下崗多年，靠平時(shí)打點(diǎn)零工艱難度日，家庭主要收入很不穩(wěn)定，現(xiàn)在又失去勞動(dòng)能力，無力承擔(dān)十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用。其中大部分治療費(fèi)用都是從親戚和朋友中借款籌備的。這不僅花光的家里的全部積蓄，而且債臺高筑。
因此，本人特向貴單位申請大病醫(yī)療救助，懇請給予本人大病救助為謝！本人及全家對貴單位的幫助將感激不盡！
此致！
敬禮！
申請人：xx
醫(yī)療救助申請書 篇4
xx縣民政局：
我叫xx，現(xiàn)年xx歲;家住xx縣、xx鎮(zhèn)、xx村xx二組山上。地處偏僻，交通閉塞，環(huán)境惡劣，自然災(zāi)害頻繁。經(jīng)濟(jì)落后，生產(chǎn)單一，廣種薄收，家庭經(jīng)濟(jì)來源主要靠種植農(nóng)作物。
我在20xx年2月7日因做闌尾炎手術(shù)住進(jìn)了xx醫(yī)院，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)xxxx元。手術(shù)后我體弱多病，需要長期治療。我是家里的主要?jiǎng)趧?dòng)力。在這秋收季節(jié)里，我不能從事體力勞動(dòng)，需要有人來關(guān)照我和孩子。老父老母還需要供養(yǎng)。一時(shí)之間，家里出現(xiàn)前所未有的困境，生活沒有了著落。因此我不得不向xx縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年3月16日
醫(yī)療救助申請書 篇5
縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年 47 歲，家住xx縣xx鎮(zhèn)xx村，家庭其他成員 4 人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效，XX 年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi) 1000 多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍， 沒能報(bào)銷。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性 眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行： 第一次手術(shù)是 XX 年 6 月 18 日，手術(shù)費(fèi)用 7500 多元;第二次手術(shù)是7 月3 日，手術(shù)費(fèi)用 6900 多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷XX 多元，目前還在不斷服藥治療。
因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi) 用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們 家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮！
申請人：
20xx年**月**日
醫(yī)療救助申請書 篇6
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人于20xx年三月進(jìn)公司任信息采集員一職，一直以來工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)上認(rèn)真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領(lǐng)導(dǎo)安排加班加點(diǎn)，我毫無怨言，保質(zhì)保量完成本職工作的同時(shí)，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月都未曾休息過一天。九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身擔(dān)負(fù)的責(zé)任，所以一直堅(jiān)守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫(yī)院急診，確診為糖尿病，血糖嚴(yán)重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫(yī)師告知我血糖指數(shù)非常不穩(wěn)定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費(fèi)用要陸萬元，而且不列入醫(yī)保范圍。我是家中的獨(dú)子，是家里唯一的主要?jiǎng)趧?dòng)力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫(yī)療費(fèi)用對我們家來說簡直就是一串天文數(shù)字，沉重的負(fù)擔(dān)壓得我年邁的雙親透不過的氣來。俗話說：不孝有三，無后為大。因?yàn)檫@個(gè)病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實(shí)在有愧于父母�，F(xiàn)在又將這么沉重的擔(dān)子壓在老父母身上，我于心何安?泣問：“老天，為何對我這么不公?前世，我到底做錯(cuò)了什么，這世要我來承受如此苦難?……”無奈之時(shí)心存一線希望向公司領(lǐng)導(dǎo)求助，望公司領(lǐng)導(dǎo)和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時(shí)見真情。
特困醫(yī)療救助申請書申請書此致
敬禮!
簽名：xx
時(shí)間：20xx年**月**日
醫(yī)療救助申請書 篇7
尊敬各位領(lǐng)導(dǎo)：
我叫xxx，今年28歲，是xxxxxx股份有限公司的一名普通員工，現(xiàn)因自身屬于過敏體質(zhì)，經(jīng)過多次治療未果，且家中還有一位出于車禍但還在世的85歲高齡的奶奶和一位正在上學(xué)的弟弟，給家庭經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重的困難，得知單位正在給有困難的職工辦理困難補(bǔ)助，結(jié)合本人的實(shí)際情況，經(jīng)過再三考慮，特此申請職工困難補(bǔ)助：
我于20xx年2月進(jìn)入xxxxxx股份有限公司工作，因?yàn)樵鴮Υ姿岫□サ膰?yán)重過敏，多次在xxxx醫(yī)院治療后依然未果，久而久之便引發(fā)了嚴(yán)重的慢性支氣管哮喘和copd(慢性阻塞性肺氣腫)，也因此耽誤了自己的終生大事，試過很多偏方后也收效甚微。
后經(jīng)同事介紹，在xxxxxx有一位老中醫(yī)專門治療慢性支氣管哮喘，使用后效果不錯(cuò)，但還是不能除根，只要稍微有點(diǎn)感冒便又重新復(fù)發(fā);不僅如此，即使是看似正常的時(shí)候稍微用點(diǎn)力氣便也會(huì)復(fù)發(fā)，基本上不能從事一般人正常的體力活。中藥也是相當(dāng)?shù)馁F，基本上每月僅醫(yī)藥費(fèi)的開支就接近1500元。
但是由此帶來的問題也出現(xiàn)了，出現(xiàn)了嚴(yán)重的副作用，飲食稍不注意就會(huì)導(dǎo)致整個(gè)身上出現(xiàn)了嚴(yán)重疹子，奇癢難忍，不得不接二連三的吃藥才能緩解，這又是一筆不小的負(fù)擔(dān)，這樣下去后果真的不堪設(shè)想。很想一次性治好，哪怕是花再多的.錢，但就是找不到能徹底治愈的醫(yī)院。
附院每次開的藥物只是治標(biāo)不治本，而且藥費(fèi)貴的嚇人，根本不是我現(xiàn)在能承受的了得，心理上也擔(dān)負(fù)了很大的壓力。家中現(xiàn)在還有一位85歲高齡的奶奶，20xx年4月因一次交通事故傷了腦部神經(jīng)，肇事人雖然賠付了醫(yī)療費(fèi)用，但出院后因留下后遺癥導(dǎo)致生活不能自理，現(xiàn)在依然在世，不僅生活上需要人照顧，而且也需要藥物來維持，也因此借了不少錢。弟弟現(xiàn)在還在上學(xué)，每年的學(xué)費(fèi)也是一筆不小的開支。
因父母都是農(nóng)民，整個(gè)家庭的收入就只剩下我的工資和父母不到2畝地的收入�？紤]到家里實(shí)在困難，特此向有關(guān)部門提出申請困難職工補(bǔ)助，希望予以審核批準(zhǔn)!
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
醫(yī)療救助申請書 篇8
梁河縣民政部門：
我叫李XX，男，漢族，現(xiàn)年23歲，梁河縣人，現(xiàn)居住于梁河縣核桃窩村。
我自幼患先天性心臟病，多年來一直四處求醫(yī)，靠藥物控制病情，維持生命。20xx年7月份以來，經(jīng)�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱隱作痛等癥狀，經(jīng)醫(yī)院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來，先后到梁河縣醫(yī)院和德宏州醫(yī)院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩(wěn)定，由于不能支付昂貴的醫(yī)藥費(fèi)，只能出院回家通過農(nóng)村簡單的中藥治療。
醫(yī)生建議，中藥治療非長久之計(jì)，只有通過手術(shù)治療才能痊愈，但估計(jì)要用十多萬元的手術(shù)費(fèi)和由此而產(chǎn)生的其他費(fèi)用，這對于一個(gè)農(nóng)村家庭來說無疑是一個(gè)天文數(shù)字，加之前期已用去檢查治療費(fèi)7萬多元，已是負(fù)債累累，為了幫我治病，年邁的父母親長期在外打工，節(jié)衣縮食，然而攢下的錢與昂貴的醫(yī)藥費(fèi)相比同樣是杯水車薪。
鑒于上述情況，為早日湊齊醫(yī)藥費(fèi)進(jìn)行手術(shù)以延續(xù)生命，特懇請民政局給予幫助！
此致
敬禮！
XXX
XX年XX月XX日
醫(yī)療救助申請書 篇9
XX縣民政局：
我叫XXX，女，漢族，農(nóng)民，現(xiàn)年47歲，家住XX縣XX鎮(zhèn)XX村，家庭其他成員4人。我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫(yī)院多次治療無效，xxxx年5月下旬急性發(fā)作，在西安武警醫(yī)院做子宮粘膜肌瘤手術(shù)，先后將近花去醫(yī)療費(fèi)5600多元，親人陪護(hù)住宿、生活花費(fèi)1000多元，結(jié)果手術(shù)費(fèi)用超出農(nóng)村合療報(bào)銷范圍，沒能報(bào)銷。手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過度，引發(fā)先天性眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內(nèi)障，雙眼接近失明，痛苦萬分，萬般無奈之下，只好前往西京醫(yī)院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行：第一次手術(shù)是xxxx年6月18日，手術(shù)費(fèi)用7500多元;第二次手術(shù)是7月3日，手術(shù)費(fèi)用6900多元。短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費(fèi)近25000多元，農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅報(bào)銷20xx多元，目前還在不斷服藥治療。因本人家庭經(jīng)濟(jì)收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫(yī)藥費(fèi)用是從親戚朋友處籌借來的，此次花費(fèi)猶如雪上加霜，我們家無力承擔(dān)償還巨大的的醫(yī)治費(fèi)用，因此我不得不向XX縣民政局申請醫(yī)療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
xxx
xxxx年xx月xx日
醫(yī)療救助申請書 篇10
尊敬的公司領(lǐng)導(dǎo)：
本人于20xx年三月進(jìn)公司任信息采集員一職，一直以來工作兢兢業(yè)業(yè)，業(yè)務(wù)上認(rèn)真鉆研，為公司之工作盡己綿薄之力。八月炎炎夏日，因公司人員短缺，領(lǐng)導(dǎo)安排加班加點(diǎn)，我毫無怨言，保質(zhì)保量完成本職工作的同時(shí)，還兼起了主管分配的大組工作(主管到公司幫忙期間的工作)，整月都未曾休息過一天。
九月份，本人感身體不適，但由于崗位是一人一崗制，我深知自身擔(dān)負(fù)的責(zé)任，所以一直堅(jiān)守在崗位。直至十月十七日，身體感到非常不適，去醫(yī)院急診，確診為糖尿病，血糖嚴(yán)重失控，需立即住院治療。住院期間，主任醫(yī)師告知我血糖指數(shù)非常不穩(wěn)定，難于控制，建議裝置胰島素泵。該泵費(fèi)用要陸萬元，而且不列入醫(yī)保范圍。我是家中的獨(dú)子，是家里唯一的主要?jiǎng)趧?dòng)力，父親是名普通的退休工人，母親是家庭主婦，沒有勞保，父親每月的退休工資只有一千元左右，這一筆昂貴的醫(yī)療費(fèi)用對我們家來說簡直就是一串天文數(shù)字，沉重的負(fù)擔(dān)壓得我年邁的雙親透不過的氣來。
俗話說：不孝有三，無后為大。因?yàn)檫@個(gè)病，我已到而立之年卻未能娶妻生子，實(shí)在有愧于父母�，F(xiàn)在又將這么沉重的擔(dān)子壓在老父母身上，我于心何安?泣問：“老天，為何對我這么不公?前世，我到底做錯(cuò)了什么，這世要我來承受如此苦難?……”無奈之時(shí)心存一線希望向公司領(lǐng)導(dǎo)求助，望公司領(lǐng)導(dǎo)和同仁能在我困難之際，伸出援手救助，我相信人間自有真情在，危難之時(shí)見真情。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年**月**日
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