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【精選】醫(yī)療事故鑒定申請書10篇
在眼下市場經(jīng)濟活躍的社會，申請書與我們的生活息息相關，我們在寫申請書的時候要注意語言簡潔、準確。什么樣的申請書才是合理的呢？以下是小編精心整理的醫(yī)療事故鑒定申請書，僅供參考，大家一起來看看吧。
醫(yī)療事故鑒定申請書 1
申請人：
姓名
性別
出生年月
民族
工作單位
職業(yè)
住址
聯(lián)系電話。
被申請人：
單位名稱(要寫全稱):
地址：
聯(lián)系電話。
法定代表人(負責人)：姓名：
職務：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定;
事實和理由
________年__月__日，申請人到被申請人處就診，因____(寫明事實經(jīng)過及要求申請作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
此致
______衛(wèi)生局
申請人：______
____年____月____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 2
申請人：____，別名____，女，現(xiàn)年1歲，漢族，原住址：新鄭市____________，現(xiàn)住址：新鄭市_______。
法定代理人：______，男，19____年2月23日生，漢族，農民，住新鄭市_______；
法定代理人：______，女，漢族，19____年10月29日生，住新鄭市_________。
被申請人：新鄭市第一人民醫(yī)院 法定代表人：_______，系該院院長
申請事項：
1、對申請人在被申請人單位住院期間，腸道穿孔及失診、誤診造成人身損害做出正確醫(yī)學鑒定。
2、本案的費用及醫(yī)療等費用由被申請人承擔。
事實與理由：
20____年元月28日，申請人在被申請人單位出生住院期間，由于被申請人單位醫(yī)療技術差，沒有準確檢查與診斷。醫(yī)務人員在對申請人治療期間造成腸道穿孔，導致申請人在人身、精神及經(jīng)濟造成創(chuàng)傷，被申請人沒有盡職盡責，為此，為保護申請人的合法權益，特申請醫(yī)療鑒定機構做出正確結論。
此致
敬禮！
申請人：________
20____年____月____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 3
申請人：______
性別：女民族：漢工作單位：________
住址：________
聯(lián)系電話：___________
被申請人：
________醫(yī)院，地址：________
聯(lián)系電話：________
法定代表人：________
職務：醫(yī)院院長，聯(lián)系電話：________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定
事實和理由
20____年10月日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)B超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術建議。20____年10月日，申請人接受了腹腔鏡取石手術。20____年10月____日，申請人被開腹修補膽總管及左右肝管失敗。20____年10月____日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營養(yǎng)不良轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科搶救。經(jīng)長達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命。現(xiàn)在康復階段，半年后需要再進行膽腸吻合手術。
根據(jù)上述事實，申請人認為：
一，20____年10月____日，申請人被推進手術臺，接受腹腔鏡取石手術，術中發(fā)現(xiàn)石頭過大（直徑超過3CM），被申請人沒有及時改變手術方案，仍然用直徑僅為0.3―1CM的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時進行修補就結束了手術。被申請人違反醫(yī)療常規(guī)，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術，術中發(fā)現(xiàn)問題也未及時調整手術方案，以直徑0.3―1CM的腹腔鏡頭去取直徑大于3CM以上的結石，毫無客觀依據(jù)，憑借主觀臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實充分說明了是被申請人的過失行為所致。
二，20____年10月____日，申請人開始出現(xiàn)膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進行了開腹縫補膽管手術，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術，卻堅持開腹。后以未找到膽管為由，沒有進行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現(xiàn)重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫(yī)生，又不及時將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術后第二天就離開病房前往個舊的被申請人主管醫(yī)生才匆匆趕回醫(yī)院，將申請人轉至昆明醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院干療外科，經(jīng)過全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術操作規(guī)范和醫(yī)療常規(guī)所造成的。而被申請人主管醫(yī)生也嚴重違反了《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，沒有盡職盡責為患者服務。
三，術后被申請人未及時進行切口清創(chuàng)和引流，導致申請人的切口及重復切口出現(xiàn)重度感染，被申請人未盡到應盡的'醫(yī)治和護理義務，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務，在明知申請人病情已經(jīng)很嚴重的情況下，沒有及時告知可能出現(xiàn)的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫(yī)療及護理常規(guī)，診查失誤，手術錯誤，搶救不力，未及時做出轉院處理，未履行告知義務，造成申請人人身損害，病情惡化（雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進行一次膽腸吻合手術。）因果關系明顯。鑒于以上事實和理由，為了更加清晰明確地證實被申請人的過錯行為，特提出醫(yī)療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
____市衛(wèi)生局醫(yī)學會醫(yī)療技術鑒定辦公室
申請人：________
______年_____月_____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 4
申請人：______
性別：男
出生年月：20____年__月____日
地址：
聯(lián)系電話：
被申請人：
治療經(jīng)過：
20____年__月____日，申請人被打傷面部，20____年__月____日到被申請?zhí)幦朐涸\斷治療，經(jīng)被申請?zhí)嶤T檢查診斷意見為：左側下頜骨骨折，20____年__月____日下午，被申請?zhí)庒t(yī)師龔建民為申請人進行手術，術后，申請人一直無法張嘴，張口愛限，住院22天，申請人一直未見好轉，而且面部已無感覺，但被申請人卻執(zhí)意讓申請人回家休息，20____年__月____日，申請人輸出院手續(xù)，申請人回家后，病情越來越嚴重，后于20____年__月____日，申請人到北京中國人民解放軍醫(yī)院進行檢查，給該醫(yī)院步榮發(fā)及布靜秋醫(yī)生診斷為：左側髁狀突粉碎性骨折伴張口受限及疼痛，左側面褆神經(jīng)損傷�，F(xiàn)在申請人已面癱而且聽力明顯下降，張口受限。
在鄭州大學第一附屬醫(yī)院的入院診斷記錄�？茩z查已寫明，口腔狀張口受限，開口型正中，頜面部，雙側頜面對稱，給過診院手術后，申請人傷未治愈，而且病情加重，又因為手術導致申請人增加了新的病癥，被申請人處手術明顯存在嚴重錯誤。
此致
敬禮
申請人：______
20____年__月____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 5
申請人：____信，男，現(xiàn)年__歲。住址：______號。身份證號碼：______。聯(lián)系電話：____
被申請人：____人民醫(yī)院
申請事項：
一、請求對南康市第一人民醫(yī)院醫(yī)療是否錯誤進行鑒定。
二、請求對申請人繼續(xù)治療所需費用進行鑒定。 事實和理由：
申請人之妻朱啟英因突發(fā)失語、左側肢體功能障礙4小時于_年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：
1.腦出血；
2.高血壓病3級極高危組；
3.腦梗死恢復期；
4.顱內動脈瘤。
診療經(jīng)過：經(jīng)過26天住院治療，于_年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫(yī)院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態(tài)，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態(tài)。經(jīng)咨詢醫(yī)療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫(yī)師行微創(chuàng)引流術，部位偏離，誤傷神經(jīng)。為此，特申請依法鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
____年__月____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 6
申請人：
被申請人：
法定代表人：
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫(yī)療糾紛作醫(yī)療事故技術鑒定。
事實和理由：
申請人于____年__月__日入住被申請人婦產科分娩，于__日0時55分接受被申請人施行子宮下段剖宮產術，1時03分順利產下一男嬰，并安全返回病房，嬰兒于1時08分轉被申請人兒科治療，轉科診斷：
1、早產極低體重兒，
2、新生兒肺透明膜病。
鑒于嬰兒肺透明膜病，需要使用機械通氣機（呼吸機）進行機械通氣治療，在醫(yī)護人員告知后，申請人當即簽字同意被申請人采取該措施治療。但因被申請人缺乏充足的治療設備（其呼吸機正在使用），致使被申請人束手無策，一直沒有對嬰兒進行呼吸機輔助通氣治療。更甚的是，直至3時05分，被申請人才遲遲告知申請人建議轉____市人民醫(yī)院呼吸機輔助通氣治療。申請人為搶救孩子，使其能及時得到治療，二話沒說，亦當即簽字同意轉院�？墒牵敝�4時，被申請人才遲遲辦理轉至____市人民醫(yī)院。市人民醫(yī)院收治嬰兒后，由于被申請人沒有出具轉院記錄，需要重新化驗、診斷，確診病情，至5時，才使用呼吸機治療。
被申請人在嬰兒病歷中記錄使用固爾蘇治療，有諸多疑點：
一是固爾蘇價格昂貴，被申請人使用固爾蘇沒有記錄使用時間，其記錄順序反而出現(xiàn)在出院以后；
二是被申請人醫(yī)囑與處方為不同醫(yī)生書寫，偽造假處方的可能性很大，因被申請人在要求申請人購買固爾蘇時并未開具處方，只是書寫一便條，申請人憑該便條到收款處交款，憑收款單到藥房取藥，整個過程從來沒有過處方的出現(xiàn)；
三是申請人領取的藥品性狀與固爾蘇不符，固爾蘇為低溫保存的水劑，申請人所領的藥品為常溫狀態(tài)下的粉劑；
四是固爾蘇的使用需要與呼吸機配合，沒有呼吸機顯然不能使用固爾蘇，即是說，在病房沒有呼吸機情況下使用固爾蘇是違規(guī)的；
五是如果使用了固爾蘇，在8小時內不能吸痰，被申請人在轉院前沒有出具轉院記錄，實為掩蓋其沒有使用固爾蘇的結果。
嬰兒到 市人民醫(yī)院后，經(jīng)人民醫(yī)院的.全力搶救，因嬰兒出生后需要及時使用呼吸機輔助治療，而被申請人沒有該設備，使嬰兒未能得到及時、有效的治療，長期處于低氧狀態(tài)，最終導致肺出血死亡。這一損害結果，完全是被申請人的過失行為所致。
為了更加清晰、明確的證實被申請人的過錯，特向貴局提出醫(yī)療鑒定申請，請求貴局依法給予鑒定。
此致
敬禮！
申請人：____
20____年____月____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 7
申請人：_______，男，____歲，工人，現(xiàn)住______省______市______區(qū)_____街______號。系死者____________的父親。
死者：_______，女，____歲，工人，生前住址同申請人。
被申請人：_______省_______市______區(qū)衛(wèi)生院。
法定代表人：_____，院長。
請求事項：請______市衛(wèi)生局醫(yī)療事務技術鑒定委員會為死者____的死亡原因和______市______區(qū)衛(wèi)生院的搶救情況作出鑒定結論。
事實和理由：我女兒_____于______年_______月______日下午________時許服毒自殺，被家人發(fā)現(xiàn)時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把_____送到附近的______區(qū)衛(wèi)生院去緊急搶救。_____被送到衛(wèi)生院以后，該院搶救室鎖門，醫(yī)護人員不知去向。經(jīng)過四處打聽才知道，搶救室的.張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經(jīng)過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，____死在衛(wèi)生院。我們要求區(qū)衛(wèi)生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：_____服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：_______的死亡屬正常死亡，不屬醫(yī)療事故。為此，醫(yī)患雙方發(fā)生了爭執(zhí)。
我們認為，醫(yī)療事故分技術事故和責任事故兩種。衛(wèi)生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫(yī)護人員離崗，是不是沒有盡到責任？既然認為_____沒有搶救價值，衛(wèi)生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救？對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛(wèi)生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎？我們向________市衛(wèi)生局醫(yī)療事故技術鑒定委員會提出醫(yī)療事故鑒定申請，請對患者____的搶救經(jīng)過作出鑒定結論。
申請人：____________
20________年____月____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 8
申請人（患者）：______，女，_____年_____月_____日生，漢族，住址：_________，身份證號：________，法定人：________，女，_____年_____月_____日生，漢族，住址：_________，身份證號：________，系患者的母親。
法定人（負責人）：________，職務：院長。
申請事項：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故鑒定申請。
事實和理由：20________年_____月_____日，患者________因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查后認為患者的癥狀是左腎發(fā)育不良造成，要求切除患者的左腎。20________年_____月_____日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進行術前檢查，被申請人未等到檢查結果都出來的前提下，于20________年_____月_____日匆忙對患者實施了左腎切除手術，術后第二天檢驗腎功能為異常，一星期后再驗腎功能仍不正常。被申請人卻認為患者恢復良好，可以出院，于20________年_____月_____日為患者辦理了出院手續(xù)。然而，一個月后即20________年_____月_____日復診，患者腎功能仍不正常，20________年8月19日患者被送到廣州市兒童醫(yī)院檢查，結果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發(fā)展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。
被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：
一、被申請人是在術前檢查結果未出的前提下為患者實施手術的，嚴重違反了醫(yī)療程序
被申請人對患者的術前血清生化電泳檢查是20________年_____月_____日_____時_____分才得出檢驗結論（見證據(jù)材料頁），但被申請人20________年_____月_____日_____時就開始為患者實施手術（見證據(jù)材料頁），換言之，被申請人在術前檢查未出結果就開始為患者動手術。切除腎手術是關系到患者一生的重大手術，被申請人必須在所有術前檢查結果出來后，確診確實有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術，即使術前檢查的結果對手術不產生任何影響，被申請人違反醫(yī)療程序的行為也應受到懲處。
任何普通公民都知道，術前檢查的結果是為決策是否做手術和如何實施手術的提供依據(jù)的，如果術前檢查的結果未出就實施手術，那么術前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。
二、患者術前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎
20________年_____月_____日_____時_____分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗得出結論（見證據(jù)材料頁），其中第4項尿蛋白為陽性（正常為陰性），蛋白尿往往腎臟有病變，檢驗報告第6項“尿比重SG≤，低于～參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫(yī)療機構的被申請人卻沒有謹慎地再次進行檢測以確定患者包括右腎在內的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。
三、患者術后檢查顯示右腎發(fā)生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認為患者恢復良好，讓其出院，延誤了對患者的.治療時機
20________年_____月_____日10時9分對患者的尿液檢查后得出報告：其中尿液檢驗報告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽性（見證據(jù)材料頁），檢查結論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正常可能是用藥期間不穩(wěn)定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續(xù)，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復良好，予辦理出院”（見證據(jù)材料頁）。過一個月，患者復查時，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫(yī)院救治，將其對術后不良后果應承擔的責任推卸掉。
四、患者右腎病變是被申請人錯誤切除左腎后造成的
患者的左腎僅發(fā)育不良，并沒有嚴重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。
患者自20________年_____月_____日出生之日起，就由于左腎發(fā)育不良，左輸尿管擴張導致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到20________年6月，然而左腎被被申請人錯誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學，并且由于吃藥和激素過多，已經(jīng)面部浮腫，身體肥胖，與術前判若兩人（見證據(jù)材料頁），更為嚴重的是，右腎開始硬化，醫(yī)生認為患者能夠存活的時間不長。
綜上，被申請人為患者手術過程中，未謹慎處理和嚴重違反診療程序，對術后出現(xiàn)的病變未履行告知義務，對手術造成的后果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟損失應給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
申請人：____________
20________年____月____日
醫(yī)療事故鑒定申請書 9
申請人：__________________
性別____________
年齡____________
職業(yè)____________
住址____________
聯(lián)系電話____________
身份證號碼____________。
被申請人：________________
所在地____________
法人代表____________
職務____________。
法定代表人(負責人)：_________________姓名，職務。
申請事項：
一、請求對__________醫(yī)院醫(yī)療過錯進行鑒定;
二、請求對申請人傷殘等級進行鑒定;
三、請求對申請人繼續(xù)治療康復所需費用進行鑒定。
事實和理由：
_____________年_____月_____日，申請人到被申請人處就診，因(寫明事實經(jīng)過及要求作醫(yī)療事故技術鑒定的理由，可分兩段寫，第一段寫事實，第二段寫明理由。)
今為維護申請人合法權益，特請求人民法院委托司法鑒定，請予批準。
此致
__________人民法院
申請人：______________
_____________年__________月__________日
醫(yī)療事故鑒定申請書 10
申請人（患者）：________，____年____月____日生，漢族，住址：____，身份證號：____。
法定人：________，____年____月____日生，漢族，住址：____，身份證號：____，系患者的兒子。
法定人（負責人）：________，職務：________。
申請事項：申請醫(yī)療事故爭議處理，同時提出醫(yī)療事故
鑒定申請。
事實和理由：20________年____月____日，患者張永海因不股骨頭骨折送至被甘肅省人民醫(yī)院紅古區(qū)分院就診，被申請人對患者檢查后認為患者是股骨頭骨折，按常規(guī)治療的話用鋼針固定骨折處，但被申請人建議用人工股骨頭置換。說是對老人好。20________年____月____日被申請人對患者進行術前全面檢查后，被申請人于20________年____月____日對患者實施了人工股骨頭置換手術，由于被申請人手術準備不充分，安防人工股骨頭拿11號太小13號的太大被申請人任然用13號的人工股骨頭強行置換結果導致患者股骨干斷裂，被申請人簡單的用鋼絲扎了扎說休息一個月自然會好，但是的一個月后患者仍然不能下床、生活不能自理。被申請人卻認這一切正常既不承擔責任也不為患者提供更好的`治療方案，一直推脫至今，因為現(xiàn)在我們作為子女的都各自忙各自的事業(yè)家庭，老人到現(xiàn)在這個樣子，作為子女的誰都不能安心上班顧家。所以我們在此提出向紅古區(qū)衛(wèi)健委申請為患者和我們主持公道，為患者病痛，為我們子女給予合理的解釋和合理的治療方案，盡快讓患者恢復健康。被申請人在醫(yī)治患者過程中，存在以下錯誤：
一、被申請人是在術前檢查充分檢查，但手術時準備不充分的情況下莽然手術，嚴重違反了醫(yī)療規(guī)范，輕說就是對患者不負責任，不敬業(yè)，重者就是草芥人命。一個手術是關系到患者一生及全家的重大手術，被申請人必須在手術前有充分的準備十分的把握和各種應急預案。確保萬無一失的前提下才能做手術，但被申請人嚴重違反醫(yī)療程序，他的行為也應受到懲處。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫(yī)療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。
二、患者術手術失敗后被申請人應該積極主動的為患者提供更好的醫(yī)療方案或實施相應的措施單被申請人唯恐躲之不及，不為自己的手術失敗承擔責任。使至患者至今飽受疼痛使其家人備受煎熬。這是一個白衣天使的應該做的事嗎？
三、患者術后至今發(fā)生等于是沒有治療，但被申請人至今沒有提出可靠可行的治療方案，延誤了對患者的治療時機，但被申請人卻認為患者靜養(yǎng)一個月就可以出院，對患者和家屬家屬造成了極其嚴重的負擔。被申請人對手術造成的后果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫(yī)德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創(chuàng)傷和經(jīng)濟損失應給予賠償。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二十條的規(guī)定，申請人懇請衛(wèi)生行政部門對本次醫(yī)療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。
申請人：____________
20________年____月____日
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