工傷申請(qǐng)書范文
工傷是因工作而受的傷，相關(guān)單位應(yīng)該承擔(dān)醫(yī)藥費(fèi)。yuwenm小編整理了工傷申請(qǐng)書范文，歡迎欣賞與借鑒。
工傷申請(qǐng)書范文【篇一】
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：××× 職務(wù)：
請(qǐng)求事項(xiàng)： 請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在 地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院治療，診斷為××，現(xiàn)已住院治療××個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局
附：相關(guān)證據(jù)材料
申請(qǐng)人(簽字)：××
××××年××月×× 日
工傷申請(qǐng)書范文【篇二】
申請(qǐng)人：?jiǎn)挝幻Q(加蓋公章)(或個(gè)人姓名)
受傷害職工：張xx
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：勞動(dòng)關(guān)系
申請(qǐng)人地址：常州市xx路xx號(hào)
郵政編碼：21xx
聯(lián)系電話：xxxx 聯(lián)系人：王xx
填表日期：2004年2月5日
工傷申請(qǐng)書范文【篇三】
申請(qǐng)人：
劉xx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：襄陽(yáng)市長(zhǎng)征路春風(fēng)巷47號(hào)，身份證號(hào)碼： ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工。 聯(lián)系電話。
被申請(qǐng)人：
襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區(qū)虎頭山路5號(hào)。
法定代表人：
胡玉兵，任黨總支書記、所長(zhǎng)職務(wù)
聯(lián)系電話：
請(qǐng)求事項(xiàng)：
請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在201x年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請(qǐng)人劉xx是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所職工，于2004年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督工作。申請(qǐng)人劉xx于201x年11月3日上班時(shí)間，在執(zhí)法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶暴力，致使申請(qǐng)人劉xx頭部左額部一長(zhǎng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側(cè)Ⅱ度燒傷，松節(jié)油附著，全身多處松節(jié)油附著，申請(qǐng)人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應(yīng)。住院治療54天，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)19253元。后因腦外傷反應(yīng)強(qiáng)烈于2012年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫(yī)院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM(fèi)醫(yī)藥費(fèi)291.8元，以上兩次治療合計(jì)花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)：19544.8元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第三款的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)，請(qǐng)予以核實(shí)認(rèn)定，深表感謝!
此致
申請(qǐng)人(簽字)：劉xx
年 月 日